婦產(chǎn)科-滋養(yǎng)細胞疾病

婦產(chǎn)科——滋養(yǎng)細胞疾病第1頁/共57頁妊娠滋養(yǎng)細胞疾病來自于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第2頁/共57頁流行病學(xué)研究近年來患病率呈下降趨勢發(fā)達國家完全性葡萄胎的總體發(fā)生率約為1/1000次妊娠；部分性葡萄胎為3/1000次妊娠；絨癌約為1/50,000次妊娠；PSTT

1/100,000,約占GTD的1%前次妊娠為葡萄胎，再次發(fā)生葡萄胎的機率約為1～2%；兩次葡萄胎后，再次葡萄胎的機率增加至15～20%第3頁/共57頁第一節(jié)葡萄胎

Hydatidformmole,HM第4頁/共57頁定義(Definition)妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，是良性疾病，有時具有惡性傾向。第5頁/共57頁分類

完全性葡萄胎部分性葡萄胎第6頁/共57頁病因(Etiology)可能與營養(yǎng)不良病毒感染有關(guān)，大部分疑與年齡與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，即空卵受精學(xué)說---遺傳學(xué)說。第7頁/共57頁完全性葡萄胎(CHM):核染色體均為父系來源,空卵受精(90%)或雙精子受精(10%)部分性葡萄胎(PHM):核型為三倍體染色體為雙親來源的CHM(BiCHM):約占CHM的20%,包括家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎(FRM)和一些散發(fā)病例遺傳學(xué)研究第8頁/共57頁第9頁/共57頁指家族中兩個或兩個以上成員反復(fù)發(fā)生葡萄胎,包括CHM和PHM遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),FRM屬于常染色體隱性遺傳發(fā)病特點:患者的姐妹患病,而母親和女兒可不發(fā)病更換性伴侶后仍可再次發(fā)生患者成功妊娠率低,文獻報道下次妊娠再發(fā)CHM的幾率為75%,其次為PHM和流產(chǎn),足月分娩率更低,文獻報道僅為5%惡變率：CHM約15~20%，PHM為5%家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎(FRM)第10頁/共57頁FRM的遺傳學(xué)研究第11頁/共57頁病理（Pathology）第12頁/共57頁病理：光電鏡下完全葡萄胎有以下三個特點----絨毛間質(zhì)水腫有空泡形成間質(zhì)血管稀少滋養(yǎng)細胞不同程度增生第13頁/共57頁第14頁/共57頁臨床表現(xiàn)

(Clinicalfinding)1停經(jīng)，98％，平均12.5停經(jīng)史，個別無停經(jīng)史2陰道出血98％，特點，量不等，反復(fù)發(fā)作，有組織物排出3腹痛，原因：1流產(chǎn)的先兆，子宮脹大2突然腹痛穿孔囊腫扭轉(zhuǎn)4妊高癥：占10--20％，以嘔吐為多見第15頁/共57頁臨床表現(xiàn)

(Clinicalfinding)5子宮異常增大，變軟特點：一晝夜子宮底可上升2-3指原因：

a葡萄胎迅速長大

b宮內(nèi)積血

c絨毛產(chǎn)生大量E刺激肌層增厚6.卵巢黃素化囊腫7.腹痛8.甲狀腺功能亢進第16頁/共57頁臨床表現(xiàn)(Clinicalfinding)

惡變：5-10％

預(yù)測惡變因素：1

年齡增大2

子宮迅速長大3HCG含量越高4

二次清宮后仍有葡萄胎殘留5

小葡萄為主6

葡萄胎排出后尿HCG持續(xù)第17頁/共57頁診斷(Diagnosis)癥狀，體征，病史HCG測定，受孕第6天開始分泌HCG……40天上升60天達高峰4個月后開始下降超聲檢查胎心音測定流式細胞儀測定其他第18頁/共57頁鑒別診斷流產(chǎn)雙胎羊水過多第19頁/共57頁治療

(Therapy)

第20頁/共57頁治療

清除葡萄胎---注意事項1一經(jīng)確診，立即手術(shù)，采用 吸宮方法，吸管宜用大號（8號）2一次清宮難以排凈，一周后可重復(fù)孕周<12一次清宮孕周>12二次清宮3術(shù)前、中、后的注意點有關(guān)宮縮劑使用（術(shù)前）術(shù)前備血，輸液刮出物分瓶送病檢術(shù)后用抗菌素第21頁/共57頁治療

關(guān)于合并癥處理妊高癥：心衰處理---利尿、降壓、西地蘭黃素囊腫：一般2--3月可自行消退，亦可B超下穿刺，如有扭轉(zhuǎn)---手術(shù)大出血：子宮收縮劑，補液，必要時切子宮第22頁/共57頁治療

預(yù)防性子宮切除術(shù)指征

1年齡40歲

2臨床有惡變傾向

3HCG持續(xù)

4難以隨訪第23頁/共57頁治療

預(yù)防性化療指征：5個方面1>40歲2血HCG異常升高3滋養(yǎng)細胞增生異常4HCG下降不呈進行性5可疑轉(zhuǎn)移灶第24頁/共57頁治療

常用藥物5-FU25-28mg/Kg/日×5-8天MTX15-20mgqd×5KSM7--1g/Kg/qd×5-7天第25頁/共57頁隨訪HCG測定

1次/周3次正常;1月1次/半年正常;半年1次/2年

2月1次/1年定期盆腔檢查B超，必要時胸片，CT避孕2年第26頁/共57頁預(yù)防

預(yù)防中出現(xiàn)以下情況應(yīng)予以重視葡萄胎排出后HCG4--6W：可先是未下降正常水平、殘留、葡萄胎排出后HCG8W后仍升高、再次妊娠HCG一度下降后再升高出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮變大變軟，黃素囊腫葡萄胎排出后卵巢功能是否恢復(fù)第27頁/共57頁第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

第28頁/共57頁hCG升高的惡性腫瘤除了GTN，還有一些非GTN腫瘤，治療方法及預(yù)后有極大不同，但有時候臨床鑒別有困難Fisher（2002，2007）對臨床診斷不明確的病例進行p57KIP2基因檢測和染色體倍型分析，成功鑒別出了GTN和非GTN病例遺傳學(xué)診斷對于臨床不典型病例的正確診斷尤其重要，比如特殊部位的腫瘤，或與前次妊娠間隔時間很長的病例，后者的預(yù)后往往較間隔期短的病例差。遺傳學(xué)診斷第29頁/共57頁根據(jù)HCG亞型診斷常規(guī)HCG---主要是合體滋養(yǎng)細胞分泌高糖基化HCG---絨毛外細胞滋養(yǎng)細胞分泌,

β-HCG亞基---一種分子形式正常妊娠三種都有:停經(jīng)4周高糖基化HCG

50%;妊娠10周<5%;中晚期<1%葡萄胎大約5%侵襲性葡萄胎30%~35%絨癌約100%PSTT

7%~13%，但高糖基化β-HCG亞基比例高達60%，而其他GTN

<10%生化診斷第30頁/共57頁妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點----有七個方面----同種異體移植物：一部分來自父方（精—卵子結(jié)合）2好發(fā)于生育年齡婦女，比其他腫瘤發(fā)生率低3絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠數(shù)周或數(shù)月（潛伏期短）4病理形態(tài)與生物學(xué)形為不完全相平行第31頁/共57頁妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點----

有七個方面----5腫瘤分泌HCG，能應(yīng)用生物學(xué)方法測定，以作診斷、療效判斷，預(yù)后判斷的標志物6轉(zhuǎn)移以血行為主，生物學(xué)形為難以捉摸7對化療敏感，可以根治，可以保留子宮與生育能力第32頁/共57頁發(fā)病特點：60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠葡萄胎清除后6個月發(fā)生-侵蝕性葡萄胎；1年及以上-絨癌發(fā)生于足月妊娠或異位妊娠—絨癌第33頁/共57頁病理鏡檢時有絨毛結(jié)構(gòu)---侵蝕性葡萄胎，無則為絨癌第34頁/共57頁絨癌第35頁/共57頁絨癌第36頁/共57頁臨床表現(xiàn)(clinicalfinding)第37頁/共57頁原發(fā)灶表現(xiàn)1、不規(guī)則陰道出血2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大3、卵巢黃素囊腫4、腹痛5、假孕癥狀第38頁/共57頁繼發(fā)灶表現(xiàn)常見為肺（80%）其次為陰道（30%）盆腔（20%）、腦肝（10%）第39頁/共57頁診

斷

臨床診斷1.葡萄胎、足月產(chǎn)或流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血2.HCG測定3.胸部X片4.CT或MRI5.超聲檢查組織學(xué)診斷侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶切片中見絨毛痕跡者為侵蝕性葡萄胎僅見片狀滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血無絨毛結(jié)構(gòu)為絨癌第40頁/共57頁臨床分期第41頁/共57頁治

療

1

治療原則：以化療為主，手術(shù)為輔化療方法：單一藥物

MTX,5-FU,Act-D聯(lián)合藥物5Fu＋KSM,EMA-CO如用藥2個療程不明顯可以換藥停藥指征：臨床無癥狀HCG持續(xù)正常肺轉(zhuǎn)移灶消失第42頁/共57頁AgentRegimenMTX周療法30~50mg/m2im每周1次，至hCG正常后3周MTX5日療法0.4mg/kg(Max25mg)

iv或imqd*5d每2周1次，至hCG正常后3周療效優(yōu)于MTX周療和MTX間斷持續(xù)方案MTX+四氫葉酸8日療法MTX1mg/kgim，d1,3,5,7四氫葉酸15mgpo，d2,4,6,8每2周1次，至hCG正常后6周MTX間斷持續(xù)療法100mg/m2，續(xù)以200mg/m212h靜脈維持開始使用MTX后24小時起，四氫葉酸15mgpoq12h*2d每2周1次，至hCG正常后3周Act-D2周療法1.25mg/m2(Max2mg)ivqd*5d每2周1次，至hCG正常后3周Act-D

5日療法0.5mgqd*5d每2周1次，至hCG正常后6周通常用于對MTX不敏感或MTX毒性反應(yīng)的病例，不作首選低危性滋養(yǎng)細胞腫瘤單藥方案

(WHO預(yù)后評分≤6分，無論有無轉(zhuǎn)移)第43頁/共57頁影響緩解率的因素分析MTXAct-D緩解例數(shù)/總數(shù)（%）緩解例數(shù)/總數(shù)（%）年齡10～2930～3940～5939/66（57.6）16/31（51.6）3/10（30.0）37/55（67.3）33/41（80.5）6/13（46.1）FIGO評分0～12～45～638/54（70.4）18/45（40.0）1/8（12.5）41/51（80.4）31/49（63.3）4/9（44.4）治療前βhCG值（mIU/mL）<5050~99.9≧100<5000>50001/3(33.3)2/3(66.7)54/101(53.5)37/54(68.5)20/53(37.7)3/3(100.0)3/5(60.0)70/101(69.3)42/52(80.8)34/57(59.7)GOG分類PHMCHM絨癌不確定9/17（52.9）47/81（58.0）0/7（0.0）1/2（50）9/12（75.0）66/94（70.2）1/3（33.3）0FIGO評分及病理0～4，葡萄胎5～6，或絨癌56/96（58.3）1/11（9.1）71/97（73.2）5/12（41.7）胸片異常/正常2/6（33.3）9/12（75.0）第44頁/共57頁高危性和耐藥性GTN的治療高?；颊咭月?lián)合化療為主，結(jié)合手術(shù)等其他治療方法首選EMA-CO方案，或以5-Fu為主的聯(lián)合方案停藥指征：

1.癥狀體征消失

2.轉(zhuǎn)移灶消失

3.血HCG測定，每周一次，連續(xù)3次正常之后再鞏固2～3個化療療程后可停止化療

FIGO婦科腫瘤委員會推薦3個療程耐藥患者需及時調(diào)整化療方案，GTN的耐藥多屬于非交叉耐藥二線方案如：EMA-EP(VP-16,MTX,Act-D/VP-16,DDP)，F(xiàn)AEV(VCR,5-Fu,Act-D,VP16)，TE/TP等治療有效率約50～70%第45頁/共57頁46高?；騿嗡幠退幉±鼸MA-CO聯(lián)合方案SecklMJ.Lancet.2010Aug.該方案可使患者5年生存率達75%～90%。依托泊苷放線菌素D

甲氨喋呤四氫葉酸長春新堿環(huán)磷酰胺依托泊苷放線菌素D

第46頁/共57頁47TP/TE方案治療復(fù)發(fā)或難治病例優(yōu)點：副反應(yīng)小，容易耐受地塞米松西咪替丁撲爾敏紫杉醇甘露醇順鉑VP-16水化SecklMJ.Lancet.2010Aug.第47頁/共57頁GTN的手術(shù)治療對于低危患者，無需保留生育功能者，化療同時行子宮切除術(shù)可縮短化療療程，減少化療總劑量對于耐藥或復(fù)發(fā)的低危病例，子宮切除術(shù)可避免進行多藥聯(lián)合化療，改善預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率對于耐藥的高危病例，手術(shù)并不能避免再次化療，也不能改善預(yù)后，可能是由于子宮外病灶的存在

PSTT：通常對化療不敏感，單純子宮切除可達到約2/3的治愈率，但對于廣泛轉(zhuǎn)移病例效果有限子宮病灶切除適用于：1.24小時尿HCG定量<10000IU；2.未累及肺部；3.或，雖有肺部轉(zhuǎn)移，但已經(jīng)術(shù)前化療得以控制者對于年齡>35歲、末次妊娠為非葡萄胎、有生殖道或肺部以外轉(zhuǎn)移，術(shù)前血hCG高水平者，手術(shù)意義不大第48頁/共57頁49約占GTD的1%，起源于胎盤種植部位的中間型滋養(yǎng)細胞最早是由Kurman報道，稱之為“trophoblasticpsedotumor滋養(yǎng)細胞假瘤”。后來發(fā)現(xiàn)該病的惡性潛能，遂改名PSTT文獻報道發(fā)病年齡19~62歲，平均30歲可繼發(fā)于正常妊娠、自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎PSTT-概述第49頁/共57頁50臨床表現(xiàn)不典型：異常陰道出血、貧血；或閉經(jīng)，子宮增大轉(zhuǎn)移癥狀：主要是