ICU危重患者護理

ICU危重患者護理第1頁/共25頁急危重癥的快速識別要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）第2頁/共25頁

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第3頁/共25頁

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第4頁/共25頁

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：

體正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低溫。第5頁/共25頁2、脈搏（P）：

正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：

正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第6頁/共25頁4、血壓（BP）：

正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第7頁/共25頁5、神志（C）：

正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第8頁/共25頁6、瞳孔（A）：

正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第9頁/共25頁8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第10頁/共25頁

接收危重患者的程序

1、接到收治病人的通知時，要詢問是否需要呼吸機以及其它特殊的搶救設備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時間。2、接到收治病人的通知后，護士立即作好床單位的準備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護電極片、約束帶以及其它所需搶救設備，打開監(jiān)護儀，通知當班醫(yī)生調試呼吸機。第11頁/共25頁接收危重患者的程序

3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護床上，然后：（1）先接呼吸機，固定氣管插管，觀察呼吸機的工作狀態(tài)和指標，觀察胸部起伏情況并聽診兩側呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監(jiān)護電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；第12頁/共25頁接收危重患者的程序

（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個基礎值，然后設定測量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內的血液，進行壓力測定的調零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；①交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；②交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；③與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；④檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；⑤責任護士與當班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；⑥醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護和治療方案并上報上級醫(yī)生。 生命體征垂危的病人，應以搶救生命為第一線。第13頁/共25頁接收危重患者的程序

4、病人交接后，立即采取血標本送檢，要求化驗室迅速作出臨檢、生化、血氣分析等各種參數(shù)的正確報告；5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進一步明確診斷；6、醫(yī)生和護士對病人入室的情況在病歷和特護記錄上要詳細記載，并在24小時內做出APACHEⅡ評分第14頁/共25頁ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測

一般按臟器分系統(tǒng)進行，日前公認的多分為九大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護措施及手段為首要，對其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個臟器以上功能障礙的統(tǒng)稱為多臟器功能衰竭（MOF）。第15頁/共25頁

監(jiān)測內容 1．心血管系統(tǒng) 包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實用的心功能監(jiān)測可通過Swan－Ganz熱稀釋氣囊漂浮導管、持續(xù)的心電示波和血壓測定儀三者實現(xiàn)。

2．呼吸系統(tǒng) 包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機、肺氣量計、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血氣分析儀等即可進行基本的呼吸功能監(jiān)測。第16頁/共25頁監(jiān)測內容 3．腎功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監(jiān)測等。

4．水電解質平衡與代謝 包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質出入平衡的計算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。第17頁/共25頁監(jiān)測內容 5．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等。

6．血液系統(tǒng) 以檢查血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)等為基本監(jiān)測。

7．出凝血機制 試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P試驗、纖維蛋白元半定量和優(yōu)球蛋白溶解時間等。第18頁/共25頁監(jiān)測內容 8．肝功能 血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉氨酶及球蛋白的絮狀試驗等。

9．胃腸系統(tǒng) 胃液PH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

10．細菌學監(jiān)測 包括各種可能感染部位的細菌學檢查，有指征時及時送檢。第19頁/共25頁

危重病人基礎護理常規(guī)⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等第20頁/共25頁危重病人基礎護理常規(guī)⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。

第21頁/共25頁危重病人基礎護理常規(guī)⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。第22頁/共25頁危重病人基礎護理常規(guī)⒑基礎護理 ⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿