呼吸系統(tǒng)肺結(jié)核的防治

肺結(jié)核結(jié)核病，俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵人體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，是一種慢性傳染病，該病潛伏期長，約4－8周。結(jié)核分枝桿菌可侵及多個(gè)臟器，其中80％發(fā)生在肺部，其他部位（頸部淋巴、腦膜、腹膜、腸道、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染傳染源是排菌的肺結(jié)核患者。當(dāng)前1頁，總共148頁。當(dāng)前2頁，總共148頁。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。當(dāng)前3頁，總共148頁。客觀原因:耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展貧困人口增長

HIV主觀原因:缺乏警惕性缺乏認(rèn)識當(dāng)前4頁，總共148頁。建國后人們的生活水平不斷提高，結(jié)核病已基本得到控制，但近年來，隨著環(huán)境污染的加重和人免疫缺陷病毒（HIV）的廣泛傳播，加之疾病控制規(guī)則的不完善，使結(jié)核病又卷土重來，發(fā)病率有愈演愈烈的趨勢，成為當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題．也是WHO重點(diǎn)關(guān)注的傳染病病種。人體感染結(jié)核苗后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引發(fā)疾病。當(dāng)前5頁，總共148頁。一、病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌特點(diǎn)

1.生物學(xué)特性結(jié)核桿菌屬分枝桿菌多形性抗酸性

分枝桿菌不同于一般細(xì)菌生長緩慢培養(yǎng)時(shí)間2-8周抵抗力強(qiáng)

當(dāng)前6頁，總共148頁。結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型。其中人型、牛型、非洲型為致病型

按生長速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D

當(dāng)前7頁，總共148頁。二、結(jié)核病的感染途徑傳染源：結(jié)核病患者

感染途徑:

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。

易感人群：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、山區(qū)

及農(nóng)村居民移居到城市生活后。當(dāng)前8頁，總共148頁。當(dāng)前9頁，總共148頁。郭赫現(xiàn)象初次感染致死量結(jié)核桿菌的豚鼠+10～14天后局部紅腫潰爛，然后全身播散，死亡當(dāng)前10頁，總共148頁。郭赫現(xiàn)象初次少量感染結(jié)核桿菌的豚鼠+反應(yīng)不明顯4-6周再次感染致死量，2-3天后局部紅腫潰爛，然后愈合當(dāng)前11頁，總共148頁。

機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象在人體中也一樣的。目前認(rèn)為結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制主要的是細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫保護(hù)作用以T為主，T促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。當(dāng)前12頁，總共148頁。三、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸一、原發(fā)綜合征少量感染粟粒性結(jié)核?。毙浴喖毙匝圆ド⑿徒Y(jié)核?。┠c、肝、腎、腦膜、骨骼多臟器累及-----死亡二、繼發(fā)性結(jié)核病浸潤性肺結(jié)核、干酪型慢性纖維空洞型肺結(jié)核當(dāng)前13頁，總共148頁。結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核?。ǔＲ娪泄墙Y(jié)核、膀胱結(jié)核、淋巴結(jié)核等）當(dāng)前14頁，總共148頁。當(dāng)前15頁，總共148頁。當(dāng)前16頁，總共148頁。當(dāng)前17頁，總共148頁。四、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

（－）全身癥狀。表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。當(dāng)前18頁，總共148頁。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或有少量黏液痰。繼發(fā)感染時(shí)，痰液增多或呈黏液膿性。約l／3患者有不同程度痰中帶血中等量以上咯血當(dāng)前19頁，總共148頁。胸痛病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。呼吸困難慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，則呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。當(dāng)前20頁，總共148頁。因此，結(jié)核病的主要癥狀是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、疲乏、食欲減退、低燒、盜汗等癥狀。肺結(jié)核病癥狀不是結(jié)核病所特有的，癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)。有的病人被誤認(rèn)為是“感冒”、“氣管炎”，而貽誤就診與診斷。因此，一旦有上述癥狀，應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，盡快確診，盡早治療。

當(dāng)前21頁，總共148頁。五、肺結(jié)核的并發(fā)癥

（一）氣胸氣胸是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥之一，主要見于干酪性病灶破潰，或肺結(jié)核繼發(fā)阻塞性肺氣腫。當(dāng)前22頁，總共148頁。當(dāng)前23頁，總共148頁。當(dāng)前24頁，總共148頁。（二）支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，同樣肺結(jié)核亦可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。（三）膿胸膿胸主要見于肺結(jié)核合并胸或結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或不及時(shí)者。一旦并發(fā)膿胸應(yīng)予胸腔置管引流或積極穿刺抽液和沖洗，必要時(shí)需手術(shù)治療。當(dāng)前25頁，總共148頁。當(dāng)前26頁，總共148頁。（四）、肺外播散肺結(jié)核病灶中結(jié)核菌可隨血液而播散至全身其他臟器，如形成結(jié)核性腦膜或腦炎、骨結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。隨著抗結(jié)核化療的開展，此類并發(fā)癥較前已減少。當(dāng)前27頁，總共148頁。（五）、咯血肺結(jié)核病灶反復(fù)進(jìn)展及其纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，常反復(fù)咯血。當(dāng)前28頁，總共148頁。（六）、慢性肺源性心臟病肺結(jié)核治療不當(dāng)或治療無效，易反復(fù)形成慢性病變甚至一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫，重者發(fā)展成為慢性肺源性心臟病。當(dāng)前29頁，總共148頁。當(dāng)前30頁，總共148頁。當(dāng)前31頁，總共148頁。當(dāng)前32頁，總共148頁。當(dāng)前33頁，總共148頁。當(dāng)前34頁，總共148頁。（七）、其他在穩(wěn)定或活動(dòng)期肺結(jié)核患者，尤其有結(jié)核空洞存在時(shí)，部分患者空洞中寄植曲菌并形成曲菌球，是導(dǎo)致咯血的病因之一。常需手術(shù)治療。在肺結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上易引起繼發(fā)性肺部細(xì)菌感染，結(jié)核病治療時(shí)需加以考慮與鑒別。當(dāng)前35頁，總共148頁。六、肺結(jié)核分型原發(fā)型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核當(dāng)前36頁，總共148頁。

1。原發(fā)型肺結(jié)核多見于少年兒童無癥狀或癥狀輕結(jié)核病家族接觸史

PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性胸片:啞鈴狀陰影當(dāng)前37頁，總共148頁。2。血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)嬰幼兒、青少年、抵抗力低下者。起病急，持續(xù)高熱、中毒癥狀重可合并結(jié)核性腦膜炎

胸片:大小、密度、分布均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)當(dāng)前38頁，總共148頁。當(dāng)前39頁，總共148頁。亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕胸片:雙上中肺葉大小不等、密度不同、分布不均勻的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影當(dāng)前40頁，總共148頁。當(dāng)前41頁，總共148頁。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

多見于成人，病程長易反復(fù)。滲出、增生、干酪樣壞死病變同時(shí)存在

胸片:多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖段當(dāng)前42頁，總共148頁。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）、痰液檢查痰涂片集菌法當(dāng)前43頁，總共148頁。（2）結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性，在未治療肺結(jié)核中，其敏感性和特異性均高于涂片檢查。普通培養(yǎng)時(shí)其生長緩慢，盡管采用各種改良的培養(yǎng)基，仍需4～8周或更長時(shí)間，故無法滿足結(jié)核臨床診斷及其療效評估。當(dāng)前44頁，總共148頁。結(jié)核菌培養(yǎng)后可進(jìn)行藥敏測試，但因測試技術(shù)等問題尚未廣泛開展。隨著耐多藥結(jié)核菌增多，藥敏愈顯出它的重要性。4～6天即可完成。當(dāng)前45頁，總共148頁。近來應(yīng)用BactecTB460系統(tǒng)，在含放射性14C棕櫚酸底物的TH2分枝桿菌培養(yǎng)基，利用分枝桿菌能產(chǎn)生帶有放射性14CO2，換算成生長指數(shù)（GI），當(dāng)GI達(dá)11～50培養(yǎng)陽性，GI值為500～800即可行藥敏測試。BactecTB460系統(tǒng)培養(yǎng)結(jié)核菌陽性報(bào)告時(shí)間較普通培養(yǎng)縮短10天左右，藥敏通常在培養(yǎng)陽性后的當(dāng)前46頁，總共148頁。（3）核酸檢測聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可以將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌DNA加以擴(kuò)增。一般鏡檢僅能檢出104～105條菌／毫升，而PCR可檢出1～100fg結(jié)核菌DNA（相當(dāng)于1～20條菌／毫升）。簡便快速，有助于提高涂片或培養(yǎng)陰性結(jié)核病患者診斷陽性率。當(dāng)前47頁，總共148頁。雖然PCR方法檢出結(jié)核菌敏感性極高，但亦有因結(jié)核菌DNA提取過程等技術(shù)原因問題而出現(xiàn)的假陽性。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格防污染，設(shè)立陰、陽性質(zhì)控對照，盡可能降低或避免假陽性出現(xiàn)。PCR無法區(qū)分活菌和死菌，故不能用于結(jié)核病治療效果評估、流行病學(xué)調(diào)查等。當(dāng)前48頁，總共148頁。（4）結(jié)核菌抗原和抗體檢測采用ELISA方法檢測痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原的結(jié)果差異甚大，可能與痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原分布不甚均勻有關(guān)。采用不同的抗原（如A60、LAM等）檢測肺結(jié)核患者血標(biāo)本中結(jié)核菌IgG的敏感性為24％-100％不等，特異性為71％-100％。當(dāng)前49頁，總共148頁。我國采用PPD作為抗原檢測結(jié)核菌IgG，敏感性和特異性分別為60％～80％和90％，抗體檢測主要是用于臨床和X線影像學(xué)疑為肺結(jié)核而不易獲得痰標(biāo)本的兒童及痰涂陰性肺結(jié)核患者的診斷參考。當(dāng)前50頁，總共148頁。

（5）影像學(xué)檢查

后前位普通X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有效的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價(jià)值。最早的原發(fā)型肺結(jié)核胸片可以完全正常。典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。當(dāng)前51頁，總共148頁。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪性病灶，密度相對較高，且不均一；空洞則形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清晰，密度相對較高。當(dāng)前52頁，總共148頁。當(dāng)前53頁，總共148頁。當(dāng)前54頁，總共148頁。

可以表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在一個(gè)病灶中可以有幾種影像改變同時(shí)存在，且以某一種病變?yōu)橹鳎喟l(fā)生與上葉尖后段或下葉尖端。浸潤、干酪性變和空洞形成，均考慮活動(dòng)性病變。條索狀、給節(jié)狀病灶經(jīng)過一定時(shí)間觀察穩(wěn)定無變化，或纖維硬結(jié)，則屬于非活動(dòng)性病灶。值得注意的是X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性，尤其病變在非好發(fā)部位及形態(tài)不典型時(shí)更是如此。當(dāng)前55頁，總共148頁。

胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性結(jié)核病灶有幫助。耐多藥肺結(jié)核病考慮外科手術(shù)治療時(shí)，需要明確病變累及范圍，則應(yīng)考慮予胸部CT檢查。MRI在肺結(jié)核診斷中價(jià)值不大。當(dāng)前56頁，總共148頁。當(dāng)前57頁，總共148頁。浸潤性肺結(jié)核當(dāng)前58頁，總共148頁。繼發(fā)性肺結(jié)核當(dāng)前59頁，總共148頁。纖維空洞肺結(jié)核當(dāng)前60頁，總共148頁。慢性纖維空洞型肺結(jié)核當(dāng)前61頁，總共148頁。結(jié)核空洞癌性空洞當(dāng)前62頁，總共148頁。結(jié)核球

當(dāng)前63頁，總共148頁。干酪型肺結(jié)核當(dāng)前64頁，總共148頁。結(jié)核性胸膜炎當(dāng)前65頁，總共148頁。結(jié)核球當(dāng)前66頁，總共148頁。當(dāng)前67頁，總共148頁。當(dāng)前68頁，總共148頁。中央型肺癌當(dāng)前69頁，總共148頁。中心性肺癌當(dāng)前70頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前71頁，總共148頁。外周轉(zhuǎn)移性肺癌當(dāng)前72頁，總共148頁。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)

是從結(jié)核菌肉場培養(yǎng)液中濃縮濾過提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物。結(jié)核菌素的純蛋白衍化物（PPD)

方法：

左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml結(jié)核菌蛋白(5IU)48-72小時(shí)后看結(jié)果

當(dāng)前73頁，總共148頁。PPD試驗(yàn)結(jié)果判斷：陰性硬結(jié)直徑<5mm,

弱陽性5-9mm,

陽性10-19mm,

強(qiáng)陽性≥20mm或水泡壞死當(dāng)前74頁，總共148頁。臨床意義：①5IU陽性成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患?。ㄎ覈赡耆?0%陽性），年齡＜3歲兒童，提示有活動(dòng)性結(jié)核；②高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++）代表有活動(dòng)結(jié)核；③5IU陰性，1周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍陰性或高濃度100IU（－）大多可排除結(jié)核感染；當(dāng)前75頁，總共148頁。④下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素反應(yīng)陰性受結(jié)核感染小于4周；重癥結(jié)核或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；使用免疫抑制劑（激素時(shí)）；免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結(jié)核病等）。

注意：結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性不一定除外結(jié)核；陽性不一定確診結(jié)核當(dāng)前76頁，總共148頁。（7）、支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡對支氣管或肺內(nèi)病灶活組織行組織病理學(xué)檢查也可行刷檢、沖洗或吸引標(biāo)本用于結(jié)核菌病原學(xué)檢測，有利于提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對于支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤其具有價(jià)值。當(dāng)前77頁，總共148頁。當(dāng)前78頁，總共148頁。當(dāng)前79頁，總共148頁。當(dāng)前80頁，總共148頁。八、結(jié)核病診斷（一）診斷方法

1.病史、癥狀和體征結(jié)核中毒癥狀、體征多在上肺部，注意診療經(jīng)過及有無結(jié)核病接觸史。

2.影像學(xué)檢查可早期發(fā)現(xiàn)病灶，了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。

當(dāng)前81頁，總共148頁。3.痰菌檢查診斷最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性和傳染性。4.實(shí)驗(yàn)室檢查①血象一般正常，淋巴分類升高，血WBC可升高或降低；當(dāng)前82頁，總共148頁。②血沉上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性；③結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）；

5.纖維支氣管鏡檢查主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。當(dāng)前83頁，總共148頁。診斷程序

1.可疑癥狀者篩選痰菌及X線檢查。

2.X線異常陰影系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核。

3.確定有無活動(dòng)性X線是否有炎性成分，有無癥狀。

4.是否排菌查痰。

當(dāng)前84頁，總共148頁。九、結(jié)核病的鑒別診斷當(dāng)前85頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前86頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前87頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前88頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前89頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前90頁，總共148頁。癌性空洞當(dāng)前91頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前92頁，總共148頁。肺癌當(dāng)前93頁，總共148頁。肺膿腫當(dāng)前94頁，總共148頁。肺膿腫肺癌當(dāng)前95頁，總共148頁。慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張其他發(fā)熱性疾病當(dāng)前96頁，總共148頁。十、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（一）化療的目的和方法化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。其目標(biāo)是：①在最短的時(shí)間內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播；②防止耐藥菌株的產(chǎn)生；③達(dá)到完全治愈，避免結(jié)核復(fù)發(fā)。當(dāng)前97頁，總共148頁?；瘜W(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。初治病例治愈率95％以上當(dāng)前98頁，總共148頁?；煹闹饕饔迷谟诳s短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；當(dāng)前99頁，總共148頁。（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(化療)

1、化療原則早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產(chǎn)生全程:提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率適量:保證療效、減少毒副反應(yīng)聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生

當(dāng)前100頁，總共148頁。結(jié)核病化學(xué)治療的三大作用：

1·早期迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染主要品種有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）等。當(dāng)前101頁，總共148頁。2滅菌活性消滅組織內(nèi)（包括細(xì)胞內(nèi)）的持留菌，最大限度地減少復(fù)發(fā)．主要品種有利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、異煙肼（INH）等。。

3：防止耐藥防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。主要有INH、RFP、EMB等。當(dāng)前102頁，總共148頁。2、抗結(jié)核藥物（1）.異煙肼（INH,H）全殺菌劑0.3Qd

副作用:肝損害、周圍神經(jīng)炎（2）.利福平（RFP,R）全殺菌劑0.45Qd

副作用:肝損害、過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)

當(dāng)前103頁，總共148頁。（3）.鏈霉素（SM,S）半殺菌劑0.75Qdim

副作用:第八對顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過敏反應(yīng)（4）.吡嗪酰胺（PZA,Z）

半殺菌劑0.5Bid/Tid

副作用:肝損害、胃腸道反應(yīng)、血尿酸增高（5）.乙胺丁醇（EMB,E）抑菌劑0.75Qd

副作用:視神經(jīng)損害當(dāng)前104頁，總共148頁。1、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥

活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。當(dāng)前105頁，總共148頁。實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1克干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105－106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮Ξ悷熾禄蜴溍顾啬退?。同時(shí)對該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥的菌則更少。當(dāng)前106頁，總共148頁?？梢娙鐔我挥靡环N藥物治療，雖可消滅大部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。耐藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

當(dāng)前107頁，總共148頁。結(jié)核菌生長緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

當(dāng)前108頁，總共148頁。血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外運(yùn)能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。當(dāng)前109頁，總共148頁。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。當(dāng)前110頁，總共148頁。吡嗪酰胺雖可滲入巨噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。當(dāng)前111頁，總共148頁。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均對利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復(fù)發(fā)。

當(dāng)前112頁，總共148頁。（二、）化療方案視病情輕重、有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)狀況、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種藥物，必須符合前述化療原則方能奏效。

1．根治方案未經(jīng)抗結(jié)核藥治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），病情較重、有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。當(dāng)前113頁，總共148頁。初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙講（H）、利福平（R）吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案，使痰菌很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。前2個(gè)月強(qiáng)化期用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺；一日1次；后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日一次。亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）。當(dāng)前114頁，總共148頁。2．自治方案如初治化療方案不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物，可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果。藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇用藥，但費(fèi)時(shí)較久、費(fèi)用較大。當(dāng)前115頁，總共148頁。臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能其致病菌仍對之敏感）另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。當(dāng)前116頁，總共148頁。化療方法

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案

每日用藥方案間歇用藥方案當(dāng)前117頁，總共148頁。初治痰涂陽、初治涂陰有空洞或粟粒型肺結(jié)核治療方案:1.每日用藥方案

2HRZE/4HR2.間歇用藥

2H3R3Z3E3/4H3R3當(dāng)前118頁，總共148頁。復(fù)治痰涂陽肺結(jié)核治療方案:1.每日用藥方案

2HRZSE/4-6HRE2.間歇用藥

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等當(dāng)前119頁，總共148頁。（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙流異煙肼、卷曲霉素（CP），應(yīng)嚴(yán)密觀察藥品不良反應(yīng)，療程以6－12個(gè)月為宜當(dāng)前120頁，總共148頁。1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療

過程常規(guī)采用12－18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6－9個(gè)月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強(qiáng)殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。當(dāng)前121頁，總共148頁。（三、）對癥治療1．毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥。亦可在使用有效抗結(jié)核藥的同時(shí)，對結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)。當(dāng)前122頁，總共148頁。2．若僅痰中帶血或少量咳血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜。常用藥物有止血芳酸、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反而影響及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。當(dāng)前123頁，總共148頁。

中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。向患側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)循積血咳出。垂體后葉素10U加于20－30ml氯化鈉或葡萄糖注射液中，緩慢靜注，若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素加入氯化鈉注射液10－20ml，局部滴入。當(dāng)前124頁，總共148頁。當(dāng)前125頁，總共148頁。當(dāng)前126頁，總共148頁。3.手術(shù)：經(jīng)合理化學(xué)治療后治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。當(dāng)前127頁，總共148頁。3手術(shù)治療直徑大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別者，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可行肺葉或全肺切除。結(jié)核性支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，可行肺葉切除術(shù)。當(dāng)前128頁，總共148頁。手術(shù)治療禁忌證：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者當(dāng)前129頁，總共148頁。（四）抗結(jié)核藥的合理使用1．結(jié)核病的藥物治療原則即“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”。所謂早期是對確診的結(jié)核病患者抵早用藥，以利于殺滅結(jié)核菌株；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；當(dāng)前130頁，總共148頁。適量意為掌握發(fā)揮藥物最大療效而產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個(gè)體確定不同給藥劑量；規(guī)律是指在強(qiáng)化階段和鞏固階段每日頓服用藥或每周2－3次間歇用藥均是有規(guī)律的，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程意指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時(shí)間，短程化療通常為6－9個(gè)月。當(dāng)前131頁，總共148頁。2．采用全程督導(dǎo)服藥，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延，并誘發(fā)細(xì)菌耐藥性。當(dāng)前132頁，總共148頁。3.提倡聯(lián)合用藥，結(jié)核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐藥菌株。敏感菌株在抗結(jié)核療程中極易產(chǎn)生耐藥性，故單一給藥治療常常導(dǎo)致失敗。聯(lián)合用藥則可交叉殺滅耐藥菌株，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)前133頁，總共148頁。4.近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個(gè)月為強(qiáng)化期，應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強(qiáng)力殺菌藥，后4個(gè)月以利福平和異煙肼鞏固；復(fù)治病例強(qiáng)化或加用乙胺丁醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強(qiáng)，與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性；與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補(bǔ)作用。短程（6－9個(gè)月）療法適用于單純性結(jié)核病初治病例。當(dāng)前134頁，總共148頁。短程療法的優(yōu)點(diǎn)是：①近期療效好，6個(gè)月后疫苗可全部轉(zhuǎn)為陰性；②遠(yuǎn)期隨訪其復(fù)發(fā)率與長程療法兩年相仿；③用藥量少、毒性反應(yīng)輕。當(dāng)前135頁，總共148頁。5．長程療法和間歇療法。短程應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能獲得痊愈，而長程治療不良反應(yīng)多，費(fèi)用昂貴，患者難以堅(jiān)持完成全程。可采用短程強(qiáng)化階段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥l－2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大，但利福平、異煙肽和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。當(dāng)前136頁，總共148頁。6．選藥不當(dāng)、不規(guī)則治療或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性均會(huì)導(dǎo)致初治失敗而需復(fù)治。對以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以兩藥與異煙