脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進(jìn)展

下腰痛的原因急性下腰痛機(jī)械性占~97%非機(jī)械性占~1%AS占~0.3%其他占~2%慢性下腰痛機(jī)械性占>90%AS/中軸SpA占≈5%NEnglJMed,2001,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7當(dāng)前1頁，總共45頁。脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis,SpA)強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）當(dāng)前2頁，總共45頁。下腰痛的鑒別診斷當(dāng)前3頁，總共45頁。炎性腰背痛的特點(diǎn)ProposedbyCalin起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點(diǎn)ProposedbySieper

夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽性

有SpA家族史

ESR/CRP增快當(dāng)前4頁，總共45頁。不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的慢性下腰痛的診斷參數(shù)慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對(duì)NSAIDs反應(yīng)好LR5.1急性反應(yīng)物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級(jí)LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率當(dāng)前5頁，總共45頁。普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程當(dāng)前6頁，總共45頁。慢性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%）

炎性腰背痛

有

(14%可能性）無（可能性(<2%）HLA-B27無須進(jìn)一步檢查除非高度懷疑SpA*陽性

(59%)

陰性(<2%)

風(fēng)濕病?？漆t(yī)生:

-評(píng)價(jià)有無SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對(duì)NSAID反應(yīng)好）-急性時(shí)相反應(yīng)物

-HLA-B27（如果未做）

-影像學(xué)（X線,MRI）中軸型SpA

其它診斷

對(duì)中軸型SpA的可能性作出判斷慢性腰背痛診斷過程無須進(jìn)一步檢查除非高度懷疑SpA*當(dāng)前7頁，總共45頁。面對(duì)的挑戰(zhàn)患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國AS患病率約0.35%，SpA1.9%我國AS患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為0.617%，而RA僅為0.218%早期診斷困難當(dāng)前8頁，總共45頁。國內(nèi)對(duì)AS認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀醫(yī)生與患者認(rèn)識(shí)均不足，誤診誤治普遍以HLA-B27作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見過度治療或消極等待手術(shù)迷信偏方、秘方功能鍛煉少，過早發(fā)生不必要畸形當(dāng)前9頁，總共45頁。診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1966年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎在所有3個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴(kuò)胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條可能AS：3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前10頁，總共45頁。典型的AS非常容易診斷當(dāng)前11頁，總共45頁。Time(years)腰背痛腰背痛X線骶髂關(guān)節(jié)炎腰背痛骨贅X線期1984年NY標(biāo)準(zhǔn)診斷AS的局限性X線前期(中軸型分類未定SpA)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.當(dāng)前12頁，總共45頁。CT可提高陽性率當(dāng)前13頁，總共45頁。MRI對(duì)早期SpA價(jià)值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6個(gè)月當(dāng)前14頁，總共45頁。當(dāng)前15頁，總共45頁。EULAR-ASAS手冊(cè)

SpA評(píng)價(jià)指南當(dāng)前16頁，總共45頁。ASAS診斷中軸SpA的新標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛3個(gè)月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征

炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性=82.9%，特異性=84.4%，研究病例數(shù)=649

影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性

=66.2%，特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783當(dāng)前17頁，總共45頁。活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎(STIR)IBP病史2年X線可疑骶髂關(guān)節(jié)炎MRI可進(jìn)一步提高陽性率當(dāng)前18頁，總共45頁。骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前19頁，總共45頁。骶髂關(guān)節(jié)MRI只需2個(gè)序列

斜冠狀位可以提供更多信息T1T2FSE(加權(quán)脂肪飽和)或STIR(短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù),ShortTIInversion-Recovery）當(dāng)前20頁，總共45頁。骨髓水腫/骨炎STIR增強(qiáng)的T1加權(quán)脂肪飽和圖像顯示高密度信號(hào)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(SpA)信號(hào)越強(qiáng)，活動(dòng)性炎癥越重（信號(hào)強(qiáng)度與血管或脊髓液體類似）當(dāng)前21頁，總共45頁。SIJ磁共振的鑒別診斷SIJ炎癥多局限在骨組織，不跨過解剖界限SIJ感染

STIR當(dāng)前22頁，總共45頁。STIRT1postGdSIJ磁共振的鑒別診斷線圈效應(yīng)（偽影）當(dāng)前23頁，總共45頁。AS的治療目標(biāo)和轉(zhuǎn)歸癥狀和體征

-疾病活動(dòng)度

-疼痛

-晨僵

-疲勞身體機(jī)能

-脊柱活動(dòng)度

-社會(huì)活動(dòng)能力

-工作能力結(jié)構(gòu)損傷

-中軸和外周關(guān)節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞的改變生活質(zhì)量社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

-工作、病退、退休等當(dāng)前24頁，總共45頁。ASAS/EULAR推薦AS治療流程

(2006)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組非甾體抗炎藥物中軸疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52當(dāng)前25頁，總共45頁。ASAS/EULAR推薦的AS治療措施1.AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況個(gè)體化：當(dāng)前的臨床表現(xiàn)（包括中軸、外周、起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)外等的癥狀和體征）當(dāng)前的主要癥狀和預(yù)后指標(biāo)疾病活動(dòng)度/炎癥疼痛身體機(jī)能、功能障礙結(jié)構(gòu)損傷、髖關(guān)節(jié)進(jìn)展、脊柱畸形一般狀況（年齡、性別、并發(fā)癥及伴隨的治療）患者的期望和需求當(dāng)前26頁，總共45頁。NSAIDs在AS中的療效有良好臨床反應(yīng)的患者比例%有良好臨床反應(yīng)的患者比例%機(jī)械性背痛艾托考昔安慰劑當(dāng)前27頁，總共45頁。NSAIDs在AS中的療效（影像學(xué)進(jìn)展）2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學(xué)進(jìn)展(平均值)*得分為盲法評(píng)分結(jié)果當(dāng)前28頁，總共45頁。在AS患者，傳統(tǒng)DMARDs大多療效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天來氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)當(dāng)前29頁，總共45頁。TNF-α拮抗劑治療AS的ASAS推薦指南以中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主符合當(dāng)前AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)用2種NSAIDs至少3個(gè)月以上應(yīng)用2-3g

SSZ

4個(gè)月以上必要時(shí)局部注射激素高疾病活動(dòng)度：BASDAI>=4根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用：CRP/ESR升高M(jìn)RI陽性有影像學(xué)進(jìn)展臨床檢查以及當(dāng)前30頁，總共45頁。如何評(píng)價(jià)在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-α拮抗劑繼續(xù)應(yīng)用TNF-α拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn)在最初6-12周內(nèi)有療效BASDAI改善>=50%或BASDAI評(píng)分改善>=2分（0-10分）醫(yī)生的觀點(diǎn)：支持繼續(xù)應(yīng)用

以及當(dāng)前31頁，總共45頁。為什么要早期治療？早期治療可以延緩疾病進(jìn)展錯(cuò)過治療窗口期將遺憾終生早期治療可以改善生活質(zhì)量早期治療可以減少功能喪失與畸形早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)前32頁，總共45頁。三種TNF拮抗劑III期臨床試驗(yàn)ASAS20療效ASAS40或ASAS50療效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)當(dāng)前33頁，總共45頁。類克治療前后AS患者骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變

35歲AS患者,病程6年當(dāng)前34頁，總共45頁。TNF-α拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對(duì)照組*所有的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

依那西普1英夫利西2阿達(dá)木單抗3當(dāng)前35頁，總共45頁。TNF拮抗劑能否抑制

放射學(xué)陰性中軸SpA的MRI損害？隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)分組:安慰劑組(n=20),TNF拮抗劑組(n=20);

允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量NSAIDs療程:12周入組條件:同時(shí)滿足:IBP(符合Calin標(biāo)準(zhǔn)),B27(+),MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+)病程:3月～3年主要觀終點(diǎn):與基線相比第16周時(shí)MRI評(píng)分的變化次要終點(diǎn):臨床評(píng)估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.當(dāng)前36頁，總共45頁。參數(shù)所有患者(n=40)TNFBA組(n=20)安慰劑組(n=20)P值[1]骶髂關(guān)節(jié)MRI總評(píng)分,

中位數(shù)(IQR)基線:3.5(2,8)自基線變化:-2

(-6.25,-0)自基線變化:0

(-2,-1.5)0.033基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)MRI損害灶(評(píng)分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基線骶髂關(guān)節(jié)正常區(qū)域[2]16周后出現(xiàn)新?lián)p害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰劑19例,TNFBA20例)基線:安慰劑組92(57.5%);TNFBA組85(53.1%)TNF拮抗劑能防治早期骶髂

關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.當(dāng)前37頁，總共45頁。參數(shù)所有患者(基線)n=40TNF拮抗劑(自基線變化值)n=20安慰劑組(自基線變化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位數(shù)(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位數(shù)(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例數(shù))61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例數(shù))44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分緩解,

%(例數(shù))-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009臨床評(píng)價(jià)1.安慰劑組:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.當(dāng)前38頁，總共45頁。MRI檢驗(yàn)依那西普對(duì)中軸型

AS的長期療效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顧性研究入組條件：20例依那西普單藥治療的中軸型AS;療程:7年診斷:基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床評(píng)估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高場強(qiáng)MRI:頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié),以及(有癥狀/體征時(shí))髖關(guān)節(jié)T1;T1脂肪飽和/脂肪飽和T2加權(quán)(STIR);造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán)評(píng)估時(shí)間：在第0、6個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評(píng)估,以后每年一次,持續(xù)7年當(dāng)前39頁，總共45頁。組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解

可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動(dòng)性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評(píng)分降至I級(jí)關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)MRI緩解后停依那西普

可維持4年無復(fù)發(fā)HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.當(dāng)前4