凝血和抗凝血平衡紊亂

關于凝血和抗凝血平衡紊亂第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程

第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日Waterhouse-Friderichsensyndrome

第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)凝血系統(tǒng)功能異常一、凝血系統(tǒng)的激活凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ

第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日內源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物

第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：

第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、凝血因子的異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏

血友病、血管性假血友病

2、獲得性血漿凝血因子減少

VitK缺乏或嚴重肝病導致凝血因子合成減少

與出血傾向有關的凝血因子異常

與血栓傾向有關的凝血因子異常

凝血和抗凝成分因子基因的改變；病理因素下的凝血因子濃度增加均能引起血栓。

第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日與凝血因子異常相關的疾病1、血友病

是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。包括:血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）

血友病A是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內出血，創(chuàng)傷后出血不止

第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶

第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日一、抗凝系統(tǒng)功能異常細胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子途徑抑制物抗凝系統(tǒng)的組成

第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日1、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶與血管內皮細胞表面肝素樣物質結合，繼而被AT-Ⅲ滅活

第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日2、血栓調節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)內皮細胞蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S＋＋血栓調節(jié)蛋白TM凝血酶

第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日3、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)

第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日抗凝系統(tǒng)功能異常相關疾病

抗凝血酶-Ⅲ減少或缺乏與血栓形成傾向

獲得性缺乏

合成減少丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-Ⅲ

第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日(一)AT-Ⅲ缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏AT-Ⅲ缺乏、異常癥通?？僧a生反復性、家族性深部靜脈血栓癥。

AT-Ⅲ基因位于1號染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-Ⅲ基因變異，可導致AT-Ⅲ缺乏、異常癥的發(fā)生。

第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向

獲得性缺乏VitK缺乏或應用VitK拮抗劑等嚴重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況PC和PS缺乏的原因：

第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內源性凝血時PK被FⅫa分解產生K外源性凝血時產生的tPA和uPA

纖溶系統(tǒng)激活機制

第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、纖溶系統(tǒng)功能異常

纖溶系統(tǒng)激活機制

纖溶系統(tǒng)的功能

主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生等。

第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、纖溶系統(tǒng)功能異常

纖溶因子的異常纖溶功能亢進引起的出血傾向：（1）獲得性纖溶功能亢進

①器官嚴重損傷時釋放大量纖溶酶原激活物,如子宮等②某些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血③肝功障礙時合成PAI-1減少及tPA滅活減少④DIC時可產生繼發(fā)性纖溶亢進⑤溶栓療法時，溶栓藥物等可引起纖溶亢進（2）遺傳性纖溶亢進

第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、纖溶系統(tǒng)功能異常

纖溶因子的異常纖溶功能降低與血栓形成傾向（1）遺傳性原因所致纖溶功能低下

PAI-1基因多態(tài)性改變（2）獲得性血漿纖溶活性降低血栓前狀態(tài)、動、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。

第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)血管、血細胞的異常

血管及各種血細胞在機體的凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮重要作用。

第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日一、血管的異常

血管內皮細胞的抗凝作用

VEC正常時不表達TF

生成PGI2，NO，及ADP酶等擴血管物質，抑制PLT聚集產生tPA，uPA等纖溶酶原激活物,促進纖溶抗凝作用

產生TFPI

表達TM

表達肝素樣物質

第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日一、血管的異常

血管的異常血管內皮細胞的損傷

血液中的各種變化可直接刺激內皮細胞引起反應，TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質。血管壁結構的損傷

（1）獲得性血管損傷

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應導致血管損傷

（2）先天性血管壁異常

遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜

第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、血細胞的異常血小板在凝血中的作用

血小板在凝血中的作用及其異常血小板異常血小板減少血小板增多血小板功能異常

第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日1、血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內皮損傷，內皮下膠原暴露血小板與膠原結合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日血小板參與凝血過程

聚集（aggregation）

——血小板相互之間的結合靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒

第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日血小板參與凝血過程

釋放（release）致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產生蛋白激酶C，TXA2等

收縮（constrict）血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固

吸附（adsorption）懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面

第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日2、血小板數量異常

（1）血小板減少少于100×109/L

生成障礙，再障破壞或消耗增多，紫癜等分布異常，脾功能異常等

第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日2、血小板數量異常

多于400×109/L

原發(fā)性增多

慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等

繼發(fā)性增多

急性感染、溶血等，某些癌癥病人

（2）血小板增多

第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（二）白細胞異常激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內皮細胞、單核細胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統(tǒng)白細胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細胞增多時阻塞毛細血管，導致微循環(huán)障礙

第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（三）紅細胞異常紅細胞數量的增多使血液粘滯度增高紅細胞釋放ADP增多促進血小板的聚集紅細胞的大量破壞可發(fā)生DIC

第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)彌散性血管內凝血

彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation

，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.

第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙

微血管病性溶血性貧血第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日DIC凝血與抗凝的變化過程

第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日DIC的本質是什么？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；

再轉變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日一、DIC的原因和發(fā)病機制

第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（二）DIC的發(fā)病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術，產科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞

第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日組織組織因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟50

胎盤2000問：為什么產婦容易發(fā)生DIC？第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日常見于：1.產科意外：約占DIC病例的8.6~20%

見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內死胎等其中羊水栓塞最為常見。2.外科手術及外傷：約占12.7~15%

見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術，大面積燒傷擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占20~28.3%

多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？梢娪谇傲邢?、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉移者誘發(fā)DIC。4.感染性疾病第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日DIC的發(fā)病機制

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)膠原暴露，激活FⅫ，啟動內源性凝血系統(tǒng)

VEC的抗凝降低，TM\PC和HS\AT-Ⅲ

TFPI產生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低

血管內皮細胞損傷,凝血、抗凝調控失調

第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日DIC的發(fā)病機制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質，WBC受刺激表達TFPLT激活、粘附、聚集，促進凝血

血細胞的大量破壞，血小板被激活

第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒、蜂毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進DIC發(fā)生腫瘤細胞分泌促凝物質，激活FⅩ羊水中含有組織因子樣物質內毒素刺激VEC表達TF，損傷VEC

促凝物質釋放入血

第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日嚴重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產生的細胞因子作用于內皮細胞可使TF表達增加；而同時又可使內皮細胞上的TM、HS（抗凝血）的表達明顯減少內毒素可損傷血管內皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板的活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質，損傷血管內皮細胞,抗凝作用減弱。細胞因子可使血管內皮細胞產生tPA減少，而PAI-1產生增多，血栓無法溶解。

第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白原等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內毒素等壞死組織，細菌等“封閉”其功能全身性Schwartzman反應

單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損

第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙病毒等引起肝細胞壞死，釋放TF

肝功能嚴重障礙

第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質降低，妊娠末期最明顯酸中毒時1、VEC受損，啟動凝血途徑2、VEC受損，肝素抗凝減弱，凝血活性和血小板聚集活性增高

血液的高凝狀態(tài)

第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

休克導致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎無法清除凝血因子和纖溶產物6-氨基乙酸（纖溶抑制劑）

微循環(huán)障礙

第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產生,FDP形成出血明顯

第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日四、DIC的功能代謝變化

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血

第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日

出血DIC出血（腹主動脈瘤）第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日四、DIC的功能代謝變化1、凝血物質被消耗而減少

2、纖溶系統(tǒng)激活

3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血的機制

第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日四、DIC的功能代謝變化

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義

第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日

第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（二）器官功能障礙

第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于局部微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質出血壞死

心肌中的微血栓肝內微血栓第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日

腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（三）休克

DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期日（四）貧血

微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片