中東呼吸綜合征MERS更新

中東呼吸綜合征MERS更新第1頁/共72頁一、MERS發(fā)現(xiàn)/病原學第2頁/共72頁2012年9月，1名沙特吉達（Jeddah）醫(yī)生通過ProMed系統(tǒng)報告首例病例（60歲商人）該病例6月份發(fā)病，因為ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)和腎衰11天后死亡，之后標本被送到荷蘭ErasmusMedicalCenter（EMC）(伊拉斯姆斯醫(yī)學中心)待檢測病因荷蘭EMC的Dr.RonA.M.Fouchier從該病例體內分離出一株冠狀病毒，與之前的人冠狀病毒不同，新型的致病性冠狀病毒，命名為：HCoV-EMC第3頁/共72頁2012年9月22日，英國HPA向WHO報告由1名卡塔爾至英國治療的病例有ARDS和腎衰病人在發(fā)病前2周有到麥加的旅行史；英國分離一株新型冠狀病毒與荷蘭分離的病毒一個250bp的PCR片段同源性高達99.5%，僅有一個核苷酸差異。第4頁/共72頁2012年9月23日，WHO同時公布了沙特及卡塔爾病例疫情，隨后制訂病例定義，要求成員國開展監(jiān)測2012年11月23日，WHO又通報4例病例（沙特3例、卡塔爾1例）回顧性調查顯示最早的病例可能發(fā)生于2012年4月4日的約旦院感疫情（10名醫(yī)護人員+2名家屬）……2013年5月23日:經WHOH專家商定，CoV-EMC被重新命名為MERS-CoV（MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus，簡稱為MERS-CoV，中東呼吸綜合征冠狀病毒）第5頁/共72頁冠狀病毒（CoV）屬巢狀病毒目，冠狀病毒科人類冠狀病毒感染一般表現(xiàn)為上呼吸感染和/或消化道癥狀。嚴重病例多見于嬰幼兒、老人和免疫功能低下人群分α、β、γ和δ四種類型，人類冠狀病毒首次分離于1960年代α—CoV-220E、CoV-NL63β—A組：CoV-OC43、CoV-HKU1β—B組：SARS-CoVβ—C組：MERS-CoV第6頁/共72頁MERS-CoV從人類分離到的第一株屬于β屬C系的病毒MERS-CoV和蝙蝠的冠狀病毒（BatCoV-HKU4和HKU5）較為接近，基因組相似性均為70.1%。MERS-CoV與SARS-CoV基因組相似性為54.9%。病毒感染所用的宿主受體與SARS-CoV不同（DPP4/CD26）第7頁/共72頁單股正鏈RNA全基因組大約30.1Kb至少包含10個開放閱讀框（ORF）編碼：復制酶多聚蛋白（ORF1a/ORF1b)——核酸檢測靶標表面刺突糖蛋白（S）——進入細胞小包膜蛋白（E）外膜蛋白（M）核衣殼蛋白（N）非結構蛋白（ORF3、4a、4b、5和8b）第8頁/共72頁二、全球及近期疫情概況第9頁/共72頁全球疫情（

WHO,截止2015年6月23日）確診1348例，至少479人死亡（病死率35.53%）超過95%的病例發(fā)生在中東地區(qū)國家超過85%的病例發(fā)生在沙特阿拉伯年齡中位數(shù)為58歲（9個月-99歲，N=1231）病例分布在26個國家中東地區(qū)（10個）：沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦、阿曼、科威特、也門、埃及、伊朗、黎巴嫩；歐洲（8個）：意大利、法國、德國、英國、希臘、荷蘭、奧地利、土耳其；亞洲（4個）：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國、泰國；非洲（2個）：突尼斯、阿爾及利亞；北美洲（1個）：美國。10第10頁/共72頁第11頁/共72頁MERS報告病例發(fā)病曲線（WHO，2015年6月1日，N=1041*）*有113例病例為回顧性調查發(fā)現(xiàn)，具體發(fā)病時間不詳，其中2014年3月1日后發(fā)病有84例第12頁/共72頁第13頁/共72頁MERS輸出病例有輸出病例的國家或地區(qū)沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦；韓國在中東地區(qū)外有輸入病例的國家中英國、法國、突尼斯報告發(fā)生了二代病例韓國報告發(fā)生了三代病例，并輸出到中國所有中東地區(qū)外的病例，發(fā)病前均有中東的旅行或居住史，或與指示病例有流行病學關聯(lián)第14頁/共72頁第15頁/共72頁韓國疫情情況（截止6月10日）第16頁/共72頁地區(qū)峨山市京畿道—平澤市圣母醫(yī)院首爾—三星首爾醫(yī)院大田廣域市、忠清南道、全羅北道、釜山病例（更新至6月28日）確診病例182，其中32例死亡,91人痊愈出院。有三代病例發(fā)生軍隊、學校有病例發(fā)生接觸者2562人被隔離，隔離人數(shù)較以前減少，累計解除隔離人數(shù)達1.3008萬人。第17頁/共72頁韓國MERS疫情傳播示意圖第18頁/共72頁影響2208所學校停課超過8萬名游客取消旅游行程總統(tǒng)訪美行程被推遲經濟增長降息？第19頁/共72頁韓國MERS暴發(fā)的可能原因分析病例診斷不及時臨床醫(yī)生缺乏應有敏感性，未能及早識別、診斷可能的MERS疑似病例并及時報告；致使病例自行到其他醫(yī)院就診或外出旅行等。早期韓國醫(yī)療衛(wèi)生部門未能及時獲知、掌握首例病例的完整流行病學史，致使韓國未及時將其判斷為MERS可疑病例，其從發(fā)病到診斷長達10天左右；醫(yī)療機構院內感染措施首例病例入院治療時被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，其在醫(yī)院內未及時得到管理、隔離治療，活動也未受限制，致使較多人員感染；門把手檢測到病毒第20頁/共72頁密切接觸者和疑似病例的管理不到位措施不嚴格、采取措施不及時，甚至出現(xiàn)了密切接觸者發(fā)病后仍可出國的情況。疫情信息不透明，公眾的風險溝通不足發(fā)生MERS疫情后，韓國衛(wèi)生部門未及時公布病例就診過程、就診醫(yī)院等詳細情況，直至6月5日，韓國保健福祉部才公布MERS病例相關的醫(yī)院名單。文化傳統(tǒng)病人探視超級傳播者（>10個密接者感染）？香港或新加坡的SARS近3/4第21頁/共72頁中國輸入病例及時追蹤和管理病原學檢測密切接觸者追蹤管理前提—WHO亞太區(qū)非正式通報如果……第22頁/共72頁三、MERS流行病學第23頁/共72頁儲存宿主遺傳及系統(tǒng)進化（HKU4、HKU5）蝙蝠基因和病人傳染源第24頁/共72頁中間宿主/擴增宿主特異性抗體多國駱駝體內分離到病毒99.9%（全基因組序列）確切的傳染源尚不完全清楚第25頁/共72頁傳播途徑動物—人感染動物（單峰駱駝）的鼻咽和眼睛分泌物（主要）糞便奶（存活4℃72h，22℃48h；滅活63℃30min）尿液組織器官和肉案例2013年11月，一名44歲的沙特男子死亡MERS-CoV感染此前該男子飼養(yǎng)有9頭駱駝，其中4頭生病流鼻水該男子為其中1頭駱駝的鼻子抹藥治療7天后該男子感染MERS-CoV第26頁/共72頁人—人無防護的密切接觸（直接/間接）主要發(fā)生于醫(yī)療機構和家庭，尤其是醫(yī)護人員的防護措施不到位的時候呼吸道分泌物（下>上）和眼睛飛沫（<2m）氣溶膠？門把手？糞便？（核酸）尿液？（核酸）血液？（核酸）二代病例往往比原發(fā)病例癥狀輕，很多二代病例為輕癥、無癥狀感染。第27頁/共72頁第28頁/共72頁第29頁/共72頁危險因素暴露于動物訪問有駱駝的農場或市場(farmsormarkets)暴露于可疑病人/污染環(huán)境訪問醫(yī)療保健機構（health-caresetting）第30頁/共72頁高危人群駱駝養(yǎng)殖場及屠宰場的工人獸醫(yī)老年人（中位年齡49歲，男>女）慢性基礎性疾病患者（糖尿病、腎病、慢性肺部疾患）和肥胖者免疫功能低下者（HIV、腫瘤、器官移植、免疫抑制劑）醫(yī)療衛(wèi)生人員（沙特20%）第31頁/共72頁季節(jié)性/發(fā)病高峰3月～6月較多幼年駱駝陽性率明顯高于成年駱駝（35%VS15%）駱駝的產仔季節(jié)（4月～5月）第32頁/共72頁四、MERS臨床表現(xiàn)第33頁/共72頁潛伏期和傳染期潛伏期2d～14d，常見5d～6d潛伏期病人不具有傳染性。無癥狀患者可能不具有傳染性。傳染期長達1月第34頁/共72頁臨床表現(xiàn)疾病譜無癥狀感染輕癥病例重癥病例死亡病例（病死率～40%）無癥狀感染和輕癥病例約占20%（25%）兒童和二代病例多為無癥狀感染或輕癥病例第35頁/共72頁臨床特征不典型起病急，多數(shù)有發(fā)熱，體溫達到或超過38℃，伴呼吸道癥狀咳嗽氣促/呼吸困難肺炎（50%）胃腸道癥狀（1/3）嘔吐腹瀉第36頁/共72頁嚴重者呼吸衰竭/ARDS（10%）腎臟衰竭死亡（平均11天）免疫功能低下者初期—發(fā)熱、腹痛、腹瀉后期—肺炎臨床合并感染常見（流感和副流感、鼻病毒、單純皰疹病毒）發(fā)病至住院4天（中位數(shù)）第37頁/共72頁治療原則目前無特異性抗病毒藥物和治療方法對癥和支持治療肺保護性通氣（ECMO）腎臟替代治療恢復期病人血清恢復期病人體內存在滴度較高的特異性抗體人源單克隆抗體抗DPP4多克隆抗體抗MERS-CoVRBD（S蛋白）單克隆抗體（清華大學/美國)第38頁/共72頁抗病毒藥物利巴韋林霉酚酸干擾素IFN-β（聯(lián)用抗病毒藥物）皮質類固醇（激素）阻止ARDS進展和肺部纖維化不建議使用（SARS和H1N1的經驗）第39頁/共72頁三、標本采集和檢測第40頁/共72頁標本采集對象疑似病例臨床診斷病例需要進一步研究的確診病例；其它需要進行MERS-CoV感染診斷或鑒別診斷者。類型呼吸道（下優(yōu)于上）血液（雙份）糞便尿液尸檢第41頁/共72頁實驗室檢測核酸檢測為目前早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)MERS-CoV感染病例的主要檢測方法采用Real-timePCR進行病毒核酸檢測和診斷，患者樣本中擴增到特異性核酸，可確診MERS-CoV感染傳統(tǒng)RT-PCR因易出現(xiàn)污染使用受限，但可以獲得病毒基因序列抗原抗體檢測:IgM捕獲法ELISA檢測血清特異性IgM抗體間接法ELISA或免疫熒光方法檢測IgG抗體利用假病毒進行中和抗體檢測第42頁/共72頁四、風險評估第43頁/共72頁WHO風險評估（截至2015-6-3）韓國此起疫情暴發(fā)的指示病例有中東地區(qū)旅行史（沙特、卡塔爾、阿聯(lián)酋、巴林）在韓國，病例傳染了近親屬，同病區(qū)/病房病人，診療護理的醫(yī)務人員新特點：中東地區(qū)外最大的一起院內感染暴發(fā)病例傳播到第三國（中國）報告發(fā)生了多例三代病例第44頁/共72頁韓國此起暴發(fā)和之前中東地區(qū)的院內感染暴發(fā)模式相似，均因未能采取有效的院內感染預防控制措施所致續(xù)發(fā)病例都是由于醫(yī)療機構內傳播所致，尚未發(fā)現(xiàn)社區(qū)傳播病例中東地區(qū)仍存在醫(yī)療機構內感染預防控制措施不完善，仍有可能可導致大規(guī)模的二代病例發(fā)生；完善的感染預防控制和其他公共衛(wèi)生措施可以阻止疫情的持續(xù)發(fā)展不建議采取邊境篩查措施，不建議采取任何旅行或貿易限制措施第45頁/共72頁我國風險評估此次廣東輸入病例疫情中，病例密切接觸者中發(fā)生繼發(fā)病例的可能性極?。徊慌懦覈俅螐捻n國輸入MERS病例的可能性；我國居民在中東國家發(fā)生感染以及從中東輸入病例的風險將持續(xù)存在；不能排除由于輸入性疫情導致續(xù)發(fā)病例的可能性，但發(fā)生大規(guī)模傳播的可能性極低。第46頁/共72頁五、預防和控制第47頁/共72頁一、政府主導的聯(lián)防聯(lián)控機制建立健全有效運行政府主導部門負責衛(wèi)生計生海關檢疫旅游宗教商務外事第48頁/共72頁各級衛(wèi)生計生行政部門負責疫情控制的總體指導工作落實防控資金和物資。各級疾控機構負責開展監(jiān)測工作的組織、協(xié)調、督導和評估進行監(jiān)測資料的收集、分析、上報和反饋；開展現(xiàn)場調查、實驗室檢測和專業(yè)技術培訓；開展對公眾的健康教育與風險溝通。各級各類醫(yī)療機構負責病例的發(fā)現(xiàn)與報告、診斷、救治和臨床管理開展標本采集工作并對本機構的醫(yī)務人員開展培訓。第49頁/共72頁檢驗檢疫中東地區(qū)及近期病例較多的韓國歸來的發(fā)病呼吸道病例的篩查中東地區(qū)動物（尤其是駱駝）及其制品檢查宗教/旅游/商務/外事至中東地區(qū)人員的健康告示從中東返回后的健康觀察第50頁/共72頁二、健康教育/風險溝通MERS相關知識（旅行提示）手的清洗消毒人員密切或空氣不流通處戴口罩避免騎乘或接觸駱駝避免接觸發(fā)熱呼吸道病例探視病人做好個人防護（口罩、手套等）不飲用未經消毒的駱駝奶（或尿）不食用未煮熟的駱駝肉或其制品重點學校、托幼機構、養(yǎng)老院、大型工礦企業(yè)等重點人群、重點場所大型聚會等人群聚集活動第51頁/共72頁開展輿情監(jiān)測，回應社會關切媒體引導知識—行為/示范/傳播配合—醫(yī)學觀察/調查/采樣第52頁/共72頁三、開展技能培訓對象各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構海關檢驗檢疫機構其他相關部門：宗教、旅游、商務、外事內容中東呼吸綜合征病例的發(fā)現(xiàn)與報告流行病學調查標本采集實驗室檢測醫(yī)療救治感染防控風險溝通等內容的培訓，提高防控能力第53頁/共72頁四、建立健全監(jiān)測體系目的病例的早期發(fā)現(xiàn)對象不明原因肺炎病例嚴重急性呼吸道病例（SARI）要求詢問流行病學史發(fā)病前14天內有中東地區(qū)/阿拉伯半島（韓國）旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史，或與來自/到過中東地區(qū)的有癥狀的旅行者有密切接觸史（社區(qū)）第54頁/共72頁醫(yī)療機構提高診斷和報告意識對于不明原因發(fā)熱病例，注意詢問發(fā)病前14天內的旅行史或可疑的暴露史本人或其密切接觸的類似病人近期有無赴沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦等中東國家以及其他近期有中東呼吸綜合征病例國家如韓國的旅行史，或可疑動物（如單峰駱駝）/類似病例的接觸史。第55頁/共72頁病例分類疑似病例臨床診斷病例確診病例無癥狀感染病例第56頁/共72頁疑似病例符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)流行病學史：發(fā)病前14天內有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀。臨床診斷病例滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結果陰性或無法判斷結果的患者。第57頁/共72頁確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一：至少雙靶標PCR檢測陽性。單個靶標PCR陽性產物，經過基因測序確認。從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。確診病例無癥狀感染者無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。第58頁/共72頁病例報告對象疑似臨床確診（訂正報告）無癥狀感染者方式網絡直報其他如電話、傳真時限診斷后2h內第59頁/共72頁五、病例/標本篩查對象病例（呼吸道標本和血液標本，下呼吸道標本）無明確流行病學史，但在14天內發(fā)生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，或醫(yī)務人員中發(fā)生（尤其是在重癥監(jiān)護室）的SARI/不明原因肺炎病例要求準備相應的檢測試劑地市級初篩后方可送檢復核建議有條件的醫(yī)療機構在保證生物安全的前提下初篩第60頁/共72頁標本保存和運送要求對象初篩陽性標本盡快送省疾控中心復核檢測陰性，但臨床不能排除者無檢測能力其他需要進一步明確的標本要求低溫冷藏運輸生物安全24h內上送第61頁/共72頁第62頁/共72頁六、流行病學調查流行病調查由縣（區(qū)）及疾控機構負責首次調查要著重于流行病學史臨床表現(xiàn)就診情況調查內容《中東呼吸綜合征病例流行病學個案調查表》第63頁/共72頁七、密接者追蹤管理密切接觸者診療、護理中東呼吸綜合征確診、臨床診斷或疑似病例時未采取有效防護措施的醫(yī)護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥狀期間，共同居住、學習、工作或其他有密切接觸的人員現(xiàn)場調查人員調查后經評估認為符合條件的人員判定為密切接觸者采集呼吸道標本和雙份血清標本第一份血清標本應當盡可能在末次暴露后7天內采集，第二份血清標本間隔3-4周后采集第64頁/共72頁判斷密