急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理

第十八章

急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理當(dāng)前1頁，總共93頁。急性腹膜炎病人的護理

腹部損傷病人的護理

胃腸減壓術(shù)護理

第十四章急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理當(dāng)前2頁，總共93頁。第一節(jié)急性腹膜炎病人的護理當(dāng)前3頁，總共93頁。解剖生理概要圖例當(dāng)前4頁，總共93頁。1.腹膜分壁腹膜和臟腹膜兩部分壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；受軀體神經(jīng)(周圍N)支配，對疼痛敏感定位準(zhǔn)確臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配。對疼痛不敏感、定位差，對牽拉膨脹敏感。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。當(dāng)前5頁，總共93頁。當(dāng)前6頁，總共93頁。當(dāng)前7頁，總共93頁。分類腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎急性化膿性腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)的感染最常見當(dāng)前8頁，總共93頁。分類不超過兩個象限局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎按照感染范圍遍及大部分腹腔當(dāng)前9頁，總共93頁。病因1．繼發(fā)性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染。

當(dāng)前10頁，總共93頁。圖14-1當(dāng)前11頁，總共93頁。一、病因2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，血源性感染，多見于兒童，病源菌多為溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌當(dāng)前12頁，總共93頁。護理評估

既往相關(guān)病史：胃、十二指腸潰瘍，闌尾炎，膽道感染，胰腺炎，腹腔手術(shù)史等；不良生活習(xí)慣：酗酒等；近期有無腹部外傷史；發(fā)病前有無飽食、油膩飲食、劇烈運動等；女性是否存在生殖器官感染史。健康史當(dāng)前13頁，總共93頁。

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征身體狀況當(dāng)前14頁，總共93頁。

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征身體狀況最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯當(dāng)前15頁，總共93頁。

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征身體狀況早期：反射性嘔吐——胃內(nèi)容物晚期：麻痹性腸梗阻——黃綠色膽汁或棕色腸內(nèi)容物。當(dāng)前16頁，總共93頁。

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征身體狀況高熱、脈速、面色蒼白、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有缺水、代謝性酸中毒及休克當(dāng)前17頁，總共93頁。

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征身體狀況視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張——腹膜刺激征叩診：鼓音、肝濁音界縮小或消失、移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指檢：若直腸前壁隆起、觸痛，存在盆腔感染或形成盆腔膿腫。當(dāng)前18頁，總共93頁。1．實驗室檢查2．影像學(xué)檢查3．診斷性穿刺4．腹腔灌洗

輔助檢查當(dāng)前19頁，總共93頁。1．實驗室檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高血生化檢查：水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。當(dāng)前20頁，總共93頁。2．影像學(xué)檢查腹部X線檢查可見腸脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔時可見膈下游離氣體；B超、CT：對實質(zhì)臟器病變有診斷價值，并能明確膿腫位置及大小。護理評估當(dāng)前21頁，總共93頁。當(dāng)前22頁，總共93頁。當(dāng)前23頁，總共93頁。當(dāng)前24頁，總共93頁。當(dāng)前25頁，總共93頁。當(dāng)前26頁，總共93頁。當(dāng)前27頁，總共93頁。當(dāng)前28頁，總共93頁。當(dāng)前29頁，總共93頁。3．診斷性穿刺

是準(zhǔn)確率較高的輔助檢查措施，其操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺（圖14-2）。護理評估當(dāng)前30頁，總共93頁。當(dāng)前31頁，總共93頁。當(dāng)前32頁，總共93頁。原發(fā)性腹膜炎：

膿性，稀薄，均可無臭味。胃、十二指腸潰瘍穿孔：黃綠色，含膽汁，混濁，堿性，無臭味，可帶食物殘渣。絞窄性腸梗阻：血性液，常有腥臭味。急性化膿性闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀薄略帶臭味。出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（胰淀粉酶含量很高）。實質(zhì)器官破裂破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固。診斷性腹腔穿刺：當(dāng)前33頁，總共93頁。4．腹腔灌洗：

難以明確診斷，對灌洗液進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查。符合以下任何一項者，為陽性檢查結(jié)果：①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109/L或白細(xì)計數(shù)超過0.5×109/L。③淀粉酶超過100單位。④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。護理評估當(dāng)前34頁，總共93頁。圖14—3當(dāng)前35頁，總共93頁。1．非手術(shù)治療對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。具體措施包括①禁食，胃腸減壓②補液，輸血，抗休克③合理應(yīng)用抗生素④對癥處理等。治療原則當(dāng)前36頁，總共93頁。2．手術(shù)治療適用于經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時無效；出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)手術(shù)原則：正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時安置腹腔引流。治療原則當(dāng)前37頁，總共93頁。

（1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見。

（2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。常見并發(fā)癥當(dāng)前38頁，總共93頁。當(dāng)前39頁，總共93頁。護理診斷及合作性問題焦慮——與擔(dān)心疾病預(yù)后，劇烈疼痛不緩解，害怕手術(shù)，不適應(yīng)住院環(huán)境有關(guān)急性疼痛——與腹膜受刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體溫過高——與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)——與禁食、感染導(dǎo)致機體高代謝消耗有關(guān)引流管引流異常的危險潛在并發(fā)癥——切口感染，腹腔膿腫，粘連性腸梗阻當(dāng)前40頁，總共93頁。護理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理（二）手術(shù)后護理當(dāng)前41頁，總共93頁。護理措施（一）非手術(shù)治療的護理一般護理：體位：半臥位（無休克），有利于改善呼吸和循環(huán)功能，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。飲食管理、胃腸減壓：禁食可減少胃腸蠕動，防止加重病情；胃腸道穿孔或急性腸梗阻等病人行胃腸減壓，可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔。當(dāng)前42頁，總共93頁。輸液或輸血：維持有效循環(huán)血量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。疼痛護理：診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。當(dāng)前43頁，總共93頁。護理措施病情觀察：生命體征液體出入量腹部癥狀和體征變化關(guān)注輔助檢查并發(fā)癥的觀察

當(dāng)前44頁，總共93頁。(二）術(shù)前護理1.同非手術(shù)治療的護理。2.備皮、配血、用藥。3.禁止灌腸，禁服瀉藥。當(dāng)前45頁，總共93頁。（三）術(shù)后護理一般護理：體位：血壓平穩(wěn)后取半臥位。飲食：術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓；2~3日后，待腸蠕動恢復(fù)、拔出胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸改為半流質(zhì)或普食；行胃腸吻合術(shù)者須嚴(yán)格控制進(jìn)食時間及性質(zhì)。活動：早翻身、下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。當(dāng)前46頁，總共93頁。病情觀察：生命體征變化；注意腹部癥狀和體征；觀察手術(shù)傷口的情況；注意腹腔引流管引流液量、色和性質(zhì)。注意有無腹腔內(nèi)活動性出血、傷口感染、腹腔殘余膿腫及粘連性腸梗阻的可能性，及時報告醫(yī)生并配合處理。當(dāng)前47頁，總共93頁。治療配合：用藥護理：術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)維持，必要時輸全血或血漿，以補充機體代謝的需要；遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛；術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染當(dāng)前48頁，總共93頁。腹腔引流護理：腹腔引流常用的引流管有硅管、乳膠管或雙腔引流管等。護理時應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時接通并妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。當(dāng)前49頁，總共93頁。當(dāng)前50頁，總共93頁。當(dāng)前51頁，總共93頁。傷口護理：預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象對腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。當(dāng)前52頁，總共93頁。（四）健康指導(dǎo)向病人提供疾病的護理治療知識。有消化系統(tǒng)疾病者及時治療。指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動，防止腸粘連。進(jìn)食易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。當(dāng)前53頁，總共93頁。第二節(jié)腹部損傷病人的護理當(dāng)前54頁，總共93頁。當(dāng)前55頁，總共93頁。什么是腹部損傷？腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。當(dāng)前56頁，總共93頁。腹部損傷的特點：發(fā)生率高:交通事故、戰(zhàn)傷工傷、自然災(zāi)害涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險性大:大出血和感染是死亡的主因當(dāng)前57頁，總共93頁。腹部損傷的分類：按腹壁是否破損分類:開放性損傷穿透傷非穿透傷閉合性損傷腹部臟器傷腹壁傷當(dāng)前58頁，總共93頁。根據(jù)損傷深度分：單純腹壁損傷腹腔內(nèi)臟器損傷根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類：空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱損傷。內(nèi)容物溢出易感染致急性腹膜炎。實質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷。腹腔內(nèi)出血致失血性休克。當(dāng)前59頁，總共93頁。護理評估（一）健康史了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等；了解受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、嘔吐、血尿、血便等異常表現(xiàn)；當(dāng)前60頁，總共93頁。（二）身體狀況注意評估損傷的種類：單純腹壁損傷/腹腔內(nèi)臟器損傷；實質(zhì)性臟器損傷/空腔臟器損傷；是否合并其他部位損傷。當(dāng)前61頁，總共93頁。1、單純性腹壁損傷局限性腹壁疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑；全身癥狀輕，一般情況好；實驗室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常。當(dāng)前62頁，總共93頁。2、腹腔內(nèi)臟器損傷病情急重，須及時準(zhǔn)確評估。早期出現(xiàn)休克；持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重；有腹膜炎刺激征且范圍呈擴散趨勢；有氣腹征或移動性濁音；有嘔血，便血或血尿等；直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前63頁，總共93頁。（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）和大血管損傷：癥狀：內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)，甚至休克；量多時可有腹脹和移動性濁音。腹痛及腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。當(dāng)前64頁，總共93頁。脾破裂腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，約占40~50%。主要危險為大出血，單純傷10％死亡率。當(dāng)前65頁，總共93頁。肝破裂損傷特點：體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷；血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。約占腹部損傷的15~20%。當(dāng)前66頁，總共93頁。（2）空腔器官損傷(腸、胃、膽囊、膀胱)癥狀：急性彌漫性腹膜炎—劇烈腹痛，惡心、嘔吐；全身中毒癥狀—高熱、脈快、氣促，甚至休克體征：腹膜刺激征—壓痛、反跳痛，腹肌緊張肝濁音界縮小—胃腸穿孔腸鳴音減弱或消失—腸麻痹當(dāng)前67頁，總共93頁。（3）多發(fā)性損傷：除腹部損傷外還伴有其他部位的損傷，如顱腦、胸部、四肢等。病情復(fù)雜，須系統(tǒng)全面評估當(dāng)前68頁，總共93頁。（三）輔助檢查實驗室檢查：實質(zhì)性臟器破裂：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系損傷：血尿當(dāng)前69頁，總共93頁。影像學(xué)檢查：協(xié)助診斷實質(zhì)性臟器損傷。腹腔穿刺和腹腔灌洗：簡便、快捷、安全、診斷率較高。腹腔鏡檢查：可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度。當(dāng)前70頁，總共93頁。（四）治療與效果單純腹壁損傷：處理原則同一般軟組織損傷。生命體征較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。當(dāng)前71頁，總共93頁。實質(zhì)性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理。當(dāng)前72頁，總共93頁。護理診斷及合作性問題急性疼痛——與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼——與創(chuàng)傷的意外刺激，傷口、出血及內(nèi)臟拖脫出的視覺刺激等有關(guān)潛在并發(fā)癥——失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫，多器官功能障礙綜合征，消化道瘺等當(dāng)前73頁，總共93頁。護理措施（一）急救護理分清主次和輕重緩急。①首先處理危及病人生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。②迅速建立靜脈通路，及時補液，必要時輸血，糾正休克癥狀。③妥善處理傷口，及時止血，可用消毒或清潔碗覆蓋包扎傷口（少量腸管脫出）；或及時回納腹腔（大量腸管脫出）。當(dāng)前74頁，總共93頁。當(dāng)前75頁，總共93頁。（二）非手術(shù)治療的護理1、一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。當(dāng)前76頁，總共93頁。2、病情觀察①注意生命體征的變化，每15~30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細(xì)胞計數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前77頁，總共93頁。3、治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)前78頁，總共93頁。（三）手術(shù)前護理1.同急性腹膜炎術(shù)前護理2.肝、脾破裂：抗休克、建立兩路輸液通道。3.抗感染，開放性損傷病人注射TAT。4.胃腸減壓：腹部內(nèi)臟損傷，中空性器官破裂。5.留置尿管、自體輸血。當(dāng)前79頁，總共93頁。（四）手術(shù)后護理1、一般護理禁食、輸液：手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復(fù)早期活動：可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。當(dāng)前80頁，總共93頁。2.病情觀察定時監(jiān)測生命體征。觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。觀察傷口敷料情況，及時更換。觀察病情變化。當(dāng)前81頁，總共93頁。3.治療配合腹腔引流管護理：固定、清潔、保持通暢，觀察引流液性狀。防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。當(dāng)前82頁，總共93頁。單純腹壁損傷一般創(chuàng)傷的表現(xiàn)：疼痛、壓痛、腫脹，瘀斑實質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血。出血多者可出現(xiàn)休克；肝、胰破裂可出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征空腔臟器破裂彌漫性腹膜炎。腹膜刺激征明顯，可有氣腹（脾、肝、腎、胰等）（胃、腸、膽道、膀胱等）當(dāng)前83頁，總共93頁。胃腸減壓術(shù)護理當(dāng)前84頁，總共93頁。胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引的原理，通過置入胃腔