第三篇中樞神經系統(tǒng)藥物

中樞神經系統(tǒng)藥物分類正常情況下，中樞神經系統(tǒng)處于興奮與抑制的平衡狀態(tài)太興奮，則需要抑制。根據(jù)需要抑制的程度分為鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗精神失常藥、鎮(zhèn)痛藥太抑郁，則需要興奮——抗抑郁藥和中樞興奮藥當前1頁，總共146頁。第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥1998年預計有2160萬美國人患有失眠；在歐洲和日本為3070萬催眠藥：引起類似正常睡眠狀態(tài)的藥物。鎮(zhèn)靜藥：使服用者處于安靜或思睡狀態(tài)。當前2頁，總共146頁。催眠鎮(zhèn)靜與劑量的關系小劑量中等劑量大劑量過量鎮(zhèn)靜催眠深度抑制死亡麻醉自殺苯巴比妥的用法當前3頁，總共146頁。分類及作用特點

苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇。無麻醉作用,過量致呼吸抑制。

巴比妥類：鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇、麻醉、抑制呼吸中樞。

共同點1.均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用2.長期使用均可產生依賴性3.成癮性，停藥有戒斷綜合征當前4頁，總共146頁。一、苯二氮類藥物苯環(huán)和七元亞胺內酰胺環(huán)并合的母核苯二氮卓類藥物是第二代鎮(zhèn)靜催眠藥，臨床上有地西泮等20多種。結構通式卓艸當前5頁，總共146頁。臨床用途及特點發(fā)揮安定、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛及抗驚厥作用較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用安全范圍大目前幾乎已完全取代了巴比妥類等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥物當前6頁，總共146頁。常用藥物當前7頁，總共146頁。地西泮（diazepam，安定Valium）

[藥理作用及用途]

焦慮：很多精神病人的常見癥狀，屬于神經官能癥的一種。表現(xiàn)：緊張、憂慮、激動、失眠及植物性神經癥狀（出汗、心血管反應等）1、抗焦慮（首選）

焦慮狀態(tài)或焦慮癥（小于鎮(zhèn)靜劑量）

改善緊張、憂慮、激動、煩躁等癥狀

特點：選擇性高于巴比妥類當前8頁，總共146頁。2、鎮(zhèn)靜催眠（首選）

特點：①作用迅速，誘導入睡和延長睡眠時間（提高覺醒閾）②停藥反應輕③產生耐受性、依賴性慢④安全范圍大

臨床應用：鎮(zhèn)靜催眠

麻醉前給藥（包括電擊復律、內窺鏡術前給藥）——消除恐懼、不安情緒、減少麻藥量及肌松當前9頁，總共146頁。3、抗驚厥、抗癲癇

1）抗驚厥作用：地西泮、三唑侖尤為顯著

破傷風、子癇、小兒高燒驚厥、藥物中毒驚厥2）抗癲癇作用：抑制癲癇病灶異常放電的擴散

癲癇持續(xù)狀態(tài)---首選地西泮（V）

癲癇小發(fā)作----硝西泮、氯硝西泮

臨床應用臨床應用：當前10頁，總共146頁。4、中樞性骨骼肌松馳臨床應用：腦血管意外、脊髓損傷、腰肌勞損所致肌僵直

機理：脊髓神經元的突觸前抑制，抑制多突觸反射，引起肌松作用

氯硝西泮>地西泮，在非鎮(zhèn)靜劑量即有作用當前11頁，總共146頁。脂溶性高，口服吸收快而完全易進入腦組織，肌注吸收慢且不規(guī)則，靜注能迅速進入腦組織，血漿蛋白結合率高，地西泮達99%很多中間代謝產物都具藥理活性連續(xù)用藥注意蓄積，代謝產物與葡萄糖醛酸結合經

腎排泄可通過乳汁排泄，哺乳婦忌用[體內過程]當前12頁，總共146頁。

安全范圍大，毒性低；大劑量偶發(fā)共濟失調

耐受性：濫用或長期應用，停藥戒斷現(xiàn)象（興奮、焦慮、失眠等），較巴比妥類遲發(fā)。

成癮性：低于巴比妥類協(xié)同毒性：飲酒、合用中樞抑制藥（嗎啡、抗驚厥藥）不良反應當前13頁，總共146頁。二、巴比妥類藥物環(huán)丙二酰脲(巴比妥酸)衍生物5位為雙取代1903年發(fā)現(xiàn)巴比妥，1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥，約50種在市面上銷售。結構通式當前14頁，總共146頁。巴比妥類藥物的時效性類型藥物名稱長時效巴比妥、苯巴比妥中時效異戊巴比妥、環(huán)己烯巴比妥短時效司可巴比妥、戊巴比妥超短時效海索比妥、硫噴妥鈉當前15頁，總共146頁。1、驚厥2、癲癇

癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)3、麻醉和麻醉前給藥

巴比妥類的麻醉劑量與中毒量接近

麻醉誘導其他巴比妥類用于麻醉前給藥(鎮(zhèn)靜)。4、協(xié)同中樞抑制作用

與鎮(zhèn)痛藥合用，加強其作用，自身無鎮(zhèn)痛作用。[臨床用途]苯巴比妥硫噴妥鈉鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮不用巴比妥類，選安定。當前16頁，總共146頁。不良反應

1、后遺效應

也稱“宿醉反應”。

2、耐受性肝藥酶誘導劑

3、依賴性

身體依賴（成癮）和精神依賴。停藥有戒斷癥狀。

4、急性中毒表現(xiàn)：深度昏迷、高度呼吸抑制、血壓下降、體溫降低、休克及腎功能衰竭。直接死因：深度呼吸抑制。

解救：可堿化尿液或靜注碳酸氫鈉或乳酸鈉。當前17頁，總共146頁。苯二氮卓類與巴比妥類比較1苯二氮卓類巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥抗癲癇抗焦慮中樞肌松有小于鎮(zhèn)靜劑量有有鎮(zhèn)靜劑量無麻醉作用有（大劑量）無

藥理作用當前18頁，總共146頁。苯二氮卓類與巴比妥類比較2苯二氮卓類巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠

抗驚厥抗癲癇不用中毒解救氟馬西尼，等堿化尿液，等靜脈麻醉（硫噴妥）麻醉應用一般不用成癮性弱強應用應用抗焦慮應用不用癲癇持續(xù)狀態(tài)首選次選臨床應用肝藥酶誘導作用無有當前19頁，總共146頁。第二節(jié)抗癲癇藥物一、癲癇(Epilepsy)反復突然發(fā)作性的CNS疾病，主要表現(xiàn)為短暫的運動、感覺或精神異常。一般在發(fā)作時常伴有ECG(腦電波)異常。表現(xiàn)：突然發(fā)作，意識喪失，跌倒在地，肢體陣攣性抽搐，運動感覺意識、植物神經、精神等障礙,并伴有異常腦電圖?？赡苁悄X中的局部病灶內的神經元同時爆發(fā)式放電并向周圍擴散所致當前20頁，總共146頁。

正常腦細胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制病灶的異常放電穩(wěn)定膜、抑制異常放電擴散（主要的）當前21頁，總共146頁。自發(fā)癲癇大鼠(spontaneouslyepilepticrat，SER）模型用于抗癲癇藥作用的研究。當前22頁，總共146頁。分型：部分性發(fā)作—局部腦功能紊亂，意識多不受影響，如運動性發(fā)作，植物神經性發(fā)作（如戒斷癥狀）全身性發(fā)作—異常放電播及全腦，意識喪失

大發(fā)作：意識喪失、跌倒、強直性痙攣、陣攣。連續(xù)發(fā)生則稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。

小發(fā)作：突然喪失神志，但無運動紊亂，持續(xù)10-20秒當前23頁，總共146頁。危害：癲癇的發(fā)病率很高，患者不僅身心受到傷害，而且嚴重影響學習、工作甚至日常生活。治療：目前對于癲癇的治療仍以藥物治療為主，目的在于減少或防止發(fā)作，但不能有效地預防和治愈。病人需長期用藥，有的甚至需要終生用藥。當前24頁，總共146頁。大發(fā)作：苯妥英鈉、卡馬西平或苯巴比妥小發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸鈉或氯硝西泮癲癇持續(xù)狀態(tài)：靜注地西泮精神運動性發(fā)作：同大發(fā)作（首選卡馬西平）局限性發(fā)作：同大發(fā)作癲癇用藥選擇當前25頁，總共146頁。1.根據(jù)發(fā)作類型選藥2.用法上：先單用，再聯(lián)合；換藥注意過渡3.劑量：由小劑量始，逐漸增加劑量,劑量個體化

有條件者監(jiān)測血藥濃度4.堅持長期用藥：持續(xù)用藥3-4年，再逐漸減藥1年；不可突然停藥；不可隨意更換藥物5.孕婦禁用、定期做檢查【用藥注意事項】當前26頁，總共146頁。第三節(jié)抗精神病藥當前27頁，總共146頁。精神障礙襲向現(xiàn)代人

10月10日是世界精神衛(wèi)生日“承擔共同責任，促進精神健康”

健康體格+健康心理當前28頁，總共146頁。精神失常

最常見的為精神分裂癥，其次有躁狂癥,抑郁癥和焦慮癥是由多種原因引起的精神活動障礙的一類疾病，表現(xiàn)為情感、思維和行為異常當前29頁，總共146頁?？咕癫∷?/p>

主要用于治療精神分裂癥

也用于其他精神病的躁狂癥狀當前30頁，總共146頁。精神分裂癥

是以思維、情感、行為之間不協(xié)調，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征的常見精神病。分為兩型：Ⅰ型陽性癥狀為主（幻覺、妄想）Ⅱ型陰性癥狀為主（情感淡漠，思維貧乏、社交能力降低，主動性缺乏）當前31頁，總共146頁。當前32頁，總共146頁。

腦內5-HT系統(tǒng)功能的缺損GABA神經元的退變NA功能的不足

腦內DA系統(tǒng)功能亢進興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因學說當前33頁，總共146頁。黑質紋狀體 2.中腦邊緣葉3.中腦皮質4.結節(jié)漏斗DA能神經通路當前34頁，總共146頁。DA能神經通路及主要功能黑質－紋狀體

調控錐體外系運動功能中腦－皮層

調節(jié)認知、思想、感覺、理解、推理能力中腦－邊緣葉

調控情緒和感情表達活動下丘腦－漏斗－垂體（結節(jié)－漏斗）體溫調節(jié)調控垂體激素分泌延髓化學感受區(qū)（嘔吐中樞）調控嘔吐反應當前35頁，總共146頁?？咕癫∷幾饔脵C制DA受體DADAL-DOPA酪氨酸酪氨酸DADA受體DA受體拮抗劑當前36頁，總共146頁。三環(huán)類抗精神病藥吩噻嗪類：氯丙嗪硫雜蒽類：氯普噻噸非三環(huán)類抗精神病藥丁酰苯類：氟哌啶醇其他類：五氟利多舒必利等抗精神病藥分類當前37頁，總共146頁。（一）吩噻嗪類氯丙嗪chlorpromazine

——冬眠靈wintermine當前38頁，總共146頁。1948年，Laborit術前使用氯丙嗪鎮(zhèn)靜作用明顯、出現(xiàn)無意識的淡漠狀態(tài)1952,Deniker將氯丙嗪用于精神分裂癥患者精神分裂癥狀明顯好轉氯丙嗪抗精神失常的發(fā)展史當前39頁，總共146頁。主要腎臟排泄，排泄緩慢，停藥后數(shù)周仍可檢測到其代謝產物口服吸收不規(guī)則，受多因素影響

肝臟代謝90％與血漿蛋白結合，易透過血腦屏障，腦內藥物濃度高吸收分布代謝排泄體內過程血藥濃度個體差異明顯堅持劑量個體化當前40頁，總共146頁。藥理作用對內分泌系統(tǒng)的作用對中樞神經系統(tǒng)的作用對植物神經系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對體溫調節(jié)的作用對錐體外系作用當前41頁，總共146頁。1.中樞神經系統(tǒng)作用：（1）抗精神病作用：(-)中腦-邊緣葉和中腦-皮質通路DA-R神經安定作用治療精神分裂癥治療神經官能癥精神分裂患者服用后能迅速控制興奮躁動癥狀，連續(xù)應用使之恢復理智，情緒安定、生活自理當前42頁，總共146頁。（2）鎮(zhèn)吐作用：小劑量：（-）CTZDA-R大劑量：（-）嘔吐中樞a.止吐：對多種原因所至嘔吐均有效但對暈動病嘔吐無效b.治療頑固性呃逆鎮(zhèn)吐作用強大當前43頁，總共146頁。（3）對體溫調節(jié)的影響：

(-)下丘腦體溫調節(jié)中樞，使其調節(jié)失靈，機體隨環(huán)境溫度變化而變化降溫特點：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫（注意與解熱鎮(zhèn)痛藥比較）人工冬眠

——

低溫環(huán)境冬眠合劑的組成：氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶低溫麻醉應用當前44頁，總共146頁。2.植物神經系統(tǒng)作用：（1）(-)α-R：擴血管、降BP→

體位性低血壓(易產生耐受性)（2）(-)M-R：阿托品樣作用（口干、便秘、排尿困難等副作用）當前45頁，總共146頁。3.內分泌系統(tǒng)作用：(-)結節(jié)-漏斗通路DA

-R催乳素抑制因子催乳素分泌促性腺激素FSH、LH延遲排卵生長激素生長發(fā)育遲緩，試用于治療巨人癥糖皮質激素抑制乳房腫大泌乳當前46頁，總共146頁。1.精神分裂癥2.嘔吐和頑固性呃逆3.人工冬眠臨床應用當前47頁，總共146頁。b.對急性患者效果顯著，對慢性療效差a.對精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對Ⅱ型療效差甚至加重病情c.不能根治，需長期用藥甚至終生治療1.精神分裂癥當前48頁，總共146頁。2.嘔吐和頑固性呃逆

a.多種藥物（強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及

各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起的嘔吐b.對暈動癥（暈車、船）所致的嘔吐無效，前庭刺激引起，應用抗組胺藥止嘔當前49頁，總共146頁。3.人工冬眠提高機體對缺氧的耐受力減輕機體對傷害性刺激的反應嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪體溫基礎代謝組織耗氧量人工冬眠

當前50頁，總共146頁。1.常見不良反應：中樞抑制：嗜睡、淡漠、無力M受體阻斷：口干、便秘、視力模糊α受體阻斷：血壓下降，直立性低血壓不良反應當前51頁，總共146頁。2.椎體外系反應

（1）急性椎體外系運動障礙帕金森氏綜合癥急性肌張力障礙靜坐不能阻斷黑質-紋狀體中的DA受體原因：阻斷DA受體導致膽堿能神經功能相對亢進治療：苯海索（安坦）肌張力增高,動作遲緩,肌震顫,流涎病人張口,伸舌,斜頸,呼吸運動障礙患者坐立不安,反復徘徊當前52頁，總共146頁。（2）遲發(fā)性運動障礙：

代償性DA受體數(shù)目、敏感性反饋性突觸前膜DA釋放黑質—紋狀體通路DA能神經功能Ach能神經功能

原因表現(xiàn)不自主,節(jié)律性刻板運動,出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥，病人吸吮，舐舌，咀嚼當前53頁，總共146頁。3.急性中毒反應:一次服用大量氯丙嗪搶救：洗胃、對癥處理、中樞興奮藥、嚴重者進行血透，升壓應用NA(不用AD)癥狀：昏睡、血壓下降至休克，心肌損害，昏迷至死

禁忌證:癲癇,昏迷,肝功能不全者當前54頁，總共146頁。

4.精神異常：意識障礙、萎靡、淡漠、興奮、躁動、消極、抑郁、幻覺等5.驚厥與癲癇6.過敏反應：皮疹,皮炎,肝細胞內微膽管阻塞性黃疸7.心血管和內分泌系統(tǒng)反應直立性低血壓處理：對癥治療，升壓當前55頁，總共146頁。WHO統(tǒng)計，全世界抑郁癥的發(fā)病率約為11％（男5.8％，女9.5％），患者共達3.4億WHO、世界銀行和哈佛大學的一項聯(lián)合研究表明，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結一生；中國每年有20萬人以自殺方式結束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥

二抗抑郁藥當前56頁，總共146頁。典型癥狀（三主癥）情緒低落、壓抑、郁悶興趣減退、愉快感缺失精力缺乏、注意力不集中抑郁癥的臨床表現(xiàn)當前57頁，總共146頁。無助：感覺孤立無援，別人幫助無濟于事無望：對現(xiàn)在和未來都沒有希望甚至絕望無價值：自己所作事情甚至存在對自己、他人和社會都毫無價值三無——無助、無望、無價值當前58頁，總共146頁。自責：過分責備自己或夸大過失和錯誤自罪：毫無根據(jù)認為自己有嚴重過失或錯誤，甚至堅信犯了罪惡，對不起所有人，應受懲罰——贖罪自殺：自覺的以結束自己生命為目的的行為三自癥狀——自責、自罪、自殺當前59頁，總共146頁。

“單胺”學說----腦組織5-羥色胺（5-HT）↓腦NA↑：躁狂--情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多腦NA↓：抑郁--情緒低落，悶坐不語，自罪自責發(fā)病機理當前60頁，總共146頁。非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類抗抑郁藥NA再攝取抑制藥5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（imipramine，米帕明）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西?。╝mitriptyline，百憂解）抗抑郁藥分類當前61頁，總共146頁。氯丙嗪卡馬西平,丙戊酸鈉碳酸鋰

三抗躁狂癥藥發(fā)病機理：“單胺”學說----腦組織5-HT↓腦NA↑：躁狂--情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多當前62頁，總共146頁。碳酸鋰

（Lithiumcarbonate）抗躁狂作用：治療量對正常人的精神行為影響小，可使躁狂癥患者言語、行為恢復正常

機制：(-)腦內NA及DA釋放(+)攝取突觸間隙NA濃度↓當前63頁，總共146頁。臨床應用

1.躁狂癥：急性、輕度躁狂。

2.躁狂抑郁癥：躁狂和抑郁交替發(fā)作。至今仍是雙相情感障礙躁狂發(fā)作和預防復發(fā)的首選藥物

3.精神分裂癥的興奮躁動狀態(tài):與抗精神病藥合用有協(xié)同作用當前64頁，總共146頁。第四節(jié)鎮(zhèn)痛藥當前65頁，總共146頁。

疼痛是多種原因引起的使患者痛苦的一種癥狀，是傷害性刺激通過痛覺神經傳至中樞，經大腦皮質綜合分析產生的一種感覺。疼痛分類：1、快痛（銳痛）是一種尖銳而定位清楚的疼痛，如嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚癌等。

2、慢痛（鈍痛）是一種定位不明確的疼痛，持續(xù)時間長，如牙痛、頭痛、神經痛、肌肉痛、關節(jié)痛和痛經等。當前66頁，總共146頁。

緩解疼痛的藥物，按作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途分：1、鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經系統(tǒng)，緩解疼痛作用較強，用于劇痛，減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒。不影響意識。2、解熱鎮(zhèn)痛藥作用在外周，緩解疼痛作用較弱，用于鈍痛，同時還有解熱、抗炎作用的藥物當前67頁，總共146頁。鎮(zhèn)痛藥（analgesics）

是作用于中樞神經系統(tǒng)，主要通過激動阿片受體，在不影響意識和其他感覺的情況下，選擇性地消除或緩解疼痛地藥物。緩解劇痛反復應用，易產生依賴性屬麻醉藥品管理范疇，嚴格控制使用當前68頁，總共146頁。鎮(zhèn)痛藥分類：1、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

嗎啡可待因2、人工合成鎮(zhèn)痛藥

哌替啶芬太尼阿法羅定美沙酮噴他佐辛3、具有鎮(zhèn)痛作用地其他藥

曲馬朵布桂嗪當前69頁，總共146頁。一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片（opium）：植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、抗焦慮和催眠。

1806年，首次提純嗎啡。當前70頁，總共146頁。阿片中主要含有生物堿：1、菲類：嗎啡和可待因，是主要鎮(zhèn)痛成分。2、異喹啉類：罌粟堿，無鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用當前71頁，總共146頁。阿片受體的分布及作用：邊緣系統(tǒng)和藍斑核——情緒和精神活動密度最高。丘腦內側、腦室和導水管周圍灰質——痛覺的整合和感受密度高。中腦蓋前核——縮瞳延髓孤束核——鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、降壓腦干極后區(qū)、迷走神經背核——胃腸活動

當前72頁，總共146頁。內源性阿片樣活性物質：腦啡呔、內啡呔等三個特點：1、在腦內的分布與阿片受體的分布近似2、與阿片受體呈立體特異性結合而產生嗎啡樣作用3、可被嗎啡拮抗藥納洛酮所拮抗（20％-30％的阿片受體與內阿片樣肽結合，起痛覺調控作用）作用機制當前73頁，總共146頁。作用機制減少P物質釋放含腦啡呔的神經元及鎮(zhèn)痛藥抗痛作用示意圖當前74頁，總共146頁。嗎啡的基本的化學結構嗎啡（morphine）A、B、C環(huán)構成基本骨架，-N-甲基哌啶環(huán)與環(huán)B稠合，環(huán)A上的酚羥基被甲基取代，成為可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成為拮抗藥-納絡酮嗎啡

morphine當前75頁，總共146頁。嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位第三腦室尾端和第四腦室頭端地神經結構當前76頁，總共146頁。【體內過程】

1、口服給藥，首關消除大，生物利用度低，皮下和肌肉注射吸收較好。

2、肝臟代謝：主要代謝物“嗎啡-6-葡萄糖苷酸”,其生物活性比嗎啡強。

3、可通過胎盤屏障，但血腦屏障通過率較低

4、經腎臟、乳汁及膽汁排出。當前77頁，總共146頁?！舅幚碜饔谩?、中樞神經系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及欣快感

作用強（皮下注射5-10mg顯著減輕疼痛），作用出現(xiàn)快（10min就出現(xiàn)），作用時間持續(xù)長（6小時）。用于各種疼痛。對慢性鈍痛>急性銳痛。作用強，選擇性高。意識清楚。有鎮(zhèn)靜和欣快癥狀當前78頁，總共146頁。

鎮(zhèn)靜和欣快

—激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體。

—消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼，提高對疼痛的耐受力。

—出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、理智障礙等。安靜時易誘導入睡，但易喚醒。

—出現(xiàn)忘乎所以、飄飄欲仙等欣快癥狀。當前79頁，總共146頁。（2）抑制呼吸

1)降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸變慢2)抑制腦橋呼吸調整中樞。治療量：呼吸頻率減慢，潮氣量降低，通氣量減少急性中毒：呼吸頻率可降至3～4次/分?？捎弥袠信d奮劑拮抗。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。當前80頁，總共146頁。（3）鎮(zhèn)咳:

作用延腦孤束核的阿片受體，降低咳嗽刺激沖動向咳嗽中樞傳遞——易成癮，用可待因代替（4）縮瞳

興奮支配瞳孔的副交感神經—縮瞳

針尖樣瞳孔（中毒表現(xiàn)）——判斷是否中毒的指標之一（5）催吐

興奮延髓催吐化學感受器，引起惡心、嘔吐當前81頁，總共146頁。2、心血管系統(tǒng)1）擴張血管，體位性低血壓。機制：促進組胺的釋放，直接抑制血管運動中樞，使微血管擴張2）顱內壓升高抑制呼吸中樞，使CO2積蓄，反射性引起血管擴張，尤其是腦血管擴張和腦血流量增加，導致腦內壓升高

（顱內壓升高病人禁用）當前82頁，總共146頁。3、內臟平滑肌1）興奮胃腸平滑肌——止瀉、便秘興奮胃腸平滑肌——張力增高，引起痙攣，胃腸推進性運動減弱，食糜通過緩慢胃腸括約肌張力提高——腸內容物通過受阻抑制消化液分泌——食物消化緩慢中樞抑制——便意遲鈍2）興奮膽道平滑肌——提高膽囊內壓

直接作用于乙酰膽堿受體，使膽道平滑肌收縮，括約肌痙攣，使膽汁排泄受阻、膽道和膽囊內壓增加——上腹不適膽絞痛當前83頁，總共146頁。問題：治療膽絞痛時嗎啡（哌替啶）為什么需與阿托品合用？

①嗎啡或哌替啶發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時會引起膽道平滑肌收縮，導致括約肌痙攣而加劇病情②阿托品舒張膽道平滑肌，使膽汁順利排出，對抗嗎啡（哌替啶）興奮平滑肌作用當前84頁，總共146頁。4、其他提高膀胱括約肌張力——術后尿潴留收縮支氣管平滑肌——加重哮喘對抗縮宮素興奮子宮的作用——產婦產程延長當前85頁，總共146頁?！九R床應用】1.鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，特別是對其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛。膽絞痛和腎絞痛：加用M受體阻斷藥如阿托品。心肌梗死性心前區(qū)劇痛但要注意病人的血壓嗎啡適用于哪些疼痛？不適用于哪些疼痛？適用于創(chuàng)傷、燒傷、晚癌、心梗劇痛不適用于分娩、哺乳期止痛、診斷未明的疼痛當前86頁，總共146頁。2.心源性哮喘

急性左心衰竭引起的急性肺水腫，導致肺泡換氣功能障礙，二氧化碳潴留刺激呼吸中樞，引起淺而快的呼吸，稱為心源性哮喘。需強心、利尿、平喘藥等綜合治療。

應用嗎啡治療的機理：擴血管，減少回心血量，減輕心臟負荷抑制中樞對CO2敏感性——呼吸由淺快變深慢鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼，減少耗氧

禁用于支氣管哮喘當前87頁，總共146頁。3.止咳

止咳作用強大，但因成癮性強，一般不用，而用可待因。4.止瀉

使推進性胃腸蠕動減慢——用于非細菌性、消耗性腹瀉，對急、慢性腹瀉均有效。當前88頁，總共146頁。【不良反應】1、一般反應：治療量——惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、體位性低血壓和免疫抑制等。2、耐受性和依賴性：連續(xù)多次給藥機體易產生耐受性和依賴性。臨床上嚴格控制使用當前89頁，總共146頁。耐受性:藥物反復使用后，機體對藥物反應強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短。依賴性：表現(xiàn)為軀體依賴性和精神依賴性，用藥1-2周就可產生藥物依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，甚至意識喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有明顯強迫性覓藥行為等。戒斷癥狀：

停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，造成很大痛苦。當前90頁，總共146頁。成癮的治療：替代療法

美沙酮或二氫埃托啡單獨或聯(lián)合治療，6–7天可基本脫癮。治療期間情緒穩(wěn)定。但其本身也能成癮聯(lián)合應用，交替使用，各3-4天，不出現(xiàn)戒斷癥狀，且不易出現(xiàn)美沙酮或二氫埃托啡的依賴性。耐受性與依賴性產生的原因：嗎啡與未被內啡肽結合的阿片受體結合→鎮(zhèn)痛作用反復使用→內啡肽↓→耐受性停藥→阿片受體即無嗎啡也無內啡肽占領→戒斷癥狀當前91頁，總共146頁?！炯毙灾卸尽吭颍河昧窟^大。

表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹、休克。

搶救：人工呼吸，給氧。

呼吸抑制—用納洛酮治療當前92頁，總共146頁?！窘勺C】

禁用于分娩止痛和哺乳婦女止痛支氣管哮喘與肺心病患者顱高壓患者診斷未明的急性腹痛肝功能減退者當前93頁，總共146頁。可待因（codeine）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4耐受性及依賴性弱于嗎啡對呼吸中樞抑制輕微

臨床上用于中樞性鎮(zhèn)咳當前94頁，總共146頁。二、人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼阿法羅定美沙酮噴他佐辛與嗎啡相比：依賴性小無明顯鎮(zhèn)咳作用不易引起便秘、無止瀉作用能引起體位性低血壓

哌替啶在臨床上常替代嗎啡是因為其依賴性小當前95頁，總共146頁。哌替啶（pethidine度冷丁)【化學結構】當前96頁，總共146頁。【體內過程】口服生物利用度40-60%，一般注射給藥。血漿蛋白結合率40%，半衰期3小時。經肝代謝能通過胎盤屏障

當前97頁，總共146頁。【藥理作用】1、中樞神經系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時間短，僅2-4h，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10，鎮(zhèn)靜、欣快作用弱(2)抑制呼吸較弱。降低呼吸中樞對CO2的敏感性(3)無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用(4)藥物依賴性較慢，戒斷癥狀持續(xù)時間較短當前98頁，總共146頁。2、心血管系統(tǒng)(1)血壓降低

擴張血管，外周阻力↓(2)促進組胺釋放(3)抑制呼吸→CO2積蓄→腦血管擴張→顱內壓增高。當前99頁，總共146頁。3、平滑肌(1)不引起便秘，無止瀉作用(2)膽絞痛的作用弱(3)治療量不引起支氣管平滑肌痙攣，大劑量收縮支氣管平滑肌(4)不影響縮宮素對子宮的興奮作用，不延長產程當前100頁，總共146頁?！九R床應用】

1、鎮(zhèn)痛對各種疼痛有效。是各種劇痛的首選藥絞痛患者需合用解痙藥（阿托品）鎮(zhèn)痛作用、成癮性弱于嗎啡，常替代嗎啡能通過胎盤。產婦臨產前2-4小時內不宜使用。慢性鈍痛不宜使用，可產生依賴型當前101頁，總共146頁。2.麻醉前給藥及人工冬眠

鎮(zhèn)靜，消除術前緊張，減少麻醉藥用量。

與氯丙嗪、異丙嗪合用—冬眠合劑3.輔助治療心源性哮喘

鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼

抑制中樞對CO2敏感性———呼吸由淺快變深慢

擴血管，減少回心血量，減輕心臟負荷當前102頁，總共146頁?！静涣挤磻?、一般反應：惡心、嘔吐、眩暈、心悸、體位性低血壓等。大劑量可明顯抑制呼吸。2、耐受性與依賴性：較嗎啡小，但久用仍能產生，連用一周產生耐受性，2周產生藥物依賴性3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、震顫、肌肉痙攣、反射亢進、驚厥等。用阿片受體阻斷藥納洛酮解救當前103頁，總共146頁。【禁忌證】

分娩止痛和哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱腦外傷和顱高壓患者。當前104頁，總共146頁。美沙酮（methadone）鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當。口服生物利用度92%，血漿蛋白結合率90%，半衰期15-40小時。反復使用有一定蓄積性。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、胃腸和膽道壓力影響與嗎啡相似。欣快癥狀弱于嗎啡，成癮性產生較慢，程度較輕。臨床用于各種劇痛，及嗎啡和海洛因的脫毒治療。當前105頁，總共146頁。三、阿片受體拮抗劑

叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羥基變酮基。

口服生物利用度低于2%，一般注射給藥。納洛酮（naloxone）當前106頁，總共146頁。

本身無明顯藥理效應及毒性。對各型阿片受體有拮抗作用。

嗎啡中毒：能迅速翻轉嗎啡的作用，消除呼吸抑制和血壓下降等。

嗎啡成癮者：與嗎啡競爭阿片受體，迅速誘發(fā)戒斷癥狀。

對各種應激狀態(tài)下內源性阿片系統(tǒng)激活所產生的休克、呼吸抑制、循環(huán)衰竭等癥狀有明顯逆轉作用。當前107頁，總共146頁。臨床應用1、用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒的解救，消除呼吸抑制和其他中樞抑制癥狀。2、用于對吸毒成癮者的診斷。3、試用于各種休克、乙醇中毒等。當前108頁，總共146頁。第五節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥當前109頁，總共146頁。概念

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛,且多具有較強抗炎、抗風濕作用的藥物。非甾體抗炎藥阿司匹林類藥前列腺素抑制藥

由于其特殊抗炎作用，為了與糖皮質激素（甾體）抗炎藥區(qū)別，又稱為非甾體抗炎藥。當前110頁，總共146頁。當前111頁，總共146頁。解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用當前112頁，總共146頁。體溫調節(jié)中樞：下丘腦解熱機制：抑制體內前列腺素（PG）的生物合成。環(huán)氧合酶當前113頁，總共146頁。當前114頁，總共146頁。當前115頁，總共146頁。1.僅使高熱體溫降至正常,對正常體溫無影響。

2.僅影響散熱過程,不影響產熱過程。

3.解熱機制是抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞環(huán)氧酶(前列腺素合成酶)活性,從而抑制前列腺素(PG)的合成。

思考：與氯丙嗪有何不同點？當前116頁，總共146頁。

阿司匹林與氯丙嗪對體溫的影響藥物作用機制對體溫中樞的作用對正常體溫配合物理降溫臨床應用阿司匹林抑制前列腺素合成酶使體溫調控點移至正常無影響無需常規(guī)解熱氯丙嗪阻斷多巴胺受體使體溫調節(jié)失靈隨環(huán)境溫度而改變需要人工冬眠當前117頁，總共146頁。

發(fā)熱是機體的防御反應，熱型是診斷疾病的重要依據(jù)。應用解熱藥應注意：1.對熱度過高和持久發(fā)熱者可使用解熱藥。2.不可用量過大，尤其是對老人和小兒。3.解熱藥的應用是對癥治療，應結合病因進行治療。注意當前118頁，總共146頁。中度鎮(zhèn)痛對嚴重劇痛及內臟絞痛無效對慢性鈍痛如牙、頭、神經、肌肉、月經痛等有良好效果無藥物依賴性，無成癮性，無呼吸抑制作用部位主要在外周，抑制PG合成和釋放鎮(zhèn)痛作用當前119頁，總共146頁。

組織損傷、炎癥或過敏致痛化學物質的生成和釋放組胺、緩激肽PG解熱鎮(zhèn)痛藥

感覺神經末梢

疼痛痛覺增敏致痛（—）致痛當前120頁，總共146頁。解熱鎮(zhèn)痛藥與嗎啡鎮(zhèn)痛作用比較藥物臨床作用機制鎮(zhèn)痛部位鎮(zhèn)痛范圍鎮(zhèn)痛強度抑制呼吸依賴性解熱鎮(zhèn)痛藥抑制PG合成酶外周慢性鈍痛中等無無嗎啡激動阿片受體中樞各種疼痛強大明顯產生當前121頁，總共146頁。具有抗炎、抗風濕作用對控制風濕性和類風濕性關節(jié)炎的癥狀有肯定的療效。抗炎作用當前122頁，總共146頁。

類風濕性關節(jié)炎（近端）指關節(jié)梭形腫大畸形當前123頁，總共146頁。

解熱鎮(zhèn)痛藥協(xié)同作用（—）組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加非特異性致炎物質和抗原擴張血管、毛細血管通透性增加、致痛擴張血管、毛細血管通透性增加、痛覺增敏

炎癥（紅斑、水腫、疼痛）當前124頁，總共146頁。特點

起效快；緩解疼痛；減輕炎癥和腫脹；改善功能等不能根治原發(fā)??；不能防止疾病發(fā)展；停藥后可能迅速出現(xiàn)“反跳”甚至癥狀再現(xiàn)等不是病因性治療藥當前125頁，總共146頁。乙酰水楊酸

(阿司匹林aspirin)水楊酸類是應用最早的NSAIDs,臨床使用最為廣泛和持久的為阿司匹林,又稱乙酰水楊酸。常用藥物當前126頁，總共146頁。體內過程吸收

口服迅速吸收，并迅速被酯酶水解分布以水楊酸鹽形式分布全身組織，包括關節(jié)、腦脊液。血漿蛋白結合率高消除

氧化→結合→腎排泄，尿液pH影響排泄當前127頁，總共146頁。1．解熱鎮(zhèn)痛及抗風濕常用劑量（0.5g）具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其他藥物配成復方（A.P.C片）用于頭痛、牙痛、肌肉痛、神經痛、關節(jié)痛、痛經及感冒發(fā)熱等。大劑量（3-5g）有明顯消炎抗風濕，使急性風濕熱患者退熱，關節(jié)紅、腫、痛緩解，血沉下降，主觀感覺良好，急性風濕熱的鑒別診斷,是臨床首選藥之一?！舅幚碜饔眉芭R床應用】當前128頁，總共146頁。2．影響血小板功能

小劑量（50~100mg）阿司匹林可用于防止血栓形成（心梗、腦血栓）機制：小劑量血栓素(TXA2)↓（血小板）前列環(huán)素(PGI2)↑（血管內皮）大劑量抑制血管內皮PG合成酶，PGI2↓促血小板聚集抗血小板聚集促血栓形成當前129頁，總共146頁。影響血栓形成PGI2TXA2COXCOX（血管壁）（血小板）低濃度花生四烯酸PGH2/PGG2高濃度血栓形成抗血栓形成缺血性心臟病及進展性心肌梗塞患者每日口服50~100mg當前130頁，總共146頁。最近報道，長期規(guī)律性服用可使結腸癌發(fā)病率降低。3．其他

當前131頁，總共146頁。1.胃腸道反應①最常見，口服直接刺激胃粘膜引起上腹不適，惡心、嘔吐，飯后服用，將藥片嚼碎可減輕。②抗風濕劑量（高濃度）可刺激延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ）也可致惡心、嘔吐。③PG對胃粘膜有保護作用，抑制PG合成可誘發(fā)潰瘍病，故潰瘍病患者禁用。不良反應當前132頁，總共146頁。2.加重出血傾向（凝血障礙）治療量：抑制血小板聚集，使出血時間延長。大劑量、長期：抑制肝臟合成凝血酶原（維生素k對抗）。注意：凝血功能障礙者禁用，術前停用當前133頁，總共146頁。3．水楊酸反應劑量過大（5g/d）時，可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退，總稱水楊酸反應，是水楊酸中毒的表現(xiàn)。嚴重者出現(xiàn)過度呼吸、酸堿平衡失調，甚至精神錯亂。應立即停藥、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，加速排泄。當前134頁，總共146頁。4.過敏反應

①少數(shù)出現(xiàn)蕁麻疹，皮膚粘膜過敏反應、休克。②“阿司匹林哮喘”是由于抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強，白三烯生成過多所致。③腎上腺素治療“阿司匹林哮喘”無效。

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