食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)書（示范文本）

PAGE14食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)書敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；=7\*GB3⑦機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（其他主體資格證明文件、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目和食品銷售經(jīng)營方式，并在□中打√。主體業(yè)態(tài)、食品銷售經(jīng)營方式只能選擇其中的一種；經(jīng)營項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。食品銷售經(jīng)營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的申請(qǐng)人選擇。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請(qǐng)人內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：=1\*GB3①商場超市（指采取柜臺(tái)銷售或開架銷售等方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200平方米。）=2\*GB3②便利店（指以自選式或與柜臺(tái)式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺(tái)統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200平方米，且不小于50平方米。）=3\*GB3③食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨(dú)立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50平方米。）=4\*GB3④藥店（指以銷售藥品為主，同時(shí)兼營食品、保健食品的一種經(jīng)營主體。）=5\*GB3⑤食品貿(mào)易經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，只有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營主體。）=6\*GB3⑥食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，通過自動(dòng)售貨機(jī)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）=7\*GB3⑦網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（指無實(shí)體店鋪，通過互聯(lián)網(wǎng)銷售食品的一種經(jīng)營主體。）=8\*GB3⑧其他食品銷售經(jīng)營者（指市場內(nèi)食品銷售經(jīng)營者以及其他行業(yè)的經(jīng)營者兼營食品等經(jīng)營主體。）主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，經(jīng)營類別包括：=1\*GB3①大型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為1000m2以上）=2\*GB3②中型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為150～1000m2<含150m2，不含1000m2>）=3\*GB3③小型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為20～150m2<含20m2，不含150m2>）=4\*GB3④微型餐飲（加工經(jīng)營場所使用面積為6～20m2<含6m2，不含20m2>）=5\*GB3⑤中央廚房（指具有獨(dú)立場所及設(shè)施設(shè)備的食品經(jīng)營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應(yīng)制售條件的食品經(jīng)營者，供其再加工后提供給消費(fèi)者。）=6\*GB3⑥集體用餐配送單位（指根據(jù)服務(wù)對(duì)象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的食品經(jīng)營者。）主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經(jīng)營類別包括：=1\*GB3①學(xué)校食堂（大中專技校食堂、中學(xué)食堂、小學(xué)食堂、幼兒園食堂、托管機(jī)構(gòu)食堂等）；=2\*GB3②托育機(jī)構(gòu)食堂；=3\*GB3③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（養(yǎng)老院食堂、老人家食堂等）；=4\*GB3④醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（醫(yī)院食堂、體檢機(jī)構(gòu)食堂、月子會(huì)所食堂等）；=5\*GB3⑤工地食堂（建筑工地食堂、公路工地食堂等）；⑥職工食堂；⑦其他食堂。其中，托育機(jī)構(gòu)主要指為3歲以下嬰幼兒提供照護(hù)服務(wù)，需經(jīng)衛(wèi)生健康部門備案的機(jī)構(gòu)；老人家食堂主要指社區(qū)老年日間照料服務(wù)中心食堂、社區(qū)食堂受街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）委托，為老年人提供助餐服務(wù)，需報(bào)民政部門備案的食堂。食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)按照食品經(jīng)營許可證上的許可證編號(hào)填寫經(jīng)營場所按照食品經(jīng)營許可證上的經(jīng)營場所填寫。（經(jīng)營場所不能變更，發(fā)生變化應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。）項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名稱按照食品經(jīng)營許可證上的經(jīng)營者名稱填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱保持一致法定代表人（負(fù)責(zé)人）按照食品經(jīng)營許可證上的法定代表人（負(fù)責(zé)人）填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名一致社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）按照食品經(jīng)營許可證上的社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）填寫參照營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼填寫；個(gè)體經(jīng)營者填寫身份證件號(hào)碼；無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼住所按照食品經(jīng)營許可證上的住所填寫應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的內(nèi)容保持一致主體業(yè)態(tài)（※注：網(wǎng)站僅用于企業(yè)宣傳、無食品交易活動(dòng)的，不勾選通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營。※第三方平臺(tái)提供者：例如天貓、淘寶網(wǎng)等平臺(tái)提供方；※自建網(wǎng)站交易：指企業(yè)自行設(shè)立網(wǎng)站用于本企業(yè)開展的食品交易活動(dòng)；※通過第三方平臺(tái)交易：例如淘寶網(wǎng)的店鋪賣家、百度外賣的入駐商家等。）按照食品經(jīng)營許可證核發(fā)時(shí)的審批情況填寫□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；XX:自建網(wǎng)站經(jīng)營的，填寫網(wǎng)站網(wǎng)址;通過第三方平臺(tái)經(jīng)營的，填寫平臺(tái)名稱；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型:□第三方平臺(tái)提供者，□自建網(wǎng)站交易，□通過第三方平臺(tái)交易；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否；2.有無中央廚房：□有，□無；3.是否集體用餐配送單位：□是，□否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否；如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖；總部經(jīng)營者名稱：按照總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱填寫，地址：與總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注內(nèi)容一致。按照申請(qǐng)變更后的實(shí)際經(jīng)營情況填寫□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；XX:自建網(wǎng)站經(jīng)營的，填寫網(wǎng)站網(wǎng)址;通過第三方平臺(tái)經(jīng)營的，填寫平臺(tái)名稱；網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型:□第三方平臺(tái)提供者，□自建網(wǎng)站交易，□通過第三方平臺(tái)交易；如通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否；2.有無中央廚房：□有，□無；3.是否集體用餐配送單位：□是，□否；4.是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否；如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖；總部經(jīng)營者名稱：按照總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱填寫，地址：與總部經(jīng)營者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注內(nèi)容一致。經(jīng)營項(xiàng)目1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售是否只含蒸煮類：□是，□否6.□冷食類食品制售□冷食類食品（含冷葷菜）制售□冷食類食品（不含冷葷菜）制售7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9.□自制飲品制售□自制飲品（含啤酒）制售□自制飲品（不含啤酒）制售□自制飲品（含泡制酒）制售□自制飲品（不含泡制酒）制售10.□半成品制售11.□其他類食品制售備注：按照原經(jīng)營情況勾選1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口。2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他。1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售是否只含蒸煮類：□是，□否6.□冷食類食品制售□冷食類食品（含冷葷菜）制售□冷食類食品（不含冷葷菜）制售7.□生食類食品制售8.□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9.□自制飲品制售□自制飲品（含啤酒）制售□自制飲品（不含啤酒）制售□自制飲品（含泡制酒）制售□自制飲品（不含泡制酒）制售10.□半成品制售11.□其他類食品制售備注：按照現(xiàn)經(jīng)營情況勾選1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口。2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請(qǐng)選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他。經(jīng)營類別（只可在對(duì)應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄選擇一種）參照填報(bào)說明第10-12條的定義選擇按照食品經(jīng)營許可證核發(fā)時(shí)的審批情況勾選食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□藥店□食品貿(mào)易經(jīng)營者□食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者□網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他單位食堂：1.□學(xué)校食堂（□大中專技校食堂□中學(xué)食堂□小學(xué)食堂□幼兒園食堂□托管機(jī)構(gòu)食堂□其他）2.□托育機(jī)構(gòu)食堂3.□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（□養(yǎng)老院食堂□老人家食堂□其他）4.□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂□月子會(huì)所食堂□其他）5.□工地食堂（□建筑工地食堂□公路工地食堂□其他）6.□職工食堂7.□其他食堂根據(jù)申請(qǐng)變更后的實(shí)際經(jīng)營情況勾選食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□藥店□食品貿(mào)易經(jīng)營者□食品自動(dòng)售貨經(jīng)營者□網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他單位食堂：1.□學(xué)校食堂（□大中專技校食堂□中學(xué)食堂□小學(xué)食堂□幼兒園食堂□托管機(jī)構(gòu)食堂□其他）2.□托育機(jī)構(gòu)食堂3.□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂（□養(yǎng)老院食堂□老人家食堂□其他）4.□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂□月子會(huì)所食堂□其他）5.□工地食堂（□建筑工地食堂□公路工地食堂□其他）6.□職工食堂7.□其他食堂食品銷售經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者選擇）□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者選擇）外設(shè)倉庫地址若原有外設(shè)倉庫，應(yīng)按照食品經(jīng)營許可證副本上標(biāo)注的地址填寫現(xiàn)外設(shè)倉庫地址應(yīng)與提交的外設(shè)倉庫租賃合同或自有外設(shè)倉庫證明文件標(biāo)注的地址一致申請(qǐng)副本數(shù)（個(gè)）根據(jù)實(shí)際需要填寫個(gè)數(shù)其它相關(guān)業(yè)務(wù)有效期至年月日，是否申請(qǐng)延續(xù)：□是，□否有效期按照食品經(jīng)營許可證填寫，若同時(shí)申請(qǐng)延續(xù)，則選擇“是”經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它根據(jù)實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)□中打√保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人簽字（蓋章）：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、指定代表或委托代理人簽字：若有指定代表事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；或委托代理人，由本人在此處簽字。申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。年月日年月日注：申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。指定（委托）書茲指定（委托）指定代表或委托代理人姓名（代表或代理人姓名）向市場和質(zhì)量監(jiān)督管理部門辦理應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱保持一致（名稱）的食品經(jīng)營許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：填寫除上述5項(xiàng)外的其他委托事項(xiàng)及權(quán)限指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字：由指定代表或委托代理人本人簽字指定代表或委托代理人：固定電話填寫指定代表或委托代理人的有效辦公電話移動(dòng)電話填寫指定代表或委托代理人本人的移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）應(yīng)將指定代表或委托代理人身份證正反面復(fù)印件并排粘貼在此框內(nèi)，復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章。指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請(qǐng)人蓋章；申請(qǐng)人為個(gè)體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍詳見填報(bào)說明第5條性別按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫民族按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫戶籍登記住址按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫與有效證件標(biāo)注的戶籍登記住址一致證件類型按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫證件號(hào)按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫職務(wù)按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫任免單位按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按變更后的實(shí)際情況填寫聯(lián)系電話按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫填寫變更后的法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人的移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）1.在本市注冊(cè)登記的經(jīng)營者因無需提交法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件，該處為合理缺項(xiàng)；2.經(jīng)工作人員復(fù)印的外埠經(jīng)營者、其他法人（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等）的法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明文件，經(jīng)承辦人注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章后粘貼在此框內(nèi)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：由法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：由法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字或蓋章年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況任職類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫按原許可核準(zhǔn)內(nèi)容填寫申請(qǐng)變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況任職類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫按變更后的實(shí)際情況填寫食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通、餐飲服務(wù)或經(jīng)營）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字：由變更后的食品安全管理人員本人簽字，有多名食品安全管理人員的，分別由本人在此處簽字。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)在提交的身份證、護(hù)照復(fù)印件上注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復(fù)印件粘貼處）每個(gè)框內(nèi)粘貼一名食品安全管理人員或食品安全專業(yè)技術(shù)人員的身份證明復(fù)印件，復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并簽字或蓋章；在本市注冊(cè)登記的經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）兼任食品安全管理人員或食品安