有pci史使用氯吡的患者換用替格瑞洛病例

有PCI史使用氯吡格雷的患者換用替格瑞洛病例術(shù)者信息所在城市(必填)：北京所在醫(yī)院(必填)：北京胸科醫(yī)院所在科室(必填)：心臟中心醫(yī)師姓名(必填)：張亮醫(yī)師職稱(必填)：住院醫(yī)師醫(yī)師職務(wù)(必填)：住院醫(yī)師醫(yī)師郵箱(必填)：

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病例標(biāo)題：ACS再發(fā)心梗病例分享病例類型：有PCI史使用氯吡格雷的患者換用替格瑞洛病例簡介：ACS雙抗治療管理與思考病史資料患者：74歲老年男性患者就診時間：2019年1月患者主訴：

惡心伴胸悶不適數(shù)小時現(xiàn)病史：患者于無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴惡心嘔吐癥狀，急診就診既往史：2008年植入2枚支架，高血壓，糖尿病個人史：吸煙史婚育史：已婚家族史：無家族史病人危險因素：吸煙體格檢查：T36.7P87次/分R23次/分BP132/86mmHg鑒別診斷：排除肺部疾病實驗室檢查：血常規(guī)；尿常規(guī)；大便常規(guī)；血脂；血糖；心肌酶；常規(guī)心電圖；動態(tài)心電圖；心電圖負(fù)荷試驗；核素心肌顯像；心血池顯像；動態(tài)血壓；肝腎功能；電解質(zhì)；BNP；C反應(yīng)蛋白；D2聚體；二氧化碳結(jié)合率；冠脈造影；心臟彩超；胸片；顱腦CT；心電圖檢查入院心電圖：急性冠脈綜合征此處請引用ECG檢查結(jié)果圖初步診斷診斷依據(jù)：心電圖病癥：急性冠脈綜合征危險評估：極高位給藥情況：氯吡格雷75mgQD

阿司匹林100mgQD瑞舒伐他汀10mgQd琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgQD磷酸西格列汀0.1gQD選用替格瑞洛理由：指南推薦，如果無禁忌證(如出血風(fēng)險高)，推薦PCI術(shù)前(或最遲在PCI時)使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)維持治療12個月，當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷造影時間：入院第二天造影前用藥：替格瑞洛180mg負(fù)荷，瑞舒伐他汀10mgQD，阿司匹林300mg負(fù)荷造影結(jié)果：此處請引用造影結(jié)果圖右冠狹窄造影結(jié)論及應(yīng)對策略：右冠狹窄明顯，行PCI術(shù)手術(shù)過程(根據(jù)手術(shù)過程，填寫重要步驟)手術(shù)時間：入院第二天術(shù)中用藥：低分子肝素手術(shù)過程：此處請引用術(shù)前病變部位造影圖此處請引用術(shù)后病變部位造影圖PCI術(shù)后及隨訪術(shù)后給藥情況：替格瑞洛90mgBID，瑞舒伐他汀10mgQD，阿司匹林100mgQD,琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgQD

出院心電圖：隨訪結(jié)果：患者支架治療后，無明顯胸悶等不適，病情穩(wěn)定經(jīng)驗及總結(jié)病例特點及應(yīng)對策略：PCI術(shù)后再發(fā)心梗，須強(qiáng)效抗血小板治療抗血小板用藥體會：按照指南推薦ACS患者優(yōu)先給予替格瑞洛，替格瑞洛說明書中提到ACS12個月內(nèi)優(yōu)于氯吡格雷證據(jù)引用范例患者為何優(yōu)選替格瑞洛?替格瑞洛較氯吡格雷有更多獲益指南推薦優(yōu)選替格瑞洛，氯吡格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛無不良事件發(fā)生替格瑞洛和氯吡格雷

的藥理和藥代動力學(xué)比較，更有優(yōu)勢氯吡格雷替格瑞洛雙重機(jī)制2

NAP2Y12途徑、腺苷途徑激活1,2前體藥物，需要代謝激活受代謝限制活性藥物，無需代謝激活不受代謝限制起效時間12-4小時30分鐘治療反應(yīng)存在變異性*,2CYP2C19基因型NAP2Y12受體結(jié)合的可逆性1,2不可逆可逆HammCW,etal.EurHeartJ2011;

32(23):2999-3054..PowerRF,etal.ExpertRevCardiovascTher

2012;

10(10):1261-72.*治療反應(yīng)存在變異性：與CYP450酶的基因多態(tài)性有關(guān)，尤其是CYP2C19(人群中20%-50%攜帶功能下降等位基因)，可降低抑制血小板效應(yīng)且增加心血管不良事件后羿研究：中國ACS患者中，

替格瑞洛較氯吡格雷充分抑制血小板聚集血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛?(n=28)氯吡格雷(n=29)后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛?(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點事件：首劑量后2小時IPA；次要終點事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPAChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–546隨訪時間ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚未確定替格瑞洛?達(dá)到穩(wěn)態(tài)之后的IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)之后的IPA不足30%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%替格瑞洛治療后

血小板高反應(yīng)性患者比例顯著低于氯吡格雷替格瑞洛治療24h，不再有患者存在血小板高反應(yīng)性*對ONSET/OFFSET和RESPOND研究數(shù)據(jù)的聯(lián)合分析，阿司匹林治療基礎(chǔ)上，接受替格瑞洛?治療者n=106，接受氯吡格雷治療者n=103。該研究在穩(wěn)定性冠心病人群中進(jìn)行，替格瑞洛?僅適用于ACS患者血小板高反應(yīng)性*患者百分比(%)組間P<0.001BlidenKP,etal.AmHeartJ.2011;162:160-165*血小板高反應(yīng)性：VerifyNow測定的PRU(P2Y12反應(yīng)單位)>235PLATONSTE-ACS亞組：

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件和全因死亡主要終點：CV死亡/MI/卒中LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093HR:0.83(0.74–0.93)P=0.001312.3%10.0%氯吡格雷替格瑞洛17%全因死亡HR:0.76(0.64–0.90)

P=0.0025.8%4.3%氯吡格雷替格瑞洛24%PLATONSTE-ACS亞組：PLATO研究共納入18,624例ACS患者，除外持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者和在隨后10天內(nèi)進(jìn)行血運重建的患者，最終納入NSTE-ACS患者5346例，其中替格瑞洛組2694例，氯吡格雷2652例。隨訪1年，主要終點：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死；HR：風(fēng)險比1.1%ARRP=0.00516%RRR隨機(jī)化后時間(月)累積發(fā)生率(%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時間(月)累積發(fā)生率(%)替格瑞洛較氯吡格雷，

顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡替格瑞洛?1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91HR:風(fēng)險比；ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗(排除無癥狀心梗)和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低確定的支架血栓*達(dá)33%1P=0.00933%2.01.51.00.501.3%1.9%12個月確定的支架血栓發(fā)生率(%)HR=0.67(95%CI,0.50–0.91)替格瑞洛組(n=5,640)氯吡格雷組(n=5,649)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351

HR：風(fēng)險比*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，ACS患者n=18624，阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗(排除無癥狀心梗)和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血PLATO-基因亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低CYP2C19功能等位基因缺失患者心血管事件風(fēng)險PLATO研究中，10285例患者提供了基因分析樣本。主要終點：隨訪12個月的CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點Kaplan-Meier估算的CYP2C19基因型與主要終點事件相關(guān)性事件率(%)隨訪時間(天)11.2%10%8.8%8.6%WallentinL,etal.Lancet2010;376:1320–28氯吡格雷，任意等位基因功能缺失氯吡格雷，無等位基因功能缺失替格瑞洛，任意等位基因功能缺失替格瑞洛，無等位基因功能缺失23%HR

0.77(0.60-0.99)P=0.038PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷

顯著降低30天心血管事件，12個月內(nèi)獲益持續(xù)增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗(排除無癥狀心梗)和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血HR：風(fēng)險比；ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林PLATONSTE-ACS亞組：

與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險HR(95%CI)=1.07(0.95–1.19)P=0.2613.4%12.6%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等氯吡格雷替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者為何優(yōu)選替格瑞洛?替格瑞洛較氯吡格雷有更多獲益指南推薦優(yōu)選替格瑞洛，氯吡格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛無不良事件發(fā)生中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404替格瑞洛獲得中國指南優(yōu)先推薦2016中國PCI指南1：STEMI患者替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

目前中國批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療NSTE-ACS患者：替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB

需早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB2016中國ACS急診快速診療指南2：P2Y12受體抑制劑建議首選替格瑞洛(180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d)，因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響；即使之前使用氯吡格雷，如無禁忌證，也可換用替格瑞洛IB當(dāng)替格瑞洛無法獲得或存在替格瑞洛禁忌證時應(yīng)用氯吡格雷(300-600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d)IB替格瑞洛獲得國外指南優(yōu)先推薦IbanezB,etal,EurHeartJ.

2017

Aug26.doi:10.1093/eurheartj/ehx393.[Epubaheadofprint].RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315.ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征2015ESCNSTE-ACS指南2替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證、缺血中-高風(fēng)險患者(如肌鈣蛋白升高)，不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者(應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷)IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者IB2017ESCSTEMI指南1如果無禁忌證(如出血風(fēng)險高)，推薦PCI術(shù)前(或最遲在PCI時)使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)維持治療12個月，當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷IA推薦無禁忌證(如高出血風(fēng)險)的PCI術(shù)后患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治療12個月(替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷)IA對于高缺血風(fēng)險*患者，如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上延長期DAPT治療，最長可考慮治療3年IIbB*替格瑞洛禁忌證：對替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏；活動性病理性出血(如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血)；有顱內(nèi)出血病史；重度肝功能損害；因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如：酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韋和阿扎那韋)聯(lián)合用藥3目前中國批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛依據(jù)指南，即使之前服用氯吡格雷的ACS患者，

抗血小板治療也應(yīng)優(yōu)先考慮替格瑞洛1.ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx4192.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-4003.替格瑞洛中國說明書20172016中國PCI指南2：替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB2017ESCDAPT指南1：對于沒有禁忌證*的ACS患者，無論初始治療策略如何，推薦替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg每日2次)聯(lián)合阿司匹林治療。包括已使用氯吡格雷治療的患者(當(dāng)使用替格瑞洛時，應(yīng)停用氯吡格雷)IBACS：急性冠脈綜合征；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療新多項研究證實：ACS患者從氯吡格雷換為替格瑞洛，更強(qiáng)抑制血小板聚集，但不增加不良事件風(fēng)險研究研究設(shè)計入選人群換藥后血小板抑制率的改變換藥后預(yù)后Caiazzo等SHIFT-OVER隨機(jī)、單盲ACS氯吡格雷替格瑞洛90mg后2h：AU：34.4±1.3

vs

17.6±7.2MPA：24±17%

vs

9±4%氯吡格雷替格瑞洛180mg后2h：AU：41.7±2.0

vs

18.1±6MPA：25±14%

vs

9±3%換藥后30天：未發(fā)生死亡或卒中Alexopoulos等前瞻性、隨機(jī)、單盲、交叉血小板高反應(yīng)性ACS氯吡格雷替格瑞洛90mg后15天PRU：277.4

vs

34.1換藥后30天：未發(fā)生主要心血管事件或主要出血事件Hibbert等CAPITAL

RELOAD前瞻性、觀察STEMI初始治療患者PRU

252，換為180mg替格瑞洛180mg2h后為220600mg氯吡格雷治療PRU

255，換用替格瑞洛180mg2h后為90NAMPA：最大血小板聚集率；AU：聚集單位；PRU：P2Y12反應(yīng)單位RolliniF，et

al.NatRevCardiol.2016;13(1):11-27.

我國對氯吡格雷低反應(yīng)的ACS患者：從氯吡格雷換為替格瑞洛負(fù)荷劑量血小板抑制效果更優(yōu)，不增加出血事件劉然，等。中國介入心臟病學(xué)雜志.2014,22(1):12-17.換藥負(fù)荷和非負(fù)荷量組第3天血小板聚集情況換藥第3天血小板聚集率(%)17.6±7.225.7±18.3P=0.008換藥負(fù)荷和非負(fù)荷量組TIMI定義的出血事件發(fā)生率TIMI定義的出血發(fā)生率(%)7.312.5P=0.083前瞻性研究，入選154例對氯吡格雷低反應(yīng)擬換用替格瑞洛的ACS患者，分為負(fù)荷劑量(n=72)和非負(fù)荷劑量(n=82)組，電話或門診隨訪患者出院后9、30、90d臨床事件主要終點事件：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率變化情況PLATO研究：替格瑞洛組47.1%的患者

之前使用了氯吡格雷，療效和安全性未受