兒童CKD防治的課件資料

兒童CKD防治的課件資料第1頁/共47頁

疾病譜的變化，慢性疾病呈現(xiàn)流行性

CKD為心血管病發(fā)病及預后不良的風險因素隱匿的輕微型CKD在一般人群中異常高

多種引起兒童CKD的病因可以去除

不同年齡對治療反應不一

許多防治手段能夠很好地在兒科開展

1CollinsAJ,LiS,GillbertsonDT,etal.Chronickidneydiseaseandcardiovasculardiseaseinthemedicarepopulation.KidneyIntSuppl.2003:S24-S31KopytNP.Chronickidneydisease:thenewsilentkiller.JAmOsteopathAssoc.2006,106:133-136

背景第2頁/共47頁

CKD定義(KDOQI)腎臟損傷時間≥3個月,有以下一項或多項表現(xiàn),而不論其GFR是否下降:(1)血或尿液組分異常

(2)影像學檢查結果異常

(3)腎活檢異常GFR<60ml/(min·1.73m2),時間≥3個月,而不論有無上述腎損傷之所見

ChatothDK,GolperTA,GokalR.Mortalityinredefiningadequacyofperitonealdialysis:astepbeyondtheNationalKidneyFoundationDialysisOutcomesQualityInitiative.AmJKidneyDis.1999,33:617-632第3頁/共47頁CKD的分期

2002年NKF－KDOQI指南（依據(jù)GFR）

分期描述GFRml/(min1.73m2)I腎損傷，GRF正?；蛏摺?0II腎損傷，GRF輕度下降60～89IIIGFR中度下降30～59IVGFR嚴重下降15～29V腎衰竭<15或透析AmJKidneyDis,2002第4頁/共47頁小兒及青春期CKD的病因遺傳性腎臟病梗阻性泌尿系疾病圍產(chǎn)期低血氧或新生兒期溶血尿毒綜合征腎缺血、腎靜脈栓塞、損傷過敏性紫癜腎發(fā)育異常急性腎炎反流伴反復泌尿系感染腎病綜合征腎有結瘢系統(tǒng)性紅斑狼瘡LeveyAS,EckardtK,TsukamotoY,etal.Definitionandclassificationofchronickidneydisease:apositionstatementfromKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcome(KDIGO).KidneyInt,2005,67:2089-2100ZoccaliC,CambareriF.Chronickidneydiseaseepidemics-agapineffectiveness:Thedistancebetweenpotentialandactualtreatmentbenefits.JNephrol.2006,19:131-134第5頁/共47頁

腎小球腎炎(33%)

反流/梗阻/感染(25%)

遺傳性腎病(16%)

腎發(fā)育不全或不發(fā)育(11%)

血管病(5%)

其它(10%)

小兒及青春期CKD的病因

ForemanJW,ChanJC.10-yearsurveyofreferralstoapediatricnephrologyprogram.ChildNephrolUrol.1990,10:8-13第6頁/共47頁我國(1990-2002年)

慢性腎炎和腎病綜合征(NS)等后天獲得性疾病(70.0%)

先天遺傳性疾病(24%)

腎發(fā)育不良（9.6%）腎囊性?。?.3%）學齡兒童為主，平均確診前病程為2.53年增生硬化腎炎(31.4%)和局灶節(jié)段性硬化癥(12.9%)為主

小兒及青春期CKD的病因中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.91所醫(yī)院1990～2002年小兒慢性腎衰竭1268例調查報告.中華兒科雜志2004,42:724-730

第7頁/共47頁復旦大學附屬兒科醫(yī)院(1989-2001)

腎小球疾病16例(43.24%)

先天性解剖異常16例(43.24%)

遺傳性腎病2例(5.41%)

間質性腎炎2例(5.41%)

腎母細胞瘤1例(2.70%)小兒及青春期CKD的病因

孫利，徐虹,周利軍，等.小兒慢性腎功能不全病因分析.臨床兒科雜志2003,21:619-621第8頁/共47頁小兒及青春期CKD的病因

我院對湖南省小兒慢性腎衰竭114例臨床分析

急非鏈感染后腎炎1例急進性腎小球腎炎2例慢性腎炎73例（64%）腎病綜合征15例（13%）紫瘢性腎炎2例狼瘡性腎炎7例（6%）先天性腎病1例Alport綜合征2例腎發(fā)育不良并不全2例尿路梗阻性腎病1例腎結石3例其他4例未知1例

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兒童期CKD發(fā)展的臨床風險因素

腎臟原發(fā)病的影響因素

發(fā)病年齡原發(fā)病持續(xù)損傷的嚴重程度高尿蛋白水平高血壓脂質紊亂高凝狀態(tài)原發(fā)病的治療情況MoritaS,FukuharaS,AkizawaTetal.Prognosticfactorsforacompositeend-pointofrenaloutcomesinpatientswithchronickidneydisease.TherApherDial.2006,10:72-77.第10頁/共47頁

兒童期CKD發(fā)展的臨床風險因素腎外風險因素代謝綜合征體重指數(shù)高血糖或糖尿病血清高半胱氨酸交感神經(jīng)活動血漿非對稱二甲基精氨酸濃度增高邊琪,袁偉杰,魯維維.代謝綜合征及其代謝因子與慢性腎損害相關性的臨床研究.中華腎臟病雜志.2005,21:389-393

第11頁/共47頁兒童期防治CKD的重要性

早期對慢性腎臟病患者的蛋白尿、高血壓、貧血、脂質代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂等適當干預,可以延緩腎功能損害的進展,并可減少ESRD的發(fā)生率和慢性腎臟病患者的總體死亡率。JafarTH.HypertensionandkidneydiseaseinAsia.CurrOpinNephrolHypertens.2006,15:291-295第12頁/共47頁兒童期防治CKD的重要性先天性腎病的患兒生后第一年就診者殘余腎功能顯著優(yōu)于一年以后就診者BohmM,ArbeiterK,MullerT,etal..Referraltothepediatricdialysisunit-theearlierthebetter?WienKlinWochenschr.2005,117:702-706

第13頁/共47頁兒童期防治CKD的重要性

Alport綜合征:61%男性患者和57%女性患者屬于青少年型AS，且男性患者在兒童期便出現(xiàn)腎功能下降,提示

AS患者發(fā)生

ESRD早且預后差。

王芳,丁潔,俞禮霞,等.中國Alport綜合征臨床特征.臨床兒科雜志2003,21:601-604第14頁/共47頁兒童期防治CKD的重要性IgAN:5%患兒起病后5年進入腎衰竭,腎衰發(fā)生率在起病后10年為6%,15年為11%YoshikawaN,TanakaR,IijimaK.PathophysiologyandtreatmentofIgAnephropathyinchildren.PediatrNephrol.2001,16:446-457第15頁/共47頁兒童期防治CKD的重要性臺灣:早期治療減少了局灶節(jié)段硬化和狼瘡腎炎患者腎衰的發(fā)生率，1996年大量蛋白尿病人的百分比較1992的10.5%降至7.1%LinCY,ShengCC,ChenCH,etal.Theprevalenceofheavyproteinuriaandprogressionriskfactorsinchildrenundergoingurinaryscreening.PediatrNephrol2002,14:953-959第16頁/共47頁防治兒童期CKD的措施

一級預防增進腎臟的健康為目的關注環(huán)境因素營養(yǎng)衛(wèi)生教育第17頁/共47頁防治兒童期CKD的措施二級預防早期正確的診斷適當?shù)闹委熥⒁庥心I衰風險的兒童第18頁/共47頁防治兒童期CKD的措施三級預防延緩腎衰的病人腎功能惡化一般治療風險指標的監(jiān)測藥物治療第19頁/共47頁防治兒童期CKD的措施及早發(fā)現(xiàn)、正確診斷CKD尿蛋白的檢測對GFR的評估影像學檢查其它第20頁/共47頁防治兒童期CKD的措施檢測微量白蛋白尿(MAU)可提高CKD的檢出率隨機尿標本常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白并監(jiān)測尿蛋白+者，需做定量分析尿蛋白++以上并連續(xù)一至兩周者需做進一步檢查尿蛋白的檢測第21頁/共47頁防治兒童期CKD的措施

GFR<60mL/min/1.73m2代表至少缺失正常腎功能的50%

隨機尿標本測定蛋白-肌酐比值、用預測方程(Schwartz公式)估算腎小球濾過率注意GFR因年齡、性別和體格而變化評價飲食及營養(yǎng)狀況血清胱蛋白酶抑制劑C(CystatinC)適用于輕中度腎功能損害的病人，較適合兒童與青少年腎功能的檢測GFR的評估

HojsR,BevcS,EkartR,etal.

SerumcystatinCasanendogenousmarkerofrenalfunctioninpatientswithmildtomoderateimpairmentofkidneyfunction.NephrolDialTransplant.2006,21:1855-1862第22頁/共47頁防治兒童期CKD的措施影像學檢查特別強調對先天性或遺傳性疾病的早期診斷，開展新生兒常規(guī)腎臟超聲檢查是提高早期CKD發(fā)現(xiàn)率的簡便、有效的方法。第23頁/共47頁防治兒童期CKD的措施控制CKD進展的風險因素

高血壓血壓控制在正常范圍內，即同年齡兒童血壓的第90百分位數(shù)以下所有CKD伴蛋白尿>1g/d者，均應使用血管緊張素轉換酶抑制劑治療控制其它風險因素，如肥胖、高鈉、鉀及鈣的攝入、久坐等；監(jiān)測高?；純旱难?、尿酸水平等第24頁/共47頁防治兒童期CKD的措施對已有CKD患兒的評價腎病的類型共存的疾病或病理狀態(tài)通過腎功能水平評價疾病的嚴重性與腎功能水平有關的并發(fā)癥腎功能缺失的風險患心血管病的風險第25頁/共47頁防治兒童期CKD的措施積極治療原發(fā)病特發(fā)性腎病綜合征(INS)、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性腎小球疾病以狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、肥胖相關腎病等多見先天/遺傳性腎臟病膀胱輸尿管反流及梗阻性腎病第26頁/共47頁防治兒童期CKD的措施共患疾病的治療營養(yǎng)不良心血管疾病神經(jīng)病變等張路霞.腎臟病學的新創(chuàng)意：“腎臟疾病，改善全球預后”(KDIGO).中華腎臟病雜志.2005,21:757-760第27頁/共47頁防治兒童期CKD的措施依據(jù)循征醫(yī)學證據(jù)治療各種CKD

一般治療藥物治療第28頁/共47頁防治兒童期CKD的措施一般治療休息營養(yǎng)防治感染對癥處理

第29頁/共47頁

防治兒童期CKD的措施營養(yǎng)治療根據(jù)腎小球濾過率調整蛋白質入量CRF營養(yǎng)療法的原則兩低:低蛋白、低磷(<800mg/d)

兩高:高熱量、高生物價蛋白兩適當:適當?shù)V物質及適當微量元素一限制:限制植物蛋白易著文,黨西強.從病理生理學探討兒童慢性腎衰竭的營養(yǎng)、感染和骨代謝的一些問題中華兒科雜志.2004,10:743-747第30頁/共47頁防治兒童期CKD的措施防治感染考慮感染性質腎功能情況及藥理特點合理選用抗生素并注意個體化原則第31頁/共47頁

防治兒童期CKD的措施藥物治療免疫調節(jié)劑腎素－血管緊張素抑制劑細胞因子調節(jié)劑醛固酮阻斷劑內皮素阻斷劑抗凝劑血管肽酶抑制劑等第32頁/共47頁防治兒童期CKD的措施藥物治療注意藥物間的相互作用腎臟毒副作用監(jiān)測治療藥物第33頁/共47頁防治兒童期CKD的措施尿毒癥需通過透析和移植等進行替代治療非透析療法HoggRJ,FurthS,LemleyKV,etal.NationalKidneyFoundation’sKidneyDiseaseOutcomesQualitynitiativeClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDiseaseinchildrenandAdolescents:Evaluation,Classification,andStratification.Pediatrics.2003,111:1416-1421第34頁/共47頁

防治兒童期CKD的措施非透析療法營養(yǎng)感染腎性骨病第35頁/共47頁

防治兒童期CKD的措施

氮平衡及監(jiān)測營養(yǎng)療法營養(yǎng)治療

第36頁/共47頁防治兒童期CKD的措施UNA(Ureanitrogenappearance)是測量蛋白質分解代謝率的最好指標

氮平衡=氮攝入量－UNA－非尿素氮的排泄(包括糞便、尿肌酐、尿酸中的氮和不能測定的氮)=0

凈蛋白分解率=6.75(UNA)+5.06

目前尚無兒童各類的UNA確切數(shù)值氮平衡及監(jiān)測第37頁/共47頁防治兒童期CKD的措施CRF患兒蛋白質一般攝取量嬰兒：1.8g/㎏·d1～2歲1.0～1.5g/㎏·d2～16歲：1g/㎏·d嚴重病例只給予蛋白質0.6～1.0g/kg·d營養(yǎng)療法第38頁/共47頁防治兒童期CKD的措施極低蛋白飲食加必需氨基酸必需氨基酸制劑如進口的腎靈國產(chǎn)的α酮酸(開同)及復方氨基酸營養(yǎng)療法第39頁/共47頁防治兒童期CKD