AMI血清學(xué)指標(biāo)的綜合應(yīng)用

AMI血清學(xué)指標(biāo)的綜合應(yīng)用第1頁(yè)/共33頁(yè)WHO關(guān)于急性心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀心肌酶學(xué)指標(biāo)心電圖改變第2頁(yè)/共33頁(yè)關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明凡具備二條或以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷所謂癥狀即指典型胸痛持續(xù)半小時(shí)以上，或同時(shí)伴有大汗、惡心嘔吐等。心肌酶學(xué)指標(biāo)是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特異性蛋白。第3頁(yè)/共33頁(yè)關(guān)于“微梗塞”概念“微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心電圖和心肌酶未能反映出的微小梗塞。1.“微梗塞”概念的提出。2.“微梗塞”概念的意義。3.“微梗塞”概念的目前認(rèn)識(shí)。第4頁(yè)/共33頁(yè)AMI診斷中的誤診和漏診患者病情復(fù)雜多變。心肌酶學(xué)的改變和心電圖的變化需要一個(gè)過程。醫(yī)師缺乏足夠的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。第5頁(yè)/共33頁(yè)急性心肌梗塞診斷中的一些特殊情況老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞反復(fù)發(fā)作至R波逐漸丟失 夾層動(dòng)脈瘤并AMI胸痛超過12小時(shí)以上LBBB時(shí)的急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段壓低型AMI第6頁(yè)/共33頁(yè)老年急性左心衰竭原有冠心病史或無冠心病史缺乏胸痛的典型癥狀原有心肌梗塞史，心電圖可無變化或變化微小心肌酶升高可不明顯第7頁(yè)/共33頁(yè)糖尿病患者急性心肌梗塞有長(zhǎng)期控制不良的糖尿病史缺乏胸痛的典型癥狀，常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。心肌酶或心電圖的改變常較明顯第8頁(yè)/共33頁(yè)反復(fù)胸痛致R波丟失臨床表現(xiàn)為反復(fù)心絞痛發(fā)作，但每次均持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)每次發(fā)作均有明顯的ST段壓低心肌壞死呈累積效應(yīng)醫(yī)生注意力多放在ST段的變化上診斷應(yīng)為Q波性AMI第9頁(yè)/共33頁(yè)夾層動(dòng)脈瘤致AMI臨床表現(xiàn)為難以忍受的劇烈胸痛，且向下放射。既往無任何心絞痛的病史心電圖表現(xiàn)為廣泛的ST段壓低多有長(zhǎng)時(shí)間的高血壓病史聽診可及主動(dòng)脈瓣大量返流床旁超聲有助于診斷第10頁(yè)/共33頁(yè)胸痛發(fā)作超過12小時(shí)以上就診時(shí)ST段仍抬高胸痛癥狀典型并已超過12小時(shí)可能為反復(fù)閉塞自溶不可失去溶栓或急癥PTCA的機(jī)會(huì)第11頁(yè)/共33頁(yè)室壁運(yùn)動(dòng)障礙所致的ST段變化發(fā)生于Q波性ST段呈墓碑樣改變的患者再次表現(xiàn)為胸悶、憋氣，實(shí)為心衰之表現(xiàn)ST段在原基礎(chǔ)上進(jìn)一步抬高無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的壓低此時(shí)心率增快無心肌酶的變化治療上以抗心衰為主第12頁(yè)/共33頁(yè)左束支傳導(dǎo)阻滯病理上改變了心室激動(dòng)的順序單從心電圖上難以明確診斷以下心電圖改變提示有AMI的發(fā)生：V1-2有r波，V5-6有小Q波V5-6呈RS或RS或rQS波V1-6電壓明顯降低V3-4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低床旁超聲有助于診斷心肌酶學(xué)可有明顯升高第13頁(yè)/共33頁(yè)原部位再梗塞癥狀明顯或不如上一次明顯或表現(xiàn)為心衰心電圖改變依據(jù)原部位存活心肌的數(shù)量，可表現(xiàn)為T波直立，ST段抬高、壓低或無變化心肌酶升高幅度不一，依據(jù)前一次存活心肌的數(shù)量第14頁(yè)/共33頁(yè)ST段壓低型AMI多次一過性壓低可造成心肌缺血的累積持續(xù)進(jìn)行性壓低提示狹窄程度進(jìn)行性加重，血栓形成的可能性大，保守療法往往不能阻擋AMI的形成。臨床嚴(yán)重程度和ST段抬高型一樣治療上以急癥PTCA為主，溶栓治療可以考慮最終可表現(xiàn)為Q波性或非Q波性AMI酶學(xué)改變較ST段抬高型為遲第15頁(yè)/共33頁(yè)血清學(xué)指標(biāo)的綜合應(yīng)用。第16頁(yè)/共33頁(yè)例一男性，67歲，陳舊性前壁Q波性MI。平時(shí)有活動(dòng)時(shí)心慌氣短，下肢輕度浮腫。近三天有感冒咳嗽，但無明顯發(fā)燒昨晚12時(shí)突然憋氣、氣喘，不能平臥急診BP：100/60，HR：86次/分，雙肺濕性羅音心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其他導(dǎo)聯(lián)無變化心肌酶：GOT46IU/L，GPT55IU/LCK1650IU/L，MB-CK38IU/L問題：1）還需查哪些內(nèi)容，2）解釋病情第17頁(yè)/共33頁(yè)例二男55歲，勞力性心絞痛8年，陳舊性下壁梗塞1年，冠脈造影三支病變。高血壓10年，DM8年，高脂血癥3年CABG術(shù)后第三日，仍有胸痛BP110/70mmHg，HR82次/分，雙肺淤血心電圖：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶GOT125IU/L，GPT150IU/LCK1125IU/L，MB-CK96IU/L，TNT0.01ng/L問題：1）是否圍手術(shù)期梗塞，2）解釋病情第18頁(yè)/共33頁(yè)例三男45歲，既往體健，近二月反復(fù)胸悶憋氣單位查前壁導(dǎo)聯(lián)r波，T波倒置，轉(zhuǎn)診高血壓3年，DM4年，無高脂血癥史BP100/60，HR88次/分，雙肺清心電圖同上心肌酶GPT70IU/L，GOT41IU/L，CK179IU/LMB-CK36IU/L，TNT1.0ng/l問題1）處理對(duì)策2）解釋病情第19頁(yè)/共33頁(yè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）存在多臟器的胞漿中，但以心、肝、骨骼肌和腎為最一般MI后6-8小時(shí)開始升高，達(dá)峰時(shí)間12-48小時(shí)，3-5天后回落至正常值酶促偶聯(lián)法，正常值小于40IU/L心肌炎、肝炎、外傷和心衰時(shí)升高M(jìn)I后GOT下降，GPT反應(yīng)性升高敏感性達(dá)90%，特異性差第20頁(yè)/共33頁(yè)乳酸脫氫酶及其同功酶廣泛分布于身體各組織，以心、肝和骨骼肌中為最多酶促偶聯(lián)法，正常值LDH小于180IU/L，LDH140IU一般MI后8-12小時(shí)開始升高，24-72小時(shí)達(dá)峰值，4-16天降至正常水平。特點(diǎn)：緩慢升高，緩慢下降。肝損傷、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒時(shí)可升高，RBC中高濃度，溶血時(shí)可明顯升高敏感性70%，特異性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特異性第21頁(yè)/共33頁(yè)肌酸激酶及其同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和腦組織，其同功酶有MM（骨骼?。?、MB（心?。┖虰B（腦組織）酶促偶聯(lián)法：CK小于180IU/L，MB-CK小于24IUMI后4-8小時(shí)開始升高，達(dá)峰時(shí)間12-36小時(shí)，2-4天回落至正常范圍敏感性及特異性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特異性，小于5%心源性的可能性不大影響因素：過度運(yùn)動(dòng)、感冒發(fā)燒、骨骼肌疾病、腦部疾病和代謝性疾病等第22頁(yè)/共33頁(yè)肌紅蛋白廣泛分布于心肌和骨骼肌細(xì)胞中，其主要功能是儲(chǔ)存和輸送氧氣發(fā)病后2-3小時(shí)即可升高，6-12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)至正常值正常水平：小于85ug/l敏感性為100%，但特異性略差影響因素主要是骨骼肌疾病第23頁(yè)/共33頁(yè)肌凝蛋白輕鏈特異性地存在于心肌細(xì)胞中，是心肌胞漿肌纖維的主要成分，是心肌細(xì)胞的收縮蛋白分子量小，受損后極易進(jìn)入血液循環(huán)，胞漿中少量以游離狀態(tài)存在，缺血時(shí)易透過細(xì)胞膜進(jìn)入循環(huán)半衰期長(zhǎng)，一旦進(jìn)入循環(huán)持續(xù)數(shù)天MI后4-6小時(shí)開始升高，30-140小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間半個(gè)月敏感性和特異性均為100%，但因測(cè)定方法復(fù)雜尚未被廣泛使用第24頁(yè)/共33頁(yè)肌鈣蛋白T和I心肌特異性功能蛋白，其功能是和鈣離子結(jié)合啟動(dòng)心肌細(xì)胞收縮分子量小，約6%以游離狀態(tài)存在于胞漿中，受損后極易漏出TNT升高時(shí)間1-6小時(shí)，達(dá)峰10-12小時(shí)，持續(xù)3周TNI升高時(shí)間3-6小時(shí)，達(dá)峰14-18小時(shí)，持續(xù)1周敏感性和特異性均為100%（相對(duì)于AMI）第25頁(yè)/共33頁(yè)各種血清學(xué)指標(biāo)的比較血清學(xué)指標(biāo)升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間回落時(shí)間GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌紅蛋白2-46-121-2第26頁(yè)/共33頁(yè)血清學(xué)指標(biāo)的特異性比較血清學(xué)指標(biāo)敏感性特異性GOT90

？LDH190

？CK-MB10090TNT100100TNI100100

肌紅蛋白100

？第27頁(yè)/共33頁(yè)不同時(shí)間血清學(xué)指標(biāo)的敏感性

MB-CKGOTTNT

就診第二日就診第二日就診第二日UAP000024.635.0非QAMI57.17643.471.579.1100Q波AMI71.990.861.193.290.7100

第28頁(yè)/共33頁(yè)血清學(xué)指標(biāo)共同的注意點(diǎn)開始升高的時(shí)間持續(xù)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間敏感性特異性影響因素第29頁(yè)/共33頁(yè)血清學(xué)指標(biāo)的應(yīng)用靈活正確地選擇某一指標(biāo)，如極早期就選擇肌紅蛋白或肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)各指標(biāo)的自然變化規(guī)律，決定取血點(diǎn)，對(duì)于一過性升高的情況，多點(diǎn)取血尤其重要。有些患者可能數(shù)次均為陰性，如臨床高度提示AMI，仍應(yīng)診斷多指標(biāo)綜合分析，減少實(shí)驗(yàn)誤差，相互彌補(bǔ)敏感性和特異性上的不足第30頁(yè)/共33頁(yè)血清學(xué)指標(biāo)的其他作用用于再灌注是否成功的判斷，目前最常用的是MB-CK，其他指標(biāo)作為早期評(píng)價(jià)均不適合心肌梗塞面積的計(jì)算心肌梗塞患者預(yù)后的判斷第31頁(yè)/共33