根管治療的特殊問題與對策演示文稿

根管治療的特殊問題與對策演示文稿當前1頁，總共34頁。根管治療的特殊問題與對策當前2頁，總共34頁。＃33雙根管

當前3頁，總共34頁。

對于單根牙，如果根管影像驟然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出2個根管；1個寬大根管分成2個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另一條透射線（根管影像），應高度懷疑存在另一根管。當前4頁，總共34頁。平行投照和角度投照的比較當前5頁，總共34頁。二、牙根內(nèi)外吸收的處理

牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當?shù)闹委煼椒?。用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界清楚光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大；外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀、形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，仍能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。當前6頁，總共34頁。a寬根管b窄根管

c內(nèi)吸收d外吸收當前7頁，總共34頁。

內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥和細菌感染有關(guān)。一般無癥狀，多為X線照相時發(fā)現(xiàn)。應盡早行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。徹底去除內(nèi)吸收部位的感染組織較為困難，充分沖洗或超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑1周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應避免過大壓力，要選用氫氧化鈣基質(zhì)的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔較小，可用氫氧化鈣糊劑根充3個月，誘導硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補。較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或手術(shù)修補。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù)。當前8頁，總共34頁。

牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙和根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應的對因處理和根管治療。當前9頁，總共34頁。A.再植牙根管充填銀汞倒充填；BandC.5年后牙根幾乎完全吸收當前10頁，總共34頁。根管內(nèi)吸收患牙熱牙膠充填治療后當前11頁，總共34頁。三、上磨牙近中頬根第二根管（ｓｅｃｏｎｄｍｅｓｉｏｂｕｃｃａｌｃａｎａｌ，ＭＢ２

)

的發(fā)現(xiàn)與治療

臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或形成新的病變，常常是由于遺漏ＭＢ２所致。以往報道ＭＢ２發(fā)生率在離體牙為５１．５~９５．２％，臨床上為１８．６~７７．２％，應用顯微鏡可使ＭＢ２的臨床治療率達９０％以上。上頜磨牙近中頰根根管可分為４型：Ⅰ型：從１個根管口至１個根尖孔；Ⅱ型：從２個根管口進入，但在根尖孔上方融合成單根管形成一個根尖孔；Ⅲ型：２個根管口和２個根尖孔形成獨立的２個根管；Ⅳ型：從１個根管口進入在根中分開形成２個根尖孔。當前12頁，總共34頁。上頜磨牙ＭＢ２根管口位于近中頰根根管口腭側(cè)，ＭＢ２與ＭＢ距離為（１．４７±０．５４）ｍｍ；ＭＢ２根管口位于近中頰根與腭根連線的近中，與ＭＢ－Ｐ連線的垂直距離為（０．５３±０．２８）ｍｍ；ＭＢ－ＭＢ２與ＭＢ－Ｐ連線的夾角為２３．０７°±１３．０８°。當前13頁，總共34頁。ＭＢ２的臨床檢查：Ｘ線片平行或偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或診斷絲不在根管中央時應高度懷疑ＭＢ２的存在，應遵循ＭＢ２與其他根管口的關(guān)系，應用超聲方法或長圓鉆沿ＭＢ－Ｐ連線的近中側(cè)，適當去除牙本質(zhì)約１~２ｍｍ，即可用根管口探針找到根管口，最好采用08#或10#K銼結(jié)合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或側(cè)穿。當前14頁，總共34頁。

當前15頁，總共34頁。當前16頁，總共34頁。當前17頁，總共34頁。四、下頜磨牙C形根管的發(fā)現(xiàn)與治療C形根管多發(fā)生于下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C形根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8~45.5%，明顯高于歐美人群（８％以下）。由于根管形態(tài)復雜，及較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此Ｃ形根管的治療被認為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。由于C形根管的形態(tài)特殊，為了表明C形根管的特點，1991年Ｍｅｌｔｏｎ等對Ｃ形根管離體牙橫截面形態(tài)進行了分型，１９９９年Ｈａｄｄａｄ參考其分型，將Ｃ形根管分為３型：Ⅰ型：根管口到根尖孔為連續(xù)的Ｃ形；Ⅱ型：根管口成分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口和遠中Ｃ型根管口分開；Ⅲ型：根管口不連續(xù)，排列成Ｃ形，向下分為２、３個獨立根管。當前18頁，總共34頁。

C形根管由于發(fā)生在融合根中，很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但通過研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點：⑴牙根特點：①呈現(xiàn)單根，根尖錐形、方圓形或結(jié)節(jié)狀，中間有條索狀或紡錘狀X線密度降低區(qū)。②似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。⑵髓腔特點：①髓室底位置較低；②髓室底窄，髓室底近、遠中根管開口距離近，一般不大于髓室底水平處牙根直徑的1/3。⑶根管特點：①在錐形單根中?？梢妰筛苡跋裨诟?/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。②在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。這些X線特點有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。當前19頁，總共34頁。PreoperationTrialpointObturation當前20頁，總共34頁。當前21頁，總共34頁。

C形根管由于存在較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進行根管預備過程中要注意機械預備與化學預備的結(jié)合，如有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填根管交通支和根管峽部。當前22頁，總共34頁。五、折斷器械的取出

根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影響根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術(shù)等。器械折斷原因主要有：①根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；②預備根管時，根管銼使用不當，越號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；③由于牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲；④根管銼反復使用，致使金屬發(fā)生疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。當前23頁，總共34頁。

不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設備儀器及操作技術(shù)：⑴通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大10~20倍）觀察下，先用根管銼插入根管，直至斷針冠方斷面，以止動片標記，確定斷針深度。然后用K銼或H銼將斷針上部的根管預備至30~40#，將GG鉆2#和3#尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2#或3#調(diào)磨后的GG鉆從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。當前24頁，總共34頁。當前25頁，總共34頁。當前26頁，總共34頁。當前27頁，總共34頁。⑵超聲取出法：超聲儀（SATELECP5NEWTRON）,手柄配有可以更換的K型銼及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯微鏡下建立通道后，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼由冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針與根管壁之間，直至斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。⑶H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用三根H銼插入到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊鉗住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋輸送器和H銼的取出。當前28頁，總共34頁。H銼編出法建立通路↓用超聲器械在斷針周圍形成一定的間隙↓將H銼插入斷針周圍，旋轉(zhuǎn)，編出

當前29頁，總共34頁。⑷套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針隨之取出。⑸鉗取法：若斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。⑹拔髓針輔助取出法：當折斷器械為拔髓針或螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。當前30頁，總共34頁。當前31頁，總共34頁。當前32頁，總共34頁。

盡管折斷器械取出的方法很多，但仍有部分折斷器械難以取出。影響折斷器械取出的主要因素有兩點：首要因素為斷針所處根管深度，橫截面直徑及根管彎曲度。一般情況下，如能暴露折斷器械總長度的1/3，?？梢匀〕?；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，折斷器械也是可能被取出的；但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷較長的器械較易取出；而鎳鈦銼在超聲的熱作用下可能再次