《危重癥護(hù)理學(xué)》第九章 危重癥護(hù)理的常用技術(shù)

危重癥護(hù)理學(xué)第九章危重癥護(hù)理的

常用技術(shù)學(xué)習(xí)導(dǎo)入

患者男性，56歲，血糖升高7年，發(fā)熱3天，體溫最高達(dá)39℃以上，伴咳嗽，無痰，急診入院，查血糖30.46mmol/L、血?dú)夥治觯篜H值7.18、氧分壓59.20mmHg、診斷“糖尿病酮癥酸中毒”，收治于內(nèi)分泌科。當(dāng)晚19:00患者氧飽和度持續(xù)下降低至78%，并逐漸進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。急查血?dú)猓篜H值6.93、二氧化碳分壓21.10mmHg、氧分壓56.70mmHg、細(xì)胞外液剩余堿-28.30mmol/L。經(jīng)會診后，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入時T39.5℃，HR117次/分，BP136/78mmHg，面罩吸氧10L/min血氧飽和度69%,呼吸29次/分，神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm,對光反應(yīng)遲鈍，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量干、濕性啰音及哮鳴音。輔助檢查：白細(xì)胞:18.44*10E9/L；中性粒細(xì)胞百分比：89.3%，C-反應(yīng)蛋白：454.67mg/L，降鈣素原：27.58ng/mL，肌酐:103.0umol/L、尿素:12.82mmol/L。糖化血紅蛋白：14.6%，床邊血糖：25.5mmol/L，胸部CT示:左肺上葉大片滲出性病變

思考

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者進(jìn)行哪些系統(tǒng)監(jiān)測2.針對此患者，護(hù)理人員觀察的重點(diǎn)是什么學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握危重癥患者呼吸、循環(huán)、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測2.了解各類危重患者系統(tǒng)功能監(jiān)測指標(biāo)的臨床意義3.能夠?yàn)槲Ｖ鼗颊咧贫ㄏ到y(tǒng)功能監(jiān)測計劃學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：危重患者常用監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測要點(diǎn)難點(diǎn)：各監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用及判斷學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)一、呼吸運(yùn)動的監(jiān)測020301呼吸頻率呼吸道通暢情況胸腹運(yùn)動情況呼吸形式

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)常見異常呼吸類型潮式呼吸間斷呼吸嘆息樣呼吸深大呼吸淺快呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸呼吸困難

是一種交替出現(xiàn)的陣發(fā)性的急促深呼吸及此后出現(xiàn)的一段呼吸暫停呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。相比潮呼吸，間斷呼吸缺乏規(guī)律，沒有潮水漲的特點(diǎn)呼吸淺表不規(guī)則，甚至呼吸微弱可見，伴有偶發(fā)的深大呼吸，似嘆息狀是一種深大規(guī)則的呼吸，呼吸幅度超過正常范圍。多見于代謝性酸中毒病人呼吸幅度小而急促，常見于呼吸肌麻痹、胸膜胸壁疾患因會厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入困難，使患者在吸氣時發(fā)生高音調(diào)啼鳴聲在患者呼吸期間可聞及大水泡音，主要是上呼吸道有大量分泌物潴留，當(dāng)空氣進(jìn)出氣管時形成患者自感空氣不足、呼吸費(fèi)力、胸悶煩躁、不能平臥，并出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺、鼻翼翕動異常呼吸類型一、呼吸運(yùn)動的監(jiān)測

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)二、呼吸功能的監(jiān)測

呼吸功能的監(jiān)測能幫助早期識別肺或氣道病變，同時能評估病人的病情、治療效果和預(yù)后，對危重病人監(jiān)護(hù)有重要的指導(dǎo)意義肺通氣量

1、分鐘通氣量（VE)

2、肺泡通氣量（VA)

3、用力肺活量（FVC）肺容量

1、潮氣量（VT)2、肺活量（VC)

3、其他肺容量指標(biāo)肺換氣功能肺彌散功能：是肺換氣功能的重要組成部分及主要測定指標(biāo)。正常值為20ml/(min.mmHg)

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)三、動脈血?dú)夥治雠c呼吸狀態(tài)相關(guān)的指標(biāo)動脈血氧含量動脈血氧飽和度動脈二氧化碳分壓動脈血氧分壓血液酸堿度分類定義正常值相關(guān)知識血液酸堿度（pH）

動脈血氧分壓（PaO2）

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

動脈血氧飽和度（SaO2）

動脈血氧含量（CTO2）是血液中Ｈ＋的負(fù)對數(shù)是指物理溶解在動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力

是指物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映通氣狀態(tài)和酸堿平衡的重要指標(biāo)是指血紅蛋白被氧飽和的程度，以百分比表示

是指100ml動脈血中所含氧的量，除了溶解于動脈血中的氧以外，還包括與血紅蛋白結(jié)合的氧量。1g血紅蛋白完全與氧結(jié)合，可結(jié)合氧1.34ml7.35~7.45

95~100mmHg

35~45mmHg

96~100%

16~20ml/dlpH＜7.35為酸中毒；pH＞7.45為堿中毒PaO260~80mmHg提示輕度缺氧；PaO240~60mmHg提示中度缺氧；PaO220~40mmHg提示重度缺氧PaCO2降低表示肺泡通氣過度；PaCO2升高表示肺泡通氣不足血氧飽和度與血紅蛋白的多少沒有關(guān)系，而與血紅蛋白和氧的結(jié)合能力有關(guān)CTO2與氧分壓之間存在一定的關(guān)系，但是當(dāng)血氧分壓超過100mmHg時，隨氧分壓的增高血紅蛋白的攜氧量將不再繼續(xù)增加，而呈平行的比例關(guān)系

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)護(hù)技術(shù)三、動脈血?dú)夥治?/p>

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測是ICU工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，能及時準(zhǔn)確地反應(yīng)患者心臟、血管、組織的血液供應(yīng)狀況，為臨床診斷和治療提供數(shù)據(jù),為危重患者的病情觀察、救治與護(hù)理工作提供重要依據(jù)。血流動力學(xué)監(jiān)測適用于危重患者循環(huán)的監(jiān)測，如創(chuàng)傷、休克、呼吸衰竭和心血管疾病，以及心胸、腦外科及較大手術(shù)等

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測01無創(chuàng)性02有創(chuàng)性無創(chuàng)動脈血壓、超聲心動圖、超聲心排量監(jiān)測等安全、操作簡單、可重復(fù)、無或很少發(fā)生并發(fā)癥，但影響因素較多，監(jiān)測結(jié)果有時不準(zhǔn)確直接動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心排血量等

數(shù)據(jù)精確可靠，可進(jìn)行連續(xù)、多次、重復(fù)監(jiān)測，但可能發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，故選用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目：心率血壓中心靜脈壓心排量肺動脈壓……

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、心率監(jiān)測監(jiān)測方法：觸摸撓動脈心前區(qū)聽診心電監(jiān)測心電圖正常值：60~100次/分注：兒童較快、老年人較慢一、心率監(jiān)測

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測心率和心輸出量監(jiān)測意義心輸出量（CO）＝每搏輸出量×心率（SV×HR）

在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會增加。當(dāng)病人處于低血容量狀態(tài)或高代謝狀態(tài)時，機(jī)體通過加快心率來提高心輸出量。但當(dāng)心率超過160次/分時，由于心室舒張期明顯縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，而使心排血量減少。當(dāng)心率低于50次/分時，由于心率減慢引起的心輸出量減少，直接影響全身各臟器的血供

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、心率監(jiān)測監(jiān)測意義心率和休克指數(shù)休克指數(shù)(ＳI）＝心率／收縮壓（HR／SBP）

休克指數(shù)正常值約為0.5。發(fā)生失血性休克時，休克指數(shù)會增高，當(dāng)休克指數(shù)等于1時，提示失血量占血容量的20%~30%；當(dāng)休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30%~50%。對于失血性休克病人來說，及時發(fā)現(xiàn)出血和迅速判斷失血量非常重要。重癥監(jiān)護(hù)過程中，若病人休克指數(shù)明顯增高，應(yīng)考慮是否存在內(nèi)出血，并參考休克指數(shù)調(diào)整輸液速度和量

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、心率監(jiān)測監(jiān)測意義心率和心肌耗氧量

心肌耗氧與心率的關(guān)系極為密切，心率快慢與心肌耗氧成正相關(guān)。心率血壓的乘積，反映了心肌耗氧量。心率越快，心肌做功越多，心肌耗氧越多心率雖然可以用來判斷血流動力學(xué)狀態(tài)，但極易受某些生理或病理狀態(tài)的影響，如睡眠差、情緒激動等生理狀態(tài)，發(fā)熱以及甲狀腺功能亢進(jìn)等病理狀態(tài)均可使心率加快；低溫、昏迷、甲狀腺功能減退等可使心率減慢。在判斷病人循環(huán)狀況時應(yīng)結(jié)合各種干擾因素一并考慮注：

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測自動間斷測壓法自動連續(xù)測壓法臨床應(yīng)用最廣泛尚未廣泛使用

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測是一種有創(chuàng)性測量血壓的方法，將導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法。為ＩＣＵ中最常用的血壓監(jiān)測方法之一1、測量結(jié)果比無創(chuàng)測壓更準(zhǔn)確2、可反映每一個心動周期的收縮壓、舒張壓和平均壓3、可通過動脈壓波形初步判斷心功能，計算其壓力升高的速率，

以估計左心室收縮功能優(yōu)點(diǎn)該方法具有創(chuàng)傷性，可能引起感染、局部血腫、血栓，以及因使用肝素所致的血小板減少等并發(fā)癥。在實(shí)施過程中應(yīng)注意嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征、加強(qiáng)觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，并且做好相關(guān)護(hù)理注

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺成功后，連接已經(jīng)排氣及肝素化的測壓管道系統(tǒng)，并通過換能器與壓力測量儀相連，即可顯示出動脈壓的波形與數(shù)值。測壓前應(yīng)對壓力測量儀進(jìn)行校零，換能器應(yīng)置于第4肋間腋中線水平，位置相當(dāng)于右心房水平測壓途徑

測壓方法

首選橈動脈，因?yàn)闃飫用}位置表淺、易于固定、穿刺成功率高，但穿刺前需要做Allen實(shí)驗(yàn)以判斷尺動脈的循環(huán)是否良好，若Allen實(shí)驗(yàn)陽性，則不易選用橈動脈穿刺。除橈動脈外還可以選擇肱動脈、腋動脈、尺動脈、足背動脈或股動脈途徑

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測一、血壓監(jiān)測血流動力學(xué)方面不足甚至惡化，如低血容量狀態(tài)或心力衰竭。但也可見于敗血癥、過敏以及神經(jīng)方面的影響，如神經(jīng)壞死或迷走神經(jīng)亢進(jìn)動脈血壓是循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一過高過低影響各器官的血液供應(yīng)和心臟的負(fù)擔(dān)反映了循環(huán)系統(tǒng)功能的提高，但也可能源于腎上腺系統(tǒng)的過度反應(yīng)或是過量應(yīng)用了升壓藥物血壓下降血壓升高

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，嚴(yán)格地說是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，主要反映右心前負(fù)荷和血容量，以此判斷右心功能和血容量的多少(CentralVenousPress)中心靜脈壓

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測1右心功能不全2嚴(yán)重創(chuàng)傷／休克／急性循環(huán)衰竭3長期輸入高滲溶液4指導(dǎo)輸血、輸液的量和速度適應(yīng)癥

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測監(jiān)測方法測壓器材與儀器準(zhǔn)備

穿刺包（三腔/兩腔）

無菌手套、無菌衣

利多卡因

生理鹽水

肝素鈉消毒液

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測監(jiān)測方法CVP

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測監(jiān)測方法簡易的測壓裝置

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測正常值自主呼吸情況下：5–12cmH2O注

mmH2Ox1.36=cmH2O

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義

在一定程度上反映測壓當(dāng)時病人的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況

連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補(bǔ)液的耐受能力

是調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標(biāo)

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義中心靜脈壓＜5cmH2O，容量不足中心靜脈壓＞12cmH2O，心功能不全中心靜脈壓＞20cmH2O，心力衰竭CVPBP臨床意義

處理原則低

低

血容量不足

充分補(bǔ)液低

正常

血容量輕度不足

適當(dāng)補(bǔ)液高

低

心功能不全，容量相對多

強(qiáng)心藥＼糾正酸中毒＼舒張血管高

正常

容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高

舒張血管正常

升高

血管收縮，循環(huán)阻力增加

擴(kuò)血管正常

低

心功能不全，血容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義補(bǔ)液試驗(yàn)指：取等滲鹽水250ml，在5~10min內(nèi)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3~5cmH2O，提示心功能不全。一般認(rèn)為，當(dāng)CVP＜5cmH2O時，應(yīng)加快輸液；當(dāng)CVP＞15cmH2O時，應(yīng)減慢或停止輸液。但在實(shí)際工作中，CVP的變化量比即時數(shù)值更有意義。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)通過容量負(fù)荷試驗(yàn)來指導(dǎo)輸液速度注

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測三、中心靜脈壓監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥熟悉解剖結(jié)構(gòu)及嚴(yán)格遵守操作規(guī)程可避免出現(xiàn)氣栓、血栓、氣胸、血胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥穿刺時注意無菌操作，置管期間加強(qiáng)觀察與護(hù)理，以減少感染穿刺時若誤入動脈應(yīng)局部壓迫止血，防止發(fā)生出血和血腫

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測基本原理

左室舒張末，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，二尖瓣開放。肺動脈瓣到主動脈瓣之間形成了一個密閉的液流內(nèi)腔。肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈楔壓（PAWP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）近似相等。如果肺血管阻力正常，則左心室舒張末壓能精確的反應(yīng)左心室前負(fù)荷，是評估左心功能的有效指標(biāo)，但臨床測量較困難。因此，監(jiān)測PAWP可間接用于監(jiān)測左心功能

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測適應(yīng)癥評價左、右心室功能心臟壓塞鑒別休克類型鑒別肺水腫鑒別肺動脈高壓和肺栓塞診斷ARDS并發(fā)左心衰判斷病情心臟瓣膜損害或室間隔缺損

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測適應(yīng)癥監(jiān)測血氧飽和度，改善攜氧能力及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血嚴(yán)重心臟病圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)指導(dǎo)治療指導(dǎo)應(yīng)用強(qiáng)心藥和擴(kuò)張血管藥

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測導(dǎo)管和監(jiān)護(hù)儀設(shè)備常用的是四腔導(dǎo)管，長度為60~100cm。成年人一般用7.5F（F／3＝

導(dǎo)管的外直徑），小兒用4FSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測置管頸內(nèi)靜脈（首選右頸內(nèi)靜脈）鎖骨下靜脈股靜脈

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測置管當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入15~20cm時，可到達(dá)右心房，示波器顯示RAP波形，此時將氣囊部分充氣以利于導(dǎo)管向前推進(jìn)導(dǎo)管通過三尖瓣進(jìn)入右心室后，壓力突然升高，出現(xiàn)典型的平方根形右室壓RVP波形，此時氣囊完全充氣，充氣后可減少導(dǎo)管尖端對右心室壁的刺激，減少心律失常的發(fā)生，使導(dǎo)管容易向肺動脈推進(jìn)當(dāng)導(dǎo)管插入到肺動脈時，舒張壓較前顯著升高，有重搏切跡，再繼續(xù)向前插管，導(dǎo)管即可嵌入肺動脈分支，并出現(xiàn)PAWP波形以右頸內(nèi)靜脈為例123

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管的特征性壓力波形

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

1、心律失常

漂浮導(dǎo)管對心內(nèi)膜的刺激，在導(dǎo)管刺激右心室壁或通過肺動脈瓣時可發(fā)生一過性的室性早搏或短暫室性心動過速持續(xù)性室性早搏或室性心動過速常提示導(dǎo)管在心內(nèi)打結(jié)或扭曲在插管過程中，應(yīng)適時向氣囊內(nèi)充氣，以減少導(dǎo)管尖端的刺激，若遇阻力，不可用力插入。若心律失常頻繁發(fā)生，應(yīng)暫停操作，靜脈注射利多卡因處理

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

2、氣囊破裂

多見于肺動脈高壓的病人，但氣囊彈性消失、充氣過多也會導(dǎo)致氣囊破裂。氣囊破裂可引起氣栓，氣囊乳膠碎片可形成栓子，導(dǎo)致栓塞應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管氣囊，導(dǎo)管應(yīng)儲藏在室溫20℃以下的地方，避免高溫引起氣囊脆性增加。氣囊內(nèi)充氣不應(yīng)超過1.5ml，充氣時間少于30ｓ，測量次數(shù)不宜過頻，間隔應(yīng)不少于１ｈ處理

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

3、血栓形成和栓塞導(dǎo)管抽取血標(biāo)本后，未經(jīng)沖洗、抗凝處理，導(dǎo)管內(nèi)易形成血栓，堵塞導(dǎo)管及插入導(dǎo)管的靜脈，出現(xiàn)上肢水腫、頸部疼痛和靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。對于休克、充血性心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等病人更易發(fā)生血栓靜脈血栓早期用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，抽取血標(biāo)本后更要徹底沖洗，有高凝傾向的病人應(yīng)給予抗凝治療處理

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

4、肺栓塞處理導(dǎo)管尖端栓子脫落、導(dǎo)管插入過深、氣囊過度膨脹或長期壓迫等均可形成血栓引起肺栓塞在監(jiān)測過程中應(yīng)注意導(dǎo)管尖端所在位置以及氣囊充氣情況。并采取間斷緩慢充氣的方式，減少氣囊壓迫造成的影響。導(dǎo)管如果堵塞，切不可以生理鹽水用力推注，以免栓子脫落

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

5、導(dǎo)管扭曲、打折處理血流緩慢或心室腔擴(kuò)大的病人易發(fā)生導(dǎo)管打結(jié)或扭曲，插管過快、過深，氣囊充氣不足也易發(fā)生若發(fā)生扭曲時，應(yīng)退出并更換導(dǎo)管；若有打結(jié)，可在X線透視下放松氣囊后退出。若退出有困難，則需采取手術(shù)的方法予以解除

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

6、肺出血、肺動脈破裂處理肺動脈破裂是肺動脈導(dǎo)管所致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡率可達(dá)50%，高齡、肺動脈高壓和接受抗凝治療的病人易發(fā)生。插管過程中氣囊充氣過少，使導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端小血管是引起出血和破裂的主要原因操作中應(yīng)減少氣囊充氣的頻率，通過監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形確定導(dǎo)管尖端位置，以免在導(dǎo)管位于小血管的情況下充氣

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測并發(fā)癥處理

7、感染處理操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，置管部位每日換藥1~2次，保持敷料清潔干燥。盡可能減少經(jīng)漂浮導(dǎo)管注入液體或留取標(biāo)本，若穿刺部位紅、腫、熱、痛，或出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，疑為導(dǎo)管感染所致，須立即拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時間一般不超過72h感染可發(fā)生在穿刺的局部組織，也可引起敗血癥或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，后兩者是導(dǎo)致病人死亡的主要原因

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測臨床意義1.肺動脈壓（PAP）PAP降低常見于低血容量性休克正常值為收縮壓18~25mmHg，舒張壓8~14mmHgPAP急劇升高常見于肺栓塞、肺不張或低氧血癥PAP慢性升高常見于肺血管病變、先天性房室間隔缺損或原發(fā)性肺動脈高壓等

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測臨床意義：PAWP升高常見于血容量增加、心功能不全、胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥物及輸液治療時PAWP降低常見于心功能改善后、低血容量狀態(tài)、血液和體液的迅速丟失以及應(yīng)用血管活性藥物后2.肺動脈楔壓（PAWP）

正常值:6~12mmHg

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測四、肺動脈楔壓（PAP）監(jiān)測護(hù)理ACBD波形的觀察調(diào)零導(dǎo)管通暢混合靜脈血的收集C

第二節(jié)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測五、心排量的監(jiān)測心排血量（cardiacoutput,CO）是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，通過CO測定及計算心血管各項(xiàng)參數(shù)，可以判斷心臟功能，協(xié)助診斷心力衰竭和低排綜合征，同時估計預(yù)后和指導(dǎo)治療。臨床上測量心排血量的方法有無創(chuàng)法和有創(chuàng)法。無創(chuàng)法包括心肌阻抗心動圖、多普勒超聲檢查。有創(chuàng)法的實(shí)施是建立在Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入的基礎(chǔ)上，通過導(dǎo)管可進(jìn)行Fick氧耗量法、溫度熱稀釋法、指示劑稀釋法來計算心排血量

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)

腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，其主要功能是保留體內(nèi)所需物質(zhì)，排泄代謝廢物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。各類休克引起腎動脈灌注減少，以及嚴(yán)重擠壓傷或藥（毒）物對腎臟的直接損傷，都可導(dǎo)致腎衰竭，從而危及患者生命。因此，腎功能監(jiān)測也是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理的工作重點(diǎn)之一

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)尿量是反映機(jī)體重要臟器血液灌注狀態(tài)的敏感指標(biāo)。尿量異常是腎功能改變最直接和最常見的指標(biāo)尿量＞2500ml/d稱為多尿，常見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎或急性腎衰非少尿期尿量＜600ml/d將影響體內(nèi)廢物的排泄尿量＜30ml/h說明腎灌注不足，應(yīng)增加補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量尿量＜400ml/d或＜17ml/h稱為少尿，是腎功能開始衰竭的標(biāo)志尿量＜100ml/d稱為無尿（尿閉）正常人24h尿量為1000~2000ml

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)

少尿、無尿時一方面應(yīng)加強(qiáng)利尿，改善腎功能；另一方面應(yīng)注意監(jiān)測內(nèi)環(huán)境指標(biāo)（如血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯┖托姆喂δ?，以免因電解質(zhì)及酸堿紊亂或循環(huán)負(fù)荷過重造成心力衰竭、肺水腫等，導(dǎo)致患者死亡

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)尿液

正常人尿液呈淡黃色或深黃色透明狀。尿比重為1.015~1.025。PH值為4.5~7.5，呈弱酸性，久置后有氨臭味1.顏色的改變（１）血尿

尿液呈洗肉水樣或血性，稱為肉眼血尿；尿液離心后每高倍鏡視野下可見3個以上紅細(xì)胞，稱為鏡下血尿。血尿常見于腎結(jié)核、腎腫瘤、泌尿系結(jié)石、感染或炎癥等情況（２）膿尿或菌尿

尿液呈白色云絮或云霧狀，鏡下可見白細(xì)胞，見于泌尿系感染（３）膽紅素尿

尿液呈深黃色，振蕩后泡沫呈黃色，見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸（４）乳糜尿

尿液呈乳白色，見于絲蟲病或各種原因?qū)е碌牧馨鸵哼M(jìn)入尿液

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)尿液2.氣味的改變尿液散發(fā)爛蘋果氣味，為過多酮酸進(jìn)入尿液所致，多見于糖尿病酮癥酸中毒。正常尿液需放置一段時間才會有氨臭味，若尿液新鮮排出時即有氨臭味，多為慢性膀胱炎或慢性尿潴留尿液散發(fā)大蒜味，可能是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)尿液3.尿比重改變危重患者腎功能不全時最常見于腎小管受損，因此，與尿量相比，測量尿比重有時更有意義，臨床常結(jié)合24小時尿量綜合判斷和分析患者的血容量及腎臟的濃縮功能尿比重增高稱為高比重尿，見于急性腎小球腎炎、心力衰竭、高熱、脫水和周圍循環(huán)衰竭，也可見于糖尿病尿比重降低稱為低比重尿，見于慢性腎衰竭或尿崩癥

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)尿液

4.PH的改變尿液酸性增高，稱為酸性尿，見于酸中毒、發(fā)熱或服用氯化銨等藥物尿液堿性增高，稱為堿性尿，見于膀胱炎、堿中毒、腎小管性酸中毒等

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)腎小球功能監(jiān)測腎小球的主要功能是濾過功能，單位時間內(nèi)腎小球?yàn)V過的血漿量，稱為腎小球?yàn)V過率臨床上常用的指標(biāo)包括內(nèi)生肌酐清除率、血尿素氮和血肌酐

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)腎小球功能監(jiān)測

內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）血尿素氮（BUN）

血肌酐（Scr）123腎臟在單位時間內(nèi)能把若干容積血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。是反應(yīng)腎小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)。正常值為80~100ml/min。當(dāng)Ccr降低至正常值的80%以下時提示腎小球功能減退，若Ccr降至51~70ml/min為輕度損害，降至31~50ml/min為中度損害，降至30ml/min為重度損害尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿液排出,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)有損害時,腎小球?yàn)V過率下降，尿素氮排出減少，導(dǎo)致血尿素氮增高。正常值為2.9~6.4mmol/L。腎功能輕度受損時BUN可無變化，當(dāng)BUN高于正常時，說明有效腎單位的60%~70%已受損，因此，不能作為早期診斷的指標(biāo)血肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種。外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。正常值為83~177μmol/L。血肌酐明顯增高，常提示腎功能不全

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)腎小管功能監(jiān)測

遠(yuǎn)曲小管和集合管對尿液進(jìn)行濃縮和稀釋，當(dāng)腎病變時，遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生改變，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。濃縮試驗(yàn)常采用晝夜尿相對密度試驗(yàn)，稀釋試驗(yàn)由于單位時間內(nèi)進(jìn)水量過多，有致水中毒的危險，故臨床上基本不用（一）腎濃縮-稀釋試驗(yàn)

第三節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)腎小管功能監(jiān)測

晨尿滲透壓＜700mmol/L或禁水12h尿滲透壓＜800mmol/L（二）尿/血滲透壓測定正常人尿液滲透壓為600~1000mmol/L正常人血漿滲透壓為

280~310mmol/L，而尿/血滲透壓比值為2.50±0.8急性腎衰時，尿滲透壓可接近血漿滲透壓，兩者比值＜1.1腎濃縮功能不全

中樞神經(jīng)系統(tǒng)作為人體的高級生命中樞，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部的病理狀態(tài)，同時也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。對于危重患者，尤其是顱腦損傷或顱腦疾病患者，監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要，但需結(jié)合臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、儀器監(jiān)測結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，做出及時有效的判斷

第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)

第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)意識狀態(tài)一般將意識障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷與深昏迷四個級別。ICU病人意識狀態(tài)的判斷主要是通過昏迷指數(shù)測定法（Glasgow昏迷評分法）進(jìn)行監(jiān)測。從睜眼反應(yīng)、語言行為和運(yùn)動反應(yīng)３方面進(jìn)行評定，以三者的得分來表示意識障礙的程度，15分為意識清醒，8分以下為昏迷，最低為３分?；杳灾笖?shù)能客觀反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，便于判斷病情、分析預(yù)后。但昏迷指數(shù)未綜合瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動、腦干反應(yīng)以及生命體征等信息，在判斷病情時應(yīng)全面分析意識狀態(tài)是神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測中最常用、最簡單最直觀的觀察項(xiàng)目，可反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)

第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4分回答正確5分遵囑動作6分呼喚睜眼3分回答錯誤4分刺痛定位5分刺痛睜眼2分言語錯亂3分刺痛躲避4分無反應(yīng)1分

只能發(fā)音2分刺痛屈曲3分

無反應(yīng)1分刺痛過伸2分

無反應(yīng)1分Glasgow昏迷評分法

第四節(jié)中樞神經(jīng)