聽神經瘤術后顱內感染的病例分析

聽神經瘤術后顱內感染的

病例分析1Contents病情簡介1抗感染治療方案分析2藥學監(jiān)護3小結42病情簡介患者孫某，男，29歲，入院時間2014-09-18。主訴：右耳聽力進行性下降3年?，F病史：患者3年前無明顯誘因出現右耳聽力下

降，于當地醫(yī)院就診，頭部CT、MR等檢查提示

“右側橋小腦角區(qū)占位”。初步診斷：右側聽神經瘤。既往史：高血壓病史1年，最高達170/110mmHg，未系統(tǒng)服藥，血壓控制不理想。查體：體溫36.5℃,脈搏77次/分,呼吸20次/分，血壓155/86mmHg。意識狀態(tài)：清醒。GCS：睜眼反應評分4分，語言評分5分，運動評分6分，總分15分。3病情進展D6乙狀竇后入路右側聽神經瘤切除術脫水減輕腦水腫：甘露醇；預防應激性潰瘍：泮托拉唑鈉；預防癲癇：丙戊酸鈉；預防切口感染：頭孢曲松。D7腰椎置管術D13T38.4℃，腰大池外引流通暢，引出淡黃色、透明液。WBC

20.210^9/L；GR%

86.0%↑；ALT

143U/L↑；AST

43U/L↑。D14發(fā)熱，腰穿壓力400mmH2O,CSF-WBC4000/mm3↑，顱內感染，萬古霉素+亞胺培南西司他丁鈉聯合抗感染，同時每日進行腰椎穿刺，釋放腦脊液。D15萬古霉素+美羅培南4病情進展D16間斷發(fā)熱，腦脊液壓力180mmH2O,

CSF-WBC

480/mm*3。ALT

616U/L↑；停用萬古霉素；+異甘草酸鎂+谷胱甘肽。D18腦脊液細菌培養(yǎng)（D14）：鮑曼不動桿菌。停用美羅培南，+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星。D19反復發(fā)熱，T39.4℃，神志朦朧。聽神經瘤術后顱內感染，轉入NICU。D20行腰椎穿刺治療過程中，突然出現呼吸驟停。意識障礙加深，GCS：3分。+替加環(huán)素,停用左氧氟沙星。D36T37℃，神志朦朧，GCS：3+1+5=9分。引流管引流通暢為淡黃色腦脊液混雜絮狀物。5初步診斷：1.右側聽神經瘤；2.高血壓病診斷補充診斷：1.右側聽神經瘤術后2.顱內感染3.肝功能損害；4.低蛋白血癥；5.電解質紊亂6抗感染藥物分析9.23-10.2頭孢曲松2g，1/日10.2-10.3亞胺培南西司他丁0.5g，q8h萬古霉素1g，q12h10.3-10.4美羅培南1g，q8h萬古霉素1g，q12h10.4-10.6美羅培南1g，q8h10.6-10.7

頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加環(huán)素50mg，q12h經驗藥敏7抗感染藥物分析9.23-10.2頭孢曲松2g，1/日10.2-10.3亞胺培南西司他丁0.5g，q8h萬古霉素1g，q12h10.3-10.4美羅培南1g，q8h萬古霉素1g，q12h10.4-10.6美羅培南1g，q8h經驗020301選用易透過血腦屏障的抗菌藥物：脂溶性大、離子化小、血漿蛋自結合率低、分子量小首選廣譜抗菌藥物：能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物；首選殺菌劑：由于血腦屏障的存在和淋巴系統(tǒng)缺乏；腦膜炎時,可充分穿透腦脊液：青霉素類：哌拉西林、氨芐西林舒巴坦頭孢菌素類：頭孢曲松、頭孢吡肟；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；碳青霉烯類：美羅培南；氨基糖苷類：阿米卡星；其他：萬古霉素、利奈唑胺、氨曲南。存在腦膜炎時,穿透性欠佳：頭孢菌素類：頭孢哌酮；碳青霉烯類：亞胺培南西司他丁鈉；氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素

神經外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)

術后顱內感染以革蘭陽性菌多見，占顱內感染分離菌的比例可達47.2%，革蘭陰性菌約為45.7%。腦脊液分離菌中最常見:凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。

8抗感染藥物分析10.6-10.7

頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加環(huán)素50mg，q12h藥敏9鮑曼不動桿菌感染藥物治療鮑曼不動桿菌：是一種革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于自然環(huán)境和人體腔道及皮膚表面，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群。在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)療器械、醫(yī)務人員手部的鮑曼不動桿菌檢出率均很高，可以引起各種嚴重的院內感染，如呼吸機相關性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腦膜炎、外科手術部位感染等，尤其是重癥監(jiān)護室的患者，為院內感染菌中僅次于銅綠假單胞菌的非發(fā)酵菌。10鮑曼不動桿菌耐藥情況僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）≥3類抗菌藥物耐藥全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）MDRAB（多重耐藥)XDRAB(廣泛耐藥)PDRAB(全耐藥)①抗假單胞菌頭孢菌素②抗假單胞菌碳青霉烯類③含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑(包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦)④氟喹諾酮類⑤氨基糖苷類11鮑曼不動桿菌感染的治療原則聯合用藥根據血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物感染部位—組織濃度高PK／PD理論制定給藥方案療程長大劑量治療原則12舒巴坦米諾環(huán)素多粘菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類替加環(huán)素含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素E含舒巴坦的復合制劑(或舒巴坦)碳青霉烯類MDRAB和XDRAB感染的抗菌藥物選擇XDRABMDRAB頭孢哌酮／舒巴坦氨芐西林舒巴坦碳青霉烯類+氨基糖苷類氟喹諾酮類13藥學監(jiān)護1、左氧氟沙星中樞神經系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，原有中樞神經系統(tǒng)疾患者，應避免應用。2、密切監(jiān)測患者肝功能：少數患者可發(fā)生血清氨基轉移酶升高，多屬輕度，并呈一過性。左氧氟沙星：1、胃腸道反應：惡心、嘔吐和腹瀉；2、腸道菌群失調：療程長（10.8-10.30）3、降階梯治療替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦適應癥：適用于敏感