醫(yī)學專題-創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的有利作用

創(chuàng)傷（Trauma）第一頁，共七十六頁。

交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多多發(fā)傷多、復合傷多傷情(shānɡqínɡ)復雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高創(chuàng)傷(chuāngshāng)

—“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”第二頁，共七十六頁。

創(chuàng)傷占急診病人的30%

創(chuàng)傷50%

以上由交通事故引起全國每年因交通死亡(sǐwáng)人數(shù)超過7萬創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率52%

國際上34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1

位死因第三頁，共七十六頁。創(chuàng)傷外科

逐步發(fā)展為一門獨立的學科(xuékē)院前急救——創(chuàng)傷的診斷和急救技術第四頁，共七十六頁。創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷的病理生理(shēnglǐ)及其修復的特點

創(chuàng)傷的診斷與治療原則淺部軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷（Trauma

）學習內(nèi)容第五頁，共七十六頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的定義

創(chuàng)傷含意(hányì)較廣，這里是除外精神創(chuàng)傷的機械性損傷。人體受到各種致傷因子的作用，可發(fā)生損傷，致組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙第六頁，共七十六頁。分類(fēnlèi)的目的創(chuàng)傷(chuāngshāng)的分類

便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬定救治措施(cuòshī)便于資料的整理分析，有利于科學研究創(chuàng)傷的概念和分類第七頁，共七十六頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否(shìfǒu)完整按傷情輕重第八頁，共七十六頁。

刺傷、切割傷挫傷、擠壓傷擦傷、撕裂(sīliè)傷火器傷沖擊傷按致傷原因(yuányīn)分類創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念和分類第九頁，共七十六頁。第十頁，共七十六頁。第十一頁，共七十六頁。

顱腦(lúnǎo)傷胸部傷腹部傷肢體傷按受傷(shòushāng)部位、組織器官分類創(chuàng)傷的概念(gàiniàn)和分類第十二頁，共七十六頁。第十三頁，共七十六頁。

閉合性創(chuàng)傷(chuāngshāng)

開放性創(chuàng)傷

——受到不同程度的污染按傷后皮膚(pífū)是否完整分類創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念和分類第十四頁，共七十六頁。常見(chánɡjiàn)的開放性創(chuàng)傷擦傷撕裂(sīliè)傷切傷和砍傷刺傷創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念和分類第十五頁，共七十六頁。常見(chánɡjiàn)的閉合性創(chuàng)傷挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折(gǔzhé)閉合性內(nèi)臟傷創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念和分類第十六頁，共七十六頁。

指組織器官受破壞的程度及對全身影響大小，分輕傷、中等傷與重傷。輕傷主要是局部軟組織傷；中等傷是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折、一般腹腔臟器傷，喪失(sàngshī)工作、生活能力，需手術；重傷是危及生命治愈后有殘疾。創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念和分類按傷情輕重(qīngzhòng)分類第十七頁，共七十六頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)病理1、創(chuàng)傷性炎癥?受傷局部出現(xiàn)充血、血管通透性加、血漿滲出及中性粒細胞、單核、巨噬細胞進入組織裂隙。臨床上局部表現(xiàn)為紅腫疼痛，全身(quánshēn)可能有發(fā)熱。若為開放性損傷，細菌可進傷口致污染或感染，加重炎癥反應。無感染，創(chuàng)傷性炎癥反應3～5d消退。第十八頁，共七十六頁。一創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)

局部小血管短時間收縮，轉(zhuǎn)變成擴張創(chuàng)傷(chuāngshāng):Cap通透性↑，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進入滲出液內(nèi)。

創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放第十九頁，共七十六頁。緩激肽→使微血管反應,引起疼痛,

刺激骨髓(ɡǔsuǐ)使WBC↑

C3aC5a→調(diào)理免疫細胞功能

組胺→微血管舒張，通透性↑

IL

血小板活化因子（PAF）血管通透性↑

腫瘤壞死因子（TNF)N、單核-巨

噬細胞聚集第二十頁，共七十六頁。創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)表現(xiàn)為

疼痛-----組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放局部腫脹----充血滲出臨床癥狀的程度大多(dàduō)在48～72h達到高峰第二十一頁，共七十六頁。創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的有利(yǒulì)作用WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌纖維蛋白的填充和支架作用巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加(zēngjiā)，提供細胞增生的營養(yǎng)成分第二十二頁，共七十六頁。創(chuàng)傷性炎癥(yánzhèng)對組織修復的不利作用大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細胞的裂解(lièjiě)產(chǎn)物→損壞其他器官

第二十三頁，共七十六頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)病理(二)2、全身性反應——應激效應及炎性介質(zhì)和大量細胞因子釋放。（1）體溫?創(chuàng)傷較重可有發(fā)熱，原因有三：①炎性介質(zhì)作用于體溫中樞；②并發(fā)感染；③體溫中樞受累，發(fā)生(fāshēng)高熱和低溫。第二十四頁，共七十六頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)病理(三)2）神經(jīng)、內(nèi)分泌變化?由于疼痛、緊張、失血、失液，下丘腦垂體軸、交感N和腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應激效應(xiàoyìng)。體內(nèi)ACTH、抗利尿激素（ADH）、生長激素、胰高血糖素、兒荼酚胺等釋出增多，還可有酫固酮、腎素、甲狀腺素分泌增加。第二十五頁，共七十六頁。創(chuàng)傷(chuāngshāng)病理(四)（3）代謝變化?①能量代謝增高（消耗↑），基礎代謝率↑。②糖代謝紊亂，糖異生增加。③蛋白質(zhì)分解加速、脂肪(zhīfáng)分解加速。④體重下降。（4）免疫功能變化?降低中性粒細胞、巨噬細胞功能，或影響淋巴細胞功能（兒茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的發(fā)生率。第二十六頁，共七十六頁。3、創(chuàng)傷(chuāngshāng)并發(fā)癥（1）感染(gǎnrǎn)（局部與全身），亦可致休克。（2）失血、失液或休克。休克失血性休克感染性休克神經(jīng)性休克缺血—灌注再損傷（3）凝血功能障礙。（4）SIRS和MODS。（5）脂肪栓塞綜合征。（6）應激性潰瘍。第二十七頁，共七十六頁。三、創(chuàng)傷(chuāngshāng)的修復創(chuàng)傷修復是由傷后增生的細胞、細胞間質(zhì)、充填、連接缺損的組織或代替缺損的組織。?理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復，恢復(huīfù)原有的結(jié)構和功能第二十八頁，共七十六頁。

皮膚、粘膜(zhānmó)、血管內(nèi)膜、骨骼---

由原來性質(zhì)的細胞修復

肌細胞、神經(jīng)細胞、軟骨---再生困難

第二十九頁，共七十六頁。（一）組織(zǔzhī)修復過程1、纖維蛋白充填，止血和封閉創(chuàng)面，減輕損傷。

2、細胞增生切割傷后6h，傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細胞；24～48h有血管內(nèi)皮細胞增生，形成(xíngchéng)新生毛細血管；成纖維細胞，內(nèi)皮細胞、新生血管共同構成肉芽組織充填裂隙，最后變?yōu)槔w維組織（瘢痕）。3、組織塑形瘢痕內(nèi)膠原和其他基質(zhì)有一部分轉(zhuǎn)化吸收，使軟化并保持張力強度。又如骨痂，在運動應力作用下，一部分被吸收，新骨的堅強性不減弱。第三十頁，共七十六頁。

創(chuàng)傷的組織修復主要有纖維蛋白填充、細胞增生和塑形三個階段。組織細胞的增生實際起始于急性期炎癥，至炎癥反應(fǎnyìng)趨向于消退時，細胞增生加速，使組織的缺損得到填充，并恢復其連續(xù)性。然而，增生的組織細胞未必全部適宜于生理功能，所以，需要經(jīng)過組織塑形的變化，使愈合的組織更接近于正常。第三十一頁，共七十六頁。（二）不利于創(chuàng)傷修復(xiūfù)的因素1、感染：最常見的障礙因素

2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染，機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生(zēngshēng)，阻礙Cap新生

3、組織低灌流：細胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物

。第三十二頁，共七十六頁。4、藥劑(yàojì)

干擾創(chuàng)傷修復的常用藥劑

藥劑抗炎皮質(zhì)激素

抗凝劑

抗癌藥放射線干擾(gānrǎo)創(chuàng)傷修復的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維細胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細胞增生、蛋白合成抑制細胞增生，引起血管內(nèi)膜炎第三十三頁，共七十六頁。5、全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病

變態(tài)反應性疾?。褐夤芟?，類風濕性關節(jié)炎

惡性腫瘤病人：抗癌藥和放療,維生素C缺乏(quēfá)，微量元素缺少

6、局部制動不夠

第三十四頁，共七十六頁。（三）創(chuàng)傷愈合(yùhé)類型1、組織修復以本來細胞為主（上皮細胞修復皮膚和粘膜），修復處僅含少量纖維組織，稱原發(fā)愈合，愈后功能好。結(jié)構和功能好，見于無感染(gǎnrǎn)的傷口。2、修復以纖維組織為主，稱為瘢痕愈合，功能不良有，或造成攣縮、畸形、菅腔狹窄或骨不連接。不同程度影響結(jié)構和功能恢復。見于損傷重，范圍大、壞死組織多、伴有感染、治療晚的傷口。第三十五頁，共七十六頁。一期愈合：

組織修復以原來的細胞為主，修復處僅含少量纖維組織（如骨折(gǔzhé)后的愈合）

二期愈合（瘢痕愈合）

組織修復以纖維組織為主

第三十六頁，共七十六頁。第三十七頁，共七十六頁。四、創(chuàng)傷診斷的基本(jīběn)方法（一）受傷史1、受傷情況了解致傷原因、創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷時間和場所，傷力大小、著力部位、作用方式（直接或間接）、持續(xù)時間。受傷時的體位。2、傷后表現(xiàn)顱腦傷的意識變化，胸部傷有否呼吸困難、咳血，開放性傷的失血量，腹部傷的疼痛程度和范圍(fànwéi)。3、傷前情況有否飲酒，有無高血壓、糖尿病、肝硬化、腎病、血液病。第三十八頁，共七十六頁。病史(bìnɡshǐ)的詢問致傷原因

方向盤傷--胰腺損傷(sǔnshāng)，心臟損傷高處墜落--下肢骨折脊柱骨折第三十九頁，共七十六頁。（二）體檢(tǐjiǎn)

1、全身情況的檢查：首先，是生命體征的觀測

R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg

毛細血管充盈時間>2秒意識(yìshí)障礙，語言對答或?qū)μ弁创碳し磻t鈍第四十頁，共七十六頁。2、局部檢查是重點。

3、開放傷注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況。出血情況、外露組織、異物(yìwù)有無及傷道位置。

第四十一頁，共七十六頁。（三）輔助(fǔzhù)檢查1、實驗室檢查?2、穿刺或?qū)л褭z查診斷性穿刺，泌尿道傷安尿管，CUP監(jiān)測(jiāncè)。?3、影象學檢查超聲波、x線、CT診斷顱腦傷，選擇性血管造影。?4、手術探查。第四十二頁，共七十六頁。（四）創(chuàng)傷(chuāngshāng)診斷的注意事項1、發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血，必須立即搶救。?2、檢查應簡捷，邊問病史邊檢查，動作輕巧，勿加重損傷。?3、重視癥狀明顯的部位，并仔細尋找隱蔽的損傷。

4、接收多個病人時，要重視不出聲的病人。?5、一時難以(nányǐ)診斷清楚的損傷，要密切觀察。第四十三頁，共七十六頁。五、創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療目的，是修復損傷的組織器官，恢復生理功能，首要是搶救生命。（一）急救?搶救危重病員生命的一切醫(yī)療措施稱為復蘇。急救原則首要是搶救生命或“先救后治”。?優(yōu)先搶救的急癥是：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、硬膜外血腫、腹腔內(nèi)臟脫出等。??1、復蘇2、通氣3、止血4、包扎5、固定(gùdìng)

6、搬運第四十四頁，共七十六頁。

通氣——

恢復呼吸道通暢(tōngchàng)止血——

防止失血性休克包扎——

保護傷口、減少污染固定——

減輕疼痛、防治休克搬運——

背、夾、拖、抬、架急救五項基本(jīběn)技術火線(huǒxiàn)急救第四十五頁，共七十六頁。指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法開放氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合(bìhé)氣胸引流通氣火線急救(jíjiù)基本技術第四十六頁，共七十六頁。止血(zhǐxuè)——出血種類火線急救(jíjiù)基本技術動脈性：血色鮮紅，呈搏動(bódòng)性

靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多

微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血第四十七頁，共七十六頁。指壓法：動脈性壓迫包扎法：靜脈(jìngmài)性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動脈性或大靜脈止血(zhǐxuè)——方法火線急救(jíjiù)基本技術第四十八頁，共七十六頁。止血(zhǐxuè)——指壓法火線急救基本(jīběn)技術第四十九頁，共七十六頁。止血(zhǐxuè)——止血帶法火線急救基本(jīběn)技術必需做顯著標志，注明時間每1小時放松1～2分鐘避免直接與皮膚(pífū)接觸避免壓迫神經(jīng)第五十頁，共七十六頁?，F(xiàn)場急救：

止血(指壓法、填塞壓迫(yāpò)法、止血帶法）包扎

制動第五十一頁，共七十六頁。包扎火線(huǒxiàn)急救基本技術常用材料(cáiliào)

繃帶、三角巾、衣褲、巾單包扎要求(yāoqiú)包好后固定不移動和松緊適度三角巾包扎法

包扎簡便，能適用各個部位，不便于加壓，也不夠牢固第五十二頁，共七十六頁。包扎火線(huǒxiàn)急救基本技術繃帶(bēngdài)卷包扎法第五十三頁，共七十六頁。固定(gùdìng)火線急救(jíjiù)基本技術

牽引(qiānyǐn)傷肢、矯正畸形固定前骨折處遠、近兩個關節(jié)固定范圍因地制宜、就地取材必要時可采取自體固定固定材料第五十四頁，共七十六頁。搬運(bānyùn)火線(huǒxiàn)急救基本技術方法背、夾、拖、抬、架第五十五頁，共七十六頁。搬運(bānyùn)火線急救基本(jīběn)技術注意事項骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處穩(wěn)定(wěndìng)、切勿彎曲或扭動昏迷傷員搬運時必須保持呼吸道通暢第五十六頁，共七十六頁。重癥創(chuàng)傷(chuāngshāng)的急救現(xiàn)場初步處理

氣道：Airway頭偏向一側(cè)呼吸：Breathing口對口(duìkǒu)或面罩給氧循環(huán)：Circulation胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制動外固定內(nèi)臟脫出覆蓋包扎急診室處理氣管插管接呼吸機吸痰、氣管切開輸血輸液、除顫、強心針開胸按壓大出血可加壓包扎(bāozā)或填壓止血第五十七頁，共七十六頁。（二）進一步救治(jiùzhì)1、判斷傷情?（1）第一類，致命性窒息、大出血、開放性氣胸。（2）第二類，生命征平穩(wěn)，進行必要檢查(jiǎnchá)，再手術。（3）病情不明，需觀察治療。

2、呼吸支持，維持呼吸道通暢。?第五十八頁，共七十六頁。進一步救治(jiùzhì)3、循環(huán)支持，抗休克，維持有效循環(huán)血量。4、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、止痛、心理治療。5、防治感染。6、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。7、密切觀察，注意傷情變化，監(jiān)測生命征。第五十九頁，共七十六頁。（三）急救(jíjiù)程序，分五個步驟：1、監(jiān)測生命征，評估傷情。2、有生命征改變(gǎibiàn)的，行急救或相應處理。3、問受傷史，判斷傷情及體檢。4、進行必要的輔助檢查。5、確定性治療或手術。第六十頁，共七十六頁。四）閉合性創(chuàng)傷(chuāngshāng)的治療

這指淺部軟組織挫傷、扭傷、閉合性骨折或關節(jié)脫位。?處理：（1）止痛（2）理療，早期冷敷，12h后熱敷或紅外線照（3）中成藥（4）骨折脫位的復位(fùwèi)與制動，進行功能煅練。第六十一頁，共七十六頁。五）開放性創(chuàng)傷(chuāngshāng)的處理（1）傷口分類①清潔傷口（cleaningwound），系無菌手術切口，用“I”示。②污染(wūrǎn)傷口（contaminatedwound），有細菌污染，尚未構成感染，用“Ⅱ”示。③感染傷口處理延遲的開放性創(chuàng)傷傷口；膿腫切開的傷口；手術切口感染。用“Ⅲ”示。表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫，有滲出液、膿液或壞死組織。第六十二頁，共七十六頁。注意(zhùyì)一般情況下，傷后8h內(nèi)的傷口，屬污染傷口；傷口污染重，細菌毒力強，傷后4~6h的傷口有可能變成感染；頭面部傷口，傷后12小時仍可按污染傷口處理；進行空腔(kōnɡqiānɡ)器官手術的切口，亦屬污染傷口。處理污染傷口的方法，稱清創(chuàng)術。第六十三頁，共七十六頁。（2）處理傷口(shāngkǒu)的基本原則：

清潔傷口，預防污染，促使一期愈合（一周），直接縫合。污染傷口，爭取變成清潔傷口，防止(fángzhǐ)轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥緜?，爭取一期縫合或延期縫合。感染傷口，促其局限，防止感染擴散。傷口常需經(jīng)引流換藥達到二期愈合（形成瘢痕組織）。第六十四頁，共七十六頁。清潔傷口--直接縫合

污染傷口--清創(chuàng)縫合

感染傷口--引流和交換(jiāohuàn)敷料

第六十五頁，共七十六頁。（3）軟組織清創(chuàng)術用于創(chuàng)傷早期傷口（污染）的處理。注意點：①盡可能注意形態(tài)和功能的恢復②保留、修復重要的血管、N和肌腱；③較大的骨折片清洗后放置原位；④傷口內(nèi)止血徹底(chèdǐ)，不留死腔；⑤皮膚缺損可植皮。第六十六頁，共七十六頁。清創(chuàng)的步驟

反復沖洗傷口→消毒周圍皮膚→徹底(chèdǐ)止血→清除異物和失活的組織→切除傷口邊緣組織→縫合傷口第六十七頁，共七十六頁。

清創(chuàng)縫合時間：一般為傷后6--8小時內(nèi)。

傷口內(nèi)的異物，盡量取出，但異物數(shù)量過多或摘取