第五節(jié)-踝及足部損傷

當前1頁，總共56頁。當前2頁，總共56頁。當前3頁，總共56頁。2、跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)又可稱距下關(guān)節(jié)。由距骨下面的前、中、后3個關(guān)節(jié)面與跟骨上面的前、中、后3個關(guān)節(jié)面組成，可使足內(nèi)翻和外翻。3、距舟關(guān)節(jié)由距骨的舟關(guān)節(jié)面與舟骨的后關(guān)節(jié)面構(gòu)成，也有內(nèi)、外翻功能。當前4頁，總共56頁。當前5頁，總共56頁。當前6頁，總共56頁。當前7頁，總共56頁。(二)踝部的重要韌帶1、踝內(nèi)側(cè)副韌帶：踝內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，呈三角形分布。分別是脛距韌帶、脛跟韌帶、脛舟韌帶。當前8頁，總共56頁。當前9頁，總共56頁。

三角韌帶的功能是防止足跟外翻、距骨異常外翻及前后錯動。除前部纖維外，還可限制足的背伸。而前部纖維則有限制足的過度跖屈功能。當前10頁，總共56頁。2、踝的外側(cè)韌帶：踝的外側(cè)韌帶有三條，由后向前分別是(1)距腓后韌帶有防止距骨向后脫位的作用；(2)跟腓韌帶有限制足內(nèi)翻的功能；(3)距腓前韌帶有限制足的過度跖屈及內(nèi)翻的功能。當前11頁，總共56頁。當前12頁，總共56頁。二、踝及足部運動損傷的檢查方法（一）強迫內(nèi)翻試驗（二）強迫外翻試驗（三）踝關(guān)節(jié)抽屜試驗（四）捏住坶趾足外翻抗阻力試驗（五）捏小腿三頭肌試驗當前13頁，總共56頁。當前14頁，總共56頁。當前15頁，總共56頁。當前16頁，總共56頁。三、踝關(guān)節(jié)骨折和脫位[病因病理]

踝部骨折脫位多見于青壯年，男性多于女性?？梢蛲饬ψ饔玫姆较?、大小和受傷時肢體所處位置的不同，造成各種不同類型的骨折、韌帶損傷和關(guān)節(jié)脫位。尤以從高處墜下、下樓梯、下斜坡及走崎嶇不平的道路時踝關(guān)節(jié)突然扭轉(zhuǎn)等間接暴力，更易引起踝關(guān)節(jié)損傷。當前17頁，總共56頁。

直接暴力如擠壓等亦可引起踝部骨折、脫位。根據(jù)不同的病理改變和受傷機制，將踝部骨折脫位分為5型。各型骨折的命名，由兩部分組成：前半部表示受傷時足處的位置；后半部表示暴力作用的方向。當前18頁，總共56頁。1、旋后一內(nèi)收型2、旋后一外旋型3、旋前一外展型4、旋前一外旋型5、垂直壓縮型當前19頁，總共56頁。1、旋后一內(nèi)收型：受傷時，足處于旋后位，距骨受到強大的外力，使距骨內(nèi)收，外踝受到牽拉，內(nèi)踝受到擠壓外力所致。當前20頁，總共56頁。2、旋后一外旋型：受傷時，足處于旋后位，暴力使距骨沿其垂直軸外旋(或小腿內(nèi)旋而距骨受到相對外旋的應力)沖擊外踝，使之向后外方脫位。當前21頁，總共56頁。3、旋前一外展型：受傷時，足處于旋前位，距骨在踝穴內(nèi)受到強烈外展(外翻)暴力，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓所致。當前22頁，總共56頁。4、旋前一外旋型：受傷時，足處于旋前位，距骨受到外旋應力，以外側(cè)為軸，向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。當前23頁，總共56頁。5、垂直壓縮型：依受傷時踝及足所處位置不同又可分為背伸型損傷(脛骨下端前緣壓縮骨折)、跖屈型損傷(脛骨下端后緣骨折)以及垂直損傷(脛骨下端粉碎骨折)，常同時合并有腓骨下端粉碎骨折或斜形骨折。此外，重直壓縮外力還可與內(nèi)收、外展以及外旋等外力相復合而發(fā)生不同類型的骨折脫位。當前24頁，總共56頁。[臨床表現(xiàn)與診斷]1、有典型的踝部極度內(nèi)翻或外翻及旋轉(zhuǎn)等受傷史。2、傷后踝部劇烈疼痛、腫脹以及皮下瘀斑。踝關(guān)節(jié)功能喪失或部分喪失。3、檢查時可有內(nèi)、外翻畸形；局部有劇烈壓痛，可捫及明顯骨擦音；縱向叩擊跟骨，局部疼痛加重。4、x線攝片可確診。當前25頁，總共56頁。[治療]

踝關(guān)節(jié)面積較髖、膝關(guān)節(jié)小，而承受的體重卻較髖、膝大，加上踝關(guān)節(jié)接近地面，對承重應力的緩沖能力較差。因此，對踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高。踝關(guān)節(jié)骨折解剖復位的重要性越來越被人們所認識。當前26頁，總共56頁。

骨折后，如果關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙有增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(威爾遜對距骨有傾斜或移位者進行追蹤，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者占75％)只有精確復位，才能得到良好的治療效果。當前27頁，總共56頁。

近十年來大量實驗證明，外踝是否達到解剖復位，是治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的關(guān)鍵。治療方法應根據(jù)損傷類型及損傷程度進行選擇。大多數(shù)踝部骨折脫位，采用手法整復加小夾板固定可獲得滿意的結(jié)果。當前28頁，總共56頁。1、手法整復2、固定方法；3、功能鍛煉與按摩：4、藥物治療：5、手術(shù)治療；

當前29頁，總共56頁。整復手法施行原則，按暴力作用相反的方向進行復位和固定。（1）拔伸牽引。（2）糾正內(nèi)收、外展及旋前旋后移位。（3）糾正前后移位。（4）糾正脛腓下連結(jié)分離。（5）三踝骨折的整復。（6）垂直壓縮骨折。當前30頁，總共56頁。手法整復時應注意：(1)損傷后盡早復位，爭取在傷后幾小時內(nèi)進行。(2)骨折的內(nèi)、外踝借助韌帶與距骨相連，故距骨的移位的糾正可間接糾正內(nèi)、外踝移位，如果需較大外力才能保持復位的，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)和骨折處嵌入了軟組織。(3)伴脛骨關(guān)節(jié)面骨折，避免早期負重。當前31頁，總共56頁。四、踝關(guān)節(jié)側(cè)韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，在整個運動損傷中約占8%，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中占首位。球類、田徑、體操、滑雪運動中都可發(fā)生，其中以外側(cè)副韌帶損傷為多見，尤以距腓前韌帶損傷更為常見。當前32頁，總共56頁。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶分為三束，即距腓前(前束)、跟腓(中束)及距腓后(后束)。距腓前韌帶的部分纖維參與組成關(guān)節(jié)囊，當其發(fā)生撕裂時，一般都引起關(guān)節(jié)囊和滑膜的損傷，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血。當前33頁，總共56頁。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷為什么外側(cè)多于內(nèi)側(cè)？（1）由于外踝比內(nèi)踝約長1cm，且靠后方，內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶堅強。因此，足的內(nèi)翻活動比外翻活動大。當前34頁，總共56頁。

（2）距骨體前寬后窄。當足背伸時，較寬的距骨體前部進入踝穴中，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)固；當足跖屈時，較窄的距骨體后部進入踝穴內(nèi)，允許有一定的側(cè)向運動和較大的內(nèi)翻運動，踝關(guān)節(jié)顯得較不穩(wěn)定。當前35頁，總共56頁。（3）使足背伸外翻的第三腓骨肌較弱，而使足背伸內(nèi)翻的脛前肌較強，因而，使足內(nèi)翻的力量較大。當踝關(guān)節(jié)屈伸時，似乎有15～20度的沿足長軸的旋轉(zhuǎn)活動，即當踝關(guān)節(jié)背伸時旋前，跖屈時旋后。當前36頁，總共56頁。（一）病因及損傷機制

在體育運動中，由于場地不平，以及跳起落地時身體失去平衡等原因，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度內(nèi)翻或外翻，引起外(內(nèi))側(cè)韌帶的過度牽扯、部分斷裂或完全斷裂。若外側(cè)副韌帶或三角韌帶完全斷裂，多有踝關(guān)節(jié)暫時性脫位或半脫位。

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由于外力作用的大小和受傷的姿勢不同，可以引起不同的韌帶損傷。足的旋后動作是一個足踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合動作，在發(fā)生外側(cè)韌帶損傷的同時，往往合并足踝部其他組織的損傷。踝關(guān)節(jié)的反復扭傷可導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病。當前38頁，總共56頁。（二）癥狀與體征1、有足突然旋后或旋前的受傷史。2、傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛，迅速腫脹，并逐漸延及踝關(guān)節(jié)前部，若距腓前韌帶撕裂，關(guān)節(jié)出現(xiàn)普遍腫脹。3、韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂后，局部皮下瘀血，傷后2～3天，瘀血青紫現(xiàn)象最明顯。因組織撕裂，關(guān)節(jié)積血或撕裂的韌帶嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，致使行走時疼痛，足跖不敢著地，或出現(xiàn)跛行。

當前39頁，總共56頁。4、傷部明顯壓痛。根據(jù)韌帶的解剖位置，壓痛點既可幫助韌帶損傷的定位診斷，又可幫助鑒別是單純韌帶損傷還是合并有骨折，前者壓痛多在踝下方，后者壓痛多在踝上部或踝尖部。當前40頁，總共56頁。5、外側(cè)副韌帶損傷時出現(xiàn)內(nèi)翻痛，即握住患肢前足，被動使足內(nèi)翻，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)相應的損傷部位出現(xiàn)疼痛；若內(nèi)翻運動超出正常范圍，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，距骨在兩踝之間旋轉(zhuǎn)角度增大，表示外側(cè)韌帶完全斷裂。此時，抽屜試驗陽性。當前41頁，總共56頁。

內(nèi)側(cè)三角韌帶扭傷時，踝外翻試驗疼痛加重，若三角韌帶完全斷裂時，并發(fā)關(guān)節(jié)脫位有時可自動復位，但傷處有凹陷，踝關(guān)節(jié)強迫內(nèi)翻試驗出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有異常外翻活動，抽屜試驗陽性。當前42頁，總共56頁。（三）處理

在現(xiàn)場急救時，立即用拇指壓迫痛點止血，同時做強迫內(nèi)翻試驗和踝抽屜試驗，檢查有否韌帶完全斷裂。用氯乙烷噴射或用其噴濕的棉花團壓迫以加快止血，然后用較大的棉花塊或海綿墊加壓包扎，并抬高傷肢。當前43頁，總共56頁。

繃帶包扎時應注意行走方向，即內(nèi)翻損傷應呈輕度外翻位固定，使受傷組織處于松馳狀態(tài)。24h以后，根據(jù)傷情可選用新傷藥外敷、理療、針灸、按摩、藥物痛點注射及支持帶固定等，并應及早練習踝關(guān)節(jié)功能。當前44頁，總共56頁。

對較嚴重的韌帶捩?zhèn)?，也可采用石膏管型固定。韌帶完全斷裂的患者，經(jīng)急救固定后送醫(yī)院作進一步的治療。如合并有關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)不穩(wěn)等后遺癥時，可考慮手術(shù)治療。當前45頁，總共56頁。（四）預防1、做好準備活動；2、加強場地維護，并做好安全檢查；3、掌握自我保護的方法；4、加強踝部肌肉力量練習；5、對易傷者的運動和比賽時要使用保護支持帶。當前46頁，總共56頁。四、跟腱腱圍炎

跟腱周圍炎又名跟腱腱鞘炎。是由于足踝部的過度屈伸運動，跟腱反復牽拉引起的一種無菌性炎癥。本病多發(fā)于田徑中的跳躍運動員，其次是籃球、排球、體操和羽毛球運動員及演員。是運動創(chuàng)傷中病期長且治療較困難的創(chuàng)傷之一，對訓練影響很大。當前47頁，總共56頁。當前48頁，總共56頁。當前49頁，總共56頁。（一）解剖結(jié)構(gòu)

跟腱是人體最大的肌腱，其近端是腓腸肌及比目魚肌的肌腹，遠端止于跟骨后下方。在跟腱背側(cè)與深筋膜之間約有4－8層滑潤層，每層之間有結(jié)締組織連接，都有血管進入，這些潤滑層構(gòu)成了腱圍組織，即“腱圍”。

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各滑潤層之間可以相互滑動，以適應踝關(guān)節(jié)的伸屈活動。跟腱的主要作用是跑、跳、走時提踵（即跖屈），運動員一次有力的踏跳，其力量最高可達780公斤，可見跟腱所承受的拉力顯然是巨大的。所以運動員在跑、跳訓練中跟腱受到不斷的牽拉是造成它易被損傷的重要因素。當前51頁，總共56頁。（二）病因及損傷機制

大多數(shù)系跑跳過多，跟腱局部勞損所致傷；其次，一次激烈運動中出現(xiàn)拉傷或挫傷，也能導致跟腱周圍炎；另外，也有學者認為，運動鞋的局部磨損也可能引起此癥。當前52頁，總共56頁。

跟腱局部過度勞損使跟腱及其周圍組織出現(xiàn)一系列的病理改變，主要表現(xiàn)為腱圍組織血管增生及管壁肥厚，纖維結(jié)締組織增多，小圓細胞浸潤。腱組織本身有的呈玻璃樣變，有的呈纖維變，有的呈脂肪樣變或截段樣變，也有的出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著、鈣化和骨化。當前53頁，總共56頁。（三）癥狀與體征1、一般逐漸起病，少數(shù)有急性損傷史。2、跟腱疼痛，最初感覺跟腱在運動前或運動后疼痛，大都