兒童注意缺陷多動障礙

兒童注意缺陷多動障礙第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述

兒童注意缺陷障礙，亦稱兒童多動綜合征，簡稱多動征，主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有認知障礙和學習困難，智力正常或接近正常。該癥于學前起病，呈慢性過程．它不僅影響兒童的學校家庭和校外生活，而且容易導致兒童持久的學習困難、行為問題和低的自尊心。如不能得到及時治療有相當一部分兒童會持續(xù)終生。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日歷史

早在1845年，Hoffmann已把兒童的過度活動作為病態(tài)來描述，Bradley指出這是一種兒童行為障礙的特殊形式,并應用苯丙胺治療取得療效。1947年，Strauss等以腦損傷為重要病因,并取名為“腦損傷綜合征”。1949Clements等認為這種損傷是輕微的，又稱“輕微腦損傷綜合征（MBD）。1966年Gessel等指出多動癥是”輕微腦功能失調”。近年來WHO在《國際疾病分類9和10版（ICD-9和ICD10）中命名為“兒童多動綜合征”。美國精神病學會出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》4版（DSM-4）改稱為注意缺陷障礙及伴多動或不伴多動的注意缺陷障礙“（和）不論是多動癥或注意缺陷障礙均不涉及病因，而是癥狀描述性用語。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日流行病學

兒童多動癥的患病率一般報告為3~5％，男女比例為4~9：1。幾乎在所有國家和文化背景均有多動癥的發(fā)生。但在不同國家和社會經濟文化階層,其患病率有差異。英國報告患病率不到1％，一般他們把該類問題歸為兒童行為問題。荷蘭報告為5~20％，70~80年代美國報告為5~10%。日本為4%。我國報告的學齡兒童多動癥患病率為1.3~13.4%此外研究表明不少多動癥兒童來自父母分居或離婚的家庭，父親經濟地位低或為體力勞動者,還有父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見。多動癥兒童的父親和男性親屬物質濫用、母親和女性親屬布利凱氏綜合癥等病理心理問題明顯多。兒童多動癥的癥狀多在學前出現但在9歲最為突出。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日3/13/2023病因及發(fā)病機理生物學因素環(huán)境因素病理機制神經心理與神經生物學假說第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

生物學因素輕微腦損傷遺傳因素兒茶酚胺的代謝研究神經生化的研究神經解剖第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳因素（1）多動兒童和正常兒童對照研究這些兒童父母童年期有多動歷史者較多，其兄弟姐妹患病率高于對照組3倍，情感性精神病也多見。此外多動癥兒童父親反社會人格特征或酒依賴、母親有癔病者較多。合并品行障礙的多動癥兒童成人親屬的人格障礙、酒癮及癔病比例更高，也就是說兒童多動癥的親屬精神病理問題較多尤其是多動癥、品行障礙、物質濫用和抑郁癥等問題。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳問題（2）養(yǎng)子的研究

Cantwell(1975)Stewart(1973)發(fā)現多動癥兒童的親生父母被診斷為多動癥的比例較高。多動癥的親生父母的反社會人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或對照組兒童父母，親生父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳問題(3)雙生子的研究單卵雙生子的多動癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動和注意力障礙的癥狀的一致性較雙卵雙胎要高的多第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳因素（4）遺傳度的研究

Stevenson用多元回歸的方法分析了91對女性雙胞胎和105對同性別的類雙胞胎，多動的遺傳度是0.75，注意缺陷的遺傳度是0.76，再次說明遺傳對該癥的影響。LevyF對1938有雙胞胎的家庭進行了研究，按DSM-Ⅳ標準，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進行了計算，其結果是0.75~0.91。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日遺傳因素（5）分子遺傳學研究目前有幾個課題組分別用幾個大的家系，多動癥兒童和其家族成員進行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對大的家系進行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現。而其他學者認為是多基因遺傳。兒童多動癥最早的分子遺傳研究指出多動癥和多巴胺基因的多態(tài)性有關。開始的焦點集中在D2受體基因，有學者認為他的增加還與酒依賴、抽動癥、病理性賭博有關，也有學者認為這類問題為獎賞缺陷綜合癥。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日兒茶酚胺的代謝研究

功能性核磁發(fā)現額枕、紋狀體和網狀結構是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來調節(jié)。利他林的研究提示多巴胺是涉及到的主要物質，五羥色胺與其也有關動物實驗提示多動兒童可能有多巴胺代謝障礙動物實驗及對人的研究從不同角度提示多動癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日神經解剖有學者對多動兒童及其同胞兄弟進行了檢查，發(fā)現多動兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮層血流降低，特別是腦皮層的運動區(qū)，用腦影像技術也證明有兒童多動癥的青年人有皮層的萎縮，雖然以前CT未發(fā)現多動兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術較一致的發(fā)現有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現是很重要的，因前額和皮層運動區(qū)的功能對維持注意、控制沖動、調節(jié)攻擊和運動活動是十分重要的。SeidmanLA（1999）總結13個研究的MRI檢查發(fā)現，常見的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前（頂鞘）、后（壓部）或兩者體積減少。功能性MRI結果不一致，來自成人和有家族聚集性的多動癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動癥也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學者提出食物過敏會引起兒童的多動和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會引起兒童過度活動，沖動和學習問題。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日病理機制最近用PET研究發(fā)現多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關，多巴胺受體的密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動癥兒童一般對刺激表現為覺醒水平的不足,以前的研究也發(fā)現覺醒水平不足與反社會行為和品行障礙有關,因為覺醒不足,獎懲行為在一般心理水平不能起作用,多動癥兒童難以吸取以前教訓,其行為問題也難以矯正.心理學研究還發(fā)現多動癥兒童的社會闋值升高，不管是正性還是負性強化，多動兒童均不宜接受，一般獎懲不宜約束和矯正該類兒童的行為問題。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日假說ViginiaDouglas(1972)年強調注意力轉移和沖動控制，引出注意力缺陷障礙的概念。JeffreyMatter（1980）提出兒童多動的癥狀與腦前葉的功能不良有關。PaulWender（1971）提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動減少的假說。SatterandCantwell（1974）提出皮層覺醒不足的假說。Barkley（1997）提出ADHD關鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和計劃的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮層調節(jié)的網狀結構。Voller和Heilman（1991）提出右側缺陷涉及到額前皮層和基底神經節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關，也可能是涉及基因和基因之間、基因和環(huán)境之間相互作用的一種復雜疾病。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現（1）活動過度活動過度大都開始于幼兒早期，進入小學后因受到各種限制，表現得更為顯著。有部分兒童在嬰兒早期就開始有過度活動，他們表現得格外活潑，會從搖籃或小車里向外爬。當他們開始學步時，往往以跑代走?；純荷源?，看小人書看不了幾頁，就換一本，或干脆把書撕了。有時翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進入小學后，患兒上課時小動作不停，屁股在椅子上扭動，把書本涂得不像樣子。他們的手閑不住凡能碰到的東西總要碰一下,因喜歡招惹別人，常與同學發(fā)生爭吵或打架；又因患兒好插嘴和干擾大人的活動，易引起大人的厭煩，其中活動過度最引人注目，ICD-9和ICD-10以多動綜合癥命名第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現（2）注意集中困難這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時間短暫。他們在玩積木或其他游戲時往往也顯得不專心。他們在上課時，專心聽課的時間短暫，老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時常出現遺漏，倒置和解釋錯誤。他們對來自各方的刺激幾乎都起反應，不能濾過無關刺激，所以注意力難以集中。由于注意集中短暫和注意力易分散是多動癥最常出現的癥狀DSM-3和DSM-3-R對其命名為注意缺陷障礙。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現（3）情緒不穩(wěn)，沖動任性多動兒童由于缺乏克制能力，常對一些不愉快的刺激，做出過份反應，以致在沖動之下傷人或破壞東西。他們要什么,非得立刻滿足。他們的情緒不穩(wěn)，會無故叫喊或哄鬧，又無耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動任性是多動癥的突出而又經常出現的癥狀。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現（4）學習困難多動癥的兒童的智力水平大都正?；蚪咏?。然而由于以上癥狀仍給學習帶來一定的困難。一般來講，多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同，從事的活動不同有關。多動癥的兒童在做作業(yè)，從事重復性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動的癥狀可減輕。在指導語進行必要重復時，兒童多動癥完成任務，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴格的規(guī)范和嚴格的紀律要求遵守的地方，多動兒童與正常兒童幾乎無區(qū)別。其癥狀隨情境而波動的現象說明多動兒童表現的癥狀嚴重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用。部分多動癥兒童存在知覺活動障礙，他們還有誦讀，拼音，書寫或語言表達等方面的困難，多動癥的兒童未經認真思考就回答，認識欠完整，也是造成學習困難的原因之一。此外約有30~60％伴有對抗障礙，20~30％的患兒伴有品行障礙，20~30％的患兒伴有焦慮障礙，20~60％的患兒伴有學校技能障礙。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷一、癥狀標準與同齡的大多數人相比下列癥狀更常見，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動障礙及多動共6條。

1、注意（1）常常不能仔細的注意細節(jié)，或在做功課、工作或其他活動中出現漫不經心的錯誤。（2）在完成任務或做游戲時常常無法保持注意。（3）別人對他講話時常常顯得沒在聽；（4）常常無法始終遵守指令，無法完成功課、日常雜務或工作中的義務；（5）組織任務或活動的能力常常受損；（6）常常回避或厭惡需要保持精神努力的任務；（7）常常遺失某種任務或活動的必需品，如作業(yè)、鉛筆玩具；（8）常常易被外界刺激吸引；（9）日?；顒映Ｍ隆５诙豁?，共四十三頁，2022年，8月28日癥狀標準2、多動（1）雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時蠕動；（2）在課堂或其它要求保持座位的場合離開位子；（3）常常在不適當的場合奔跑或登高爬梯；（4）游戲時常不適當的喧嘩，難以安靜的參與娛樂活動；（5）表現出持久的活動過份，社會環(huán)境或別人的要求無法使患兒顯著改觀；（6）常常說話過多。

3、沖動性（1）常在別人提問未完成時其答案即脫口而出；（2）在游戲或有組織的場合常不能排隊或按順序等候；（3）經常打擾或干涉他人。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷二、病程標準通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上三、排除標準不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質性精神障礙，神經精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應等引起。四、嚴重程度分類

1、輕度癥狀符合或稍微超過診斷標準所需癥狀，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。

2、中等癥狀和損害在輕、重度之間。

3、重度超過診斷標準所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學校、家庭和伙伴關系方面的社會功能的損害。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷簡單的好動表現精神發(fā)育遲滯孤獨障礙抑郁癥慢性社會環(huán)境問題引起抽動穢語綜合癥或多種抽動綜合癥其它行為障礙第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日簡單的好動表現與多動癥區(qū)別

一般來說，小兒活潑、好動甚至頑皮，都是孩子的特性。目前，不少家長見孩子上課思想不集中、課上做小動作或作業(yè)敷衍了事、成績不佳而認為孩子得了多動癥，到處求醫(yī)服藥。但是通過統(tǒng)計分析結果表明，真正的多動癥只占其中的l／3，其他2／3的兒童都是屬于貪玩，缺乏學習興趣，或有其它精神問題。孩子頑皮好動與多動癥有本質的區(qū)別，區(qū)別在于以下幾點：1.注意力與興趣的關系：多動癥的孩子沒有興趣愛好，無論何時何地，都不能較長時間集中注意力，但頑童卻全然不同，能全神貫注，并且還討厭別人的干涉和影響。二者上課及作業(yè)時雖然都表現為不能安寧，但多動癥患兒是注意力缺損所致而頑皮兒童則是對學習缺乏興趣而引起的;2.行動的目的性、計劃性及系統(tǒng)性；3.自制能力：頑皮兒童在嚴肅的、陌生的環(huán)境中，有自我控制能力，能安分守已不再胡亂吵鬧而多動癥兒童則無此能力，經常在一些嚴肅的場合做出越軌的事情來;4.某些藥物的應用

;5.某些動作的差異;6.動作發(fā)展上第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日精神發(fā)育遲滯與多動癥的異同共同點都可能有過度無目的性的活動，判斷能力可能有缺陷，不能完成學業(yè)，沖動控制亦有缺陷主要區(qū)別前者患兒的智力水平低于正常水平，學習成績與其智力能力的水平一般相符而后者患兒的學習成績則明顯低于其智力能力的水平第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日孤獨障礙與多動癥的異同共同點均可見多動、沖動和注意障礙等癥狀區(qū)別前者有嚴重的社會和人際交往的障礙及語言障礙第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日情緒障礙的兒童與多動癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運動性興奮和注意缺陷障礙等癥狀，這些兒童很難與多動癥兒童鑒別。因他們有長期的不愉快、沮喪及來自對父母、同學、玩伴和老師關系的負性反應。他們對表揚、愛等陽性強化也表現得煩躁不安，母親的獎賞也不能使這些兒童的強化闕值發(fā)生改變。情緒障礙的兒童其病情呈發(fā)作性，且情緒障礙的癥狀性質嚴重，而多動癥兒童的病程呈慢性和連續(xù)性，屬輕或中等程度障礙第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日社會環(huán)境因素引起的表現與多動癥的異同長期混亂的破裂家庭，其生活環(huán)境難以造成一個使兒童集中精力去認真完成作業(yè)的環(huán)境。不管兒童是因父母的榜樣作用不好，還是因父母教育不一致并相互指責引起，生活在這樣環(huán)境中的兒童不少有多動癥的癥狀，在多動癥的癥狀產生前后，社會家庭環(huán)境產生的不利征兆可能有助于與一般兒童多動癥相鑒別。社會混亂的家庭可能會有一個或多個兒童出現嚴重的多動，多動癥的癥狀可能和破裂的家庭氣氛共存或是繼發(fā)于成人有酒依賴，反社會人格和有癔病患者的家庭。一旦把患兒放到穩(wěn)定的、一致和完整的家庭和社會環(huán)境中，其癥狀完全消失，在這種情況下，不能輕易做出兒童多動癥診斷。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日多動癥和抽動癥的異同兩者仍有可能有癥狀重疊，很多抽動癥兒童有注意力不集中，多動和沖動的歷史。抽動和多動并存有一定的治療意義，用哌咪清治抽動，用右旋苯丙胺治療多動癥。抽動兒童一般是一組一組的肌肉抽動，有的還伴有清嗓子等喉音及罵臟字，單純的抽動與穢語綜合癥與兒童多動癥較易鑒別。第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日其它行為障礙與多動癥的鑒別品行障礙品行障礙的兒童和少年常常不管其他人，并伴有頻發(fā)的反社會和犯罪行為；至于多動癥兒童一般沒有嚴重的反社會活動，多動的兒童并不想有破壞性的行為和舉止，但因自控能力差而能做出不考慮后果的事情。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日兒童多動癥的治療認知行為治療特殊教育項目社會化的技能軀體的訓練項目父母管理班及其培訓藥物治療（目的、西藥、中藥）其它治療第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日認知行為治療認知行為治療對控制多動行為，沖動控制和侵略行為是有效的。王玉鳳教授描述了治療該類行為是教會每個人停下來問問（自己問題是什么），看一看，想一想（你的選擇可能有哪些及各種選擇可能有哪些結果,各個結果之間的利弊），然后去做（對你而言是正確的選擇并敢于對自己的選擇承擔責任）。該技能通過語言的自我指導，角色扮演，自我獎賞和自我表揚的方法，改善和矯正了患兒行為問題。短期行為治療比長期效果好。兒童的認知心理治療一般限制為10~15次一療程，每次一小時為好。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日特殊教育項目很多多動癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好完成學習任務并導致學業(yè)困難。某些國家三分之一的多動癥兒童因特殊的學習困難被安排接受1~2年的特殊教育，幫助其解決在學校較易發(fā)生的沮喪和缺少學習動機問題，該種特殊教育不對孩子貼上落后或學習遲滯的標簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動癥兒童。我們的具體做法是①教學內容要突出重點，抓基本訓練，要求不要過高；②布置作業(yè)要明確，減少不必要的內容，寫作業(yè)和上課的時間可適當縮短，上課的形式可生動多樣，多配合圖片、實物，讓他們有更多動手或演習以及發(fā)言的機會如課間背誦、朗讀、黑板上演練、模擬考試等。這些特殊訓練比較適合多動癥兒童，易引起他們的興趣和注意。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日社會化的技能兒童不限于在班內的學業(yè)和行為問題，在家庭內外也均有一些人際關系的問題，指導多動癥兒童社會交往技能是很困難的。然而在有條件的情況下，很有必要讓多動癥兒童和有同情心的伙伴在一起多接觸，如加入某些運動隊的活動，不是僅要求多動癥兒童完成某些運動活動，而是為多動兒童完成社會化的環(huán)境。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日軀體的訓練項目多動兒童可從漸進的軀體訓練項目得到益處。因他們在團隊的集體活動中交往有困難，易使體育活動成為他們的負性經驗。而軀體的訓練項目是個體運動，可指導他們控制沖動和攻擊行為，使他們聽從指導，增強自尊心和自信心。軀體的訓練包括：柔道、舉重、健身、田徑運動、游泳、網球等項目，使軀體的外觀和感覺處于良好的狀態(tài)將改善軀體活動。不采用團隊評定法，多動兒童會更主動地參加多方面的活動。良好的師生關系促進軀體訓練的進行，不是簡單的軀體訓練，而是使兒童在學校全面按指導做事。主要是通過軀體訓練項目是多動兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來，有學者用感覺統(tǒng)合的訓練方法治療兒童多動癥，尤其是伴有運動技能障礙者效果很不錯。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日父母管理班因為在家庭內額外的要求會引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常責備兒童的問題行為，父母與多動癥兒童之間缺乏明智而中肯的批評。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學習如何選擇較合理的期望水平。父母必須學習如何建立良好的方式限制某些行為，指導兒童完成一些家務勞動并負一定的責任。父母需要學習前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日父母培訓ADHD屬于破壞性行為障礙的一種，其病態(tài)行為也可看作是固定下來的不良行為習慣或行為模式。培養(yǎng)良好的習慣或糾正不良習慣的具體辦法不少，但總的理念不外乎在一定的時間內通過正確的關注方式和獎懲措施把某種好習慣固定下來或把壞習慣去掉?，F簡要介紹培訓方法（1）了解孩子產生不良行為的原因如孩子的特點、父母自身的特點、家庭的應激事件幾個因素的相互作用;(2)培養(yǎng)對孩子的正確關注方式如無聲的贊揚、眼神的交流、擁抱等等；(3)增強兒童的服從性避免威脅及禁閉等等；(4)預見問題如在公共場合監(jiān)管兒童;(5)解決將來的行為問題。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床藥物治療目的1、促進多動兒童思考，改善對沖動行為的控制

2、減少煩躁不安

3、改善社會交往的技術

4、改善認知行為

5、改善精細運動的共濟，藥物有時改善特殊的學習困難，然而不伴多動癥的學習困難兒童，用藥幾乎無效。第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日西藥的治療及其副作用中樞神經興奮藥：利他林、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs):丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)哌醋甲酯即利地林（Ritalin），目前是常用藥物，其每次劑量為5～10mg，每日2次，于早、午服用。傍晚不用，避免引起失眠。右旋苯丙胺也是常用藥物，劑量為每次2.5～5mg，每日2次，早、午服用，多數患兒每日用量在10mg以內。應注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振和體重減輕。在星期日及假日停服，以減少其抑制生長的副作