CKDMBD規(guī)范治療張凌

CKDMBD規(guī)范治療張凌第1頁(yè)/共42頁(yè)CKD-MBD表現(xiàn)是全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。第2頁(yè)/共42頁(yè)CKD-MBD特點(diǎn)普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān)

——知曉率低！第3頁(yè)/共42頁(yè)第4頁(yè)/共42頁(yè)我國(guó)目前對(duì)CKD-MBD的治療現(xiàn)狀：很少早期監(jiān)測(cè)與治療大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（尤其是PTH等）若PTH過(guò)度抑制，ABD隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX未得到普及第5頁(yè)/共42頁(yè)MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程與活性維生素D的關(guān)系第6頁(yè)/共42頁(yè)高轉(zhuǎn)換骨病

糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動(dòng)態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病第7頁(yè)/共42頁(yè)SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)第8頁(yè)/共42頁(yè)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

PTH對(duì)骨的作用－高轉(zhuǎn)運(yùn)使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成第9頁(yè)/共42頁(yè)并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，可能出現(xiàn)大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發(fā)甲旁亢發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)入透析治療時(shí)間長(zhǎng)女性長(zhǎng)期高磷血癥第10頁(yè)/共42頁(yè)SHPT臨床表現(xiàn)常見的癥狀：中輕度SHPT沒(méi)有癥狀，重度可以出現(xiàn)-退縮人綜合征或/和面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬體征：骨骼觸痛第11頁(yè)/共42頁(yè)SCI6.418分第12頁(yè)/共42頁(yè)SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure第13頁(yè)/共42頁(yè)SHPT實(shí)驗(yàn)室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高第14頁(yè)/共42頁(yè)頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象第15頁(yè)/共42頁(yè)甲旁亢時(shí)骨膜下骨吸收/侵蝕第16頁(yè)/共42頁(yè)異常骨改變-骨骼畸形骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形。骨盆口呈“心形”，四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀，頜面骨呈“獅面”樣改變。第17頁(yè)/共42頁(yè)SHPT治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3；甲狀旁腺切除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植)始終貫穿充分透析第18頁(yè)/共42頁(yè)高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過(guò)程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)

PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化第19頁(yè)/共42頁(yè)限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂(lè)）磷的攝入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：國(guó)內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

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糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH的抑制作用提高血鈣PTH分泌↓第21頁(yè)/共42頁(yè)活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉(zhuǎn)運(yùn)性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn)活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致PTH過(guò)度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamicbonedisease)血鈣、磷過(guò)高，CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化第22頁(yè)/共42頁(yè)

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過(guò)目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應(yīng)癥活性維生素D應(yīng)用我國(guó)專家共識(shí)第23頁(yè)/共42頁(yè)II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服第24頁(yè)/共42頁(yè)II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無(wú)效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每周2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每周2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每周2次（8－12ug/w）第25頁(yè)/共42頁(yè)大劑量間歇療法的療效評(píng)價(jià)第1月第2月第3月目的：對(duì)比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234第26頁(yè)/共42頁(yè)III、劑量調(diào)整若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的

25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。第27頁(yè)/共42頁(yè)IV、目標(biāo)范圍分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

第28頁(yè)/共42頁(yè)iPTH：150-300pg/mL

Ca:

8.4-9.5mg/dLP:

3.5-5.5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH：60-180pg/mLCa:8.4-10.0mg/dLP:3.5-6.0mg/dL

JSDTguideline2006針對(duì)CKD5期第29頁(yè)/共42頁(yè)V、監(jiān)測(cè)CKD分期監(jiān)測(cè)頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)至少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)至少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。第30頁(yè)/共42頁(yè)SHPT對(duì)活性維生素D低反應(yīng)原因?qū)钚跃S生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無(wú)反應(yīng)高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少第31頁(yè)/共42頁(yè)介入治療指征:甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化鈣化防御嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)第32頁(yè)/共42頁(yè)我院指征

嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續(xù)性iPTH

＞800pg/ml

甲狀旁腺超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富

99m锝–甲氧異晴雙時(shí)相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影第33頁(yè)/共42頁(yè)張凌,劉亞綿，卞維靜等.化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。中國(guó)血液凈化雜志，20021(2):31第34頁(yè)/共42頁(yè)甲狀旁腺切除手術(shù)方式

甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除＋自體移植術(shù)（PTX＋AT）通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4個(gè)，則不實(shí)施AT。第35頁(yè)/共42頁(yè)第36頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)TX術(shù)后10個(gè)月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg第37頁(yè)/共42頁(yè)對(duì)于SHPT患者來(lái)說(shuō)，做了PTx或PEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善

第38頁(yè)/共42頁(yè)ROD治療的目的１、控制血清磷的水平２、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷３、抑制甲狀旁腺過(guò)度增生４、抑制繼發(fā)性甲旁亢５、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止ＶＤ引起－Ｃａ增高－Ｐ潴留早期治療，避免嚴(yán)重ＳＨＰＴ掌握合適劑量的ＶＤ避免ＰＴＨ過(guò)度抑制－ＡＢＤ第39頁(yè)/共42頁(yè)治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器活性維生素D的應(yīng)用：注意早、小、目