創(chuàng)傷性休克的液體復蘇課件

創(chuàng)傷性休克的液體復蘇超過40%的創(chuàng)傷創(chuàng)員死于失血性休克，這些失血引起的死亡大多數(shù)發(fā)生于最初的6小時休克一詞的來源?1737年法國外科醫(yī)生LeDran為描述創(chuàng)傷對人體構成的嚴重“打擊”，第一次把“cboc”引入醫(yī)學術語。1743年英國醫(yī)生Clarke將其譯為“shock”描述槍傷引起的危重狀態(tài)。后來我國學者譯為“休克”沿用至今越戰(zhàn)阿富汗戰(zhàn)爭二戰(zhàn)朝鮮戰(zhàn)爭伊拉克戰(zhàn)爭一戰(zhàn)推動了休克醫(yī)學的發(fā)展創(chuàng)傷性休克基本概念?是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過“血管-神經”反射引起有效循環(huán)血容量不足，導致以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導致組織器官血流灌注不足、低氧和內臟損害的綜合征創(chuàng)傷性休克的診斷????精神狀態(tài)改變口干口渴皮膚濕冷收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少（＜20mmHg）?尿量減少（＜0.5ml/kg·h）?心率＞100次/分?中心靜脈壓＜5cmH2O或肺動脈楔壓＜8mmHg對失血源的判定?病史?致傷機制?體格檢查?腹腔穿刺?床旁超聲?CT?手術探查至關重要創(chuàng)傷性休克的分級?Ⅰ級：失血量占血容量比例＜15%，心率≤100次/分，血壓正?；蛏栽龈?Ⅱ級：失血量占血容量比例15%－30%，心率＞100次/分，呼吸20-30/min，血壓下降，皮膚蒼白、發(fā)涼，輕至中度焦慮，尿量21-30ml/h?Ⅲ級：失血量占血容量比例＜30%－40%，心率＞120次/分，呼吸急促31-40/min，血壓明顯下降，精神萎靡或躁動不安，尿量明顯減少5-20ml/h?Ⅳ：失血量占血容量比例＞40%，心率＞140次/分，脈搏細弱，呼吸窘迫＞40/min，血壓明顯下降，皮膚發(fā)紺、濕冷，意識障礙，無尿液體復蘇的歷史?液體復蘇始于20世紀40年代?越戰(zhàn)使液體復蘇得到了完善和發(fā)展，形成了經典的液體復蘇方法（一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注）?上世紀70-80年代，認識到大量生理鹽水輸注會引起高氯性酸中毒，增加死亡率，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復蘇的首選液體液體復蘇的歷史?越來越多的證據(jù)證實輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對細胞代謝和免疫功能也會帶來不利影響，最終增加了多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生。這時膠體液和高滲液出現(xiàn)在人們的視線中液體復蘇的歷史?從1998年開始，美國海軍和陸軍衛(wèi)生部先后4次討論創(chuàng)傷休克早期液體復蘇問題，認為使用大劑量晶體液復蘇是有害的，在出血被控制前應避免大量液體復蘇，復蘇過程中低血壓是被容許的液體復蘇的方法?低壓復蘇?延遲復蘇?損傷控制復蘇?低溫復蘇什么復蘇方法最合適????低壓復蘇?又稱限制性液體復蘇，是指在出血控制前，通過限制液體輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對較低水平即允許性低血壓，直至徹底止血?低壓復蘇目的，即可通過液體復蘇適當恢復組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機體內環(huán)境和代償機制低壓復蘇?調整輸液速度使MAP控制在40mmHg，比控制在80mmHg降低了失血量，能獲得更好的內臟灌注和組織氧供，減少了酸中毒、血液稀釋、血小板減少和凝血紊亂的發(fā)生，減輕了細胞凋亡和組織損傷，提高了存活率低壓復蘇?臨床研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體復蘇較早期快速大量液體復蘇可減慢出血速度，提高搶救存活率低壓復蘇的困惑?復蘇中血壓控制的水平，機體可耐受這種低血壓的時間，使用哪種液體最合適，合并顱腦損傷的病人是否適用低壓復蘇仍需進一步研究?一般傾向于將MAP控制在40-60mmHg或SBP控制在80-90mmHg；合并顱腦損傷的病人或有高血壓病史的病人不推薦使用低壓復蘇，應使SBP在100-110mmHg以上延遲復蘇?在確定性止血之前完全不給予復蘇液體?動物試驗中，延遲復蘇降低了失血量，提高了組織氧合，與早期液體復蘇相比，并未導致差的結局延遲復蘇?實驗組在院前只建立靜脈通路，對照組在院前給予晶體液復蘇，延遲復蘇組存活率高于對照組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無差別Scoopandrun延遲復蘇?失血性休克是否早期復蘇取決于傷情狀態(tài)和轉運條件?在輕度休克和轉運時間非常短的情況下延遲復蘇是安全的?在大量出血、嚴重休克或轉運時間較長的情況下，低壓復蘇是更好的選擇Lancet，2001，357：385-387Treatandrun損傷控制復蘇?損傷控制復蘇主要是針對大量失血、嚴重休克的病人。其基本原則是迅速識別具有凝血紊亂風險的病人，早期糾正凝血紊亂。步驟一：院前控制液體輸注的量和速度；步驟二：院內以血漿為主要復蘇液體，應使輸注的血漿與濃縮紅細胞比為1:2或1:1損傷控制外科(DCS)?是近20年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則，包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷?目的是救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗竭至極限；為計劃確定性手術贏得時間低溫復蘇?低溫指中心體溫＜35°C?低溫對最易受損的大腦有保護作用，在腦復蘇中獲得了肯定?傳統(tǒng)觀念認為，低溫可引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常，寒戰(zhàn)，增加氧耗和血液黏稠度，影響灌注，增加臟器缺血，是休克死亡三角之一低溫復蘇?除非體溫＜34°，否則凝血機制不會出現(xiàn)明顯變化?體溫＜30°才可能引起心律失常及高凝狀態(tài)?輕、中度低溫可提高血壓、延長生存時間和提高72小時存活率?低體溫可降低心臟的代謝需要，維持心血管功能和心肌灌注低溫復蘇?低溫結合低壓復蘇效果好于常溫復蘇對休克的復蘇效果理想的復蘇液體?能快速恢復血漿容量，改善微循環(huán)灌流和氧供?有攜氧功能?無明顯的不良反應，如免疫反應等?易儲存、運輸，且價格便宜乳酸林格氏液（LR）?性質與細胞外液最相近，能有效的補充血容量?缺點是早期復蘇用量較大，為失血量的3倍，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙?可激活中性粒細胞，導致組織損傷乳酸林格氏液（LR）?LR中的乳酸由兩種異構體組成：L型和D型?D-乳酸是引起PMN活化的主要成份，L-乳酸可降低PMN的活化，改變白細胞基因的表達、減少凋亡前體蛋白的合成起到一定的免疫保護作用?美軍建議改進現(xiàn)在的LR，去除D-乳酸，研究含L-乳酸的LR膠體溶液?膠體液擴容效果確切，擴容持續(xù)時間長，用量較LR明顯減少?白蛋白溶液不引起PMN的氧爆發(fā)，并通過減少CD11b、CD18和細胞間黏附分子1提供一定的免疫保護作用膠體溶液?6%的羥乙基淀粉具有有害影響，能誘導PMN的氧爆發(fā)，呈劑量依賴性，并增加肺細胞凋亡?6%HES能減少核因子的活化，減少PMN對內皮細胞的黏附和遷移，從而發(fā)揮有利作用膠體溶液?右旋糖酐對休克后炎癥細胞和免疫功能也有一定影響?結果發(fā)現(xiàn)膠體液與晶體液比較并未降低死亡率高滲鹽溶液（HTS）?7.5%高滲鹽水可以迅速擴充血容量，增強心肌收縮力，使腫脹的血管內皮細胞收縮，疏通微循環(huán)，改善組織灌注?合并腦外傷的病人可降低顱內壓?能阻止PMN的活化，減少氧自由基的產生和細胞因子的釋放，減輕血管內皮細胞的損傷和炎癥反應，阻止休克后多器官功能障礙的發(fā)生高滲鹽溶液（HTS）?但在出血未控制前使用HTS增加了出血量和死亡率?這種出血量的增加可能與輸注速度、輸注量和輸注方式有關高滲-高膠液體?7.5%高滲鹽水和6%右旋糖酐-70的混合液（HTS-D）能有效的擴張血容量，恢復血液動力學和組織灌注?能減輕失血休克誘導的炎癥反應，具有免疫調節(jié)作用?在出血未控制前使用HTS-D，與出血呈量效依賴關系高滲-高膠液體?與晶體液復蘇組相比，應用HTS-D的患者早期死亡率高，兩組總體的死亡率沒差別血液成份?失血量超過血容量的30%時應用血或血制品是必要的，以滿足攜氧和恢復凝血功能?傳統(tǒng)的觀念是如果輸注2L晶體液后，患者休克無好轉，應輸注PRBC，維持紅細胞比容＞0.25?大多數(shù)的美國創(chuàng)傷中心推薦每輸注6U的PRBC需補充1U的FFP，輸注10U的PRBC需補充1U的血小板血液成份?近年未避免出現(xiàn)嚴重的凝血功能紊亂，針對嚴重創(chuàng)傷、大量輸血的患者，各種血液成份之間最適比率FFP：PRBC應為1：1或1：2；血小板：PRBC為1：2或更高?比例越高，死亡率越低血液代用品?理想的血液代用品應具有血液的優(yōu)點，尤其是攜氧性，而沒有血液的缺點?由于游離的血紅蛋白的全身不良效應，聚合血紅蛋白溶液成為了經典的血紅蛋白替代品?戊二醛聚合牛血紅蛋白（HBOC-201）在1期臨床實驗中被證實有效好的血液動力學效果和免疫調節(jié)益處?但在2、3期臨床試驗中，與晶體液、膠體液相比，并沒有顯現(xiàn)出優(yōu)勢復蘇目標?傳統(tǒng)的復蘇目標：神志改善、心率減慢、血壓升高、尿量增加?新的復蘇目標：24小時內使心臟指數(shù)、氧輸送、氧消耗、血乳酸、堿缺失、胃粘膜內pH值恢復到正常復蘇要領?急救時間↓：迅速有效的院前抗休克急救?復蘇時間↓：降低院內休克持續(xù)時間?二次創(chuàng)傷↓：盡快恢復生理功能死亡率：37%→18%（1974～84～94～2004）ATLS?快速準確的評估病人的基本情況?對病人進行生命復蘇和穩(wěn)定病情?合理安排病人轉科轉院（包括時機、方式、內容等）?確保向病人提供最佳的救護措施，并且在對病人進行基本狀況評價、生命復蘇以及轉科轉院的過程中保證這些措施實施的質量嚴重創(chuàng)傷的ATLS?快速初步評估：3-5分鐘?輸液和檢查–15-30分鐘–Multidisciplinary?Damagecontrolsurgery–30分鐘–T-ICU快速初步評價?????3-5分鐘生命體征檢測初步印象并會診盡早氣管插管（8%有頸椎傷）長骨簡單固定出血性休克分級（ATLS)ClassI出血量750ml<15%脈搏血壓脈壓呼吸/分尿量ml/h輸液<100正常正常14~20>30晶體ClassII750～1500ml15~30%>100正常降低20~3020~30晶體ClassIII1500～2000ml30～40%>120降低降低30~405`15晶體+血晶體+血ClassIV>2000ml>40%>140降低降低>35輸液和檢查?15-30分鐘?阻止病情加重：糾正或減緩休克?較明確診斷:出血來源輸液?通道建立–上肢，頸部–2個16號以上短粗針管?液體種類–晶體:0.9%NaCl；Ringer's–膠體：無優(yōu)越性（凝血↓；組織水腫）–高滲：hypertonicsaline–溫度：400C（心功能；心律；凝血）?輸液速度–休克：2L/盡快（15min）–隱性休克：2L/盡快（30min）+配血通道建立輸血???時間：血型5~10min；交叉配20~30min備用：陰性O型2～6U（warm）種類–––––PRBCFFPPlt:1U→↑5000~10000/ml冷凝沉淀物(cryo):cryoprecipitateVIIadamagecontrolhematologydamagecontrolresuscitation1：PRBC:FFP=3:2PRBC:Plt=5:12：PRBC:FFP:Plt=1:1:1（＜3:1）建議建議液體復蘇目標?允許性低血壓（permissivehypotension）?控制性液體復蘇–BP：80～90mmHg–Hb:7~9g/l實驗室檢查?血常規(guī)：Hb、Hct?乳酸（lactate）：0.5～1.5mmol/l–>2.5mmol/l→嚴重休克→需緊急復蘇–動態(tài)監(jiān)測（乳酸清除率）：>24h>2→MOF?堿缺乏（BD：basedeficit)：+/-2mmol/l–動態(tài)：>24h>4~6→死亡率↑?凝血功能：DIC