損傷控制理念PPT

損傷控制理念與應(yīng)用

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱損傷控制性復(fù)蘇Damagecontrol

Resuscitate(DCR)DCS概念1在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡單的操作，維護(hù)病人的生理機制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機會，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。即：3個階段原則：

1初期簡化手術(shù)

2緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇

3最后進(jìn)行確定性手術(shù)DCS？處理致命性損傷處理非致命性創(chuàng)傷Damagecontrolsurgery把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則

DCS的起源

DCS提出

DCS發(fā)展

DCS深化損傷控制理念的形成2起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源

當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法

二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用

此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%

1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道1993年DCS發(fā)展DCS理論初步形成1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。理論深化“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)3大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。

Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因（1）體溫不升（低溫）低體溫會導(dǎo)致心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放減少并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能果Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細(xì)胞供養(yǎng)不足（cellhypoxia）與“細(xì)胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細(xì)胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14％在過去的5年中，多達(dá)13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)——血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)研究證明出血性休克病人

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長時間的復(fù)雜手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）也是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重出血或感染、內(nèi)臟器官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重擴張、復(fù)蘇時大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是危險因素。當(dāng)腹內(nèi)壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位。以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和（或）MODF的發(fā)生。燒傷病人腹腔間隙綜合征時有發(fā)生。DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時，才須采用損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計劃性再手術(shù)模式處理。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證4適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s）凝血酶原時間（PT）延長（>19s）出血時間（BT）延長凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）體溫不升中心溫度（T）<34℃

（T下降到32℃即無生還希望）體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因堿缺乏（BD）≥12～15mmol

是預(yù)測病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)

損傷控制策略的實施方法5損傷控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇再手術(shù)包括3個方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單燒傷病人手術(shù)目的是切除感染灶，控制燒傷后期感染，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征程度，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染，減少膿毒癥損害。手術(shù)治療其中關(guān)于救命手術(shù)的時間和計劃性再手術(shù)時機的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實施第二次（計劃性）手術(shù)的最佳時機燒傷病人手術(shù)目的是切除感染灶，控制燒傷后期感染，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征程度，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。，減少膿毒癥損害。將外科手術(shù)看成是復(fù)蘇整體過程中一個部分，而不是治療的一個終結(jié)；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是僅依靠外科醫(yī)師對解剖關(guān)系的恢復(fù)而決定；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人接受長時間或過分的手術(shù)干預(yù)可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果；注重病人生理功能的穩(wěn)定，病人抗損傷后二次打擊能力的提高DSC核心思想黃金1小時將極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場搬運至急診科，并在手術(shù)室或ICU進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇；指到達(dá)手術(shù)室的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙“三聯(lián)征”）之前的時間；現(xiàn)場-------------OR/ICU現(xiàn)場-----------------手術(shù)室---------------------“三聯(lián)征”評價損傷控制復(fù)蘇6包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒（擴容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。損傷控制性復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷病人之致死三聯(lián)征體溫不升酸中毒凝血障礙電熱毯變溫毯室溫暖風(fēng)毯呼吸氣體保溫保濕輸血輸液加溫器溫鹽水沖洗呼吸機支持血氣分析CO2監(jiān)測容量補充堿性藥物吸氧血小板血漿/凝血因子纖維蛋白原TEG等監(jiān)測凝血相Hb

Hct如何打破嚴(yán)重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露低溫復(fù)蘇產(chǎn)熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸注均會導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡率明顯相關(guān)體溫≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率7%40%69%100%防止低體溫，保證體溫不低于35度，減少創(chuàng)傷暴露，血制品和靜脈輸液加溫輸注，軀體保暖，使用升溫裝置，室內(nèi)加溫。糾正酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血休克低溫組織低灌注.缺氧酸中毒凝血復(fù)蘇創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機制包括：凝血物質(zhì)的丟失（失血）、稀釋（擴容、輸液、成分輸血）、功能障礙（酸中毒、低體溫、低鈣等）凝血復(fù)蘇包括：高危因素的識別，早期輸血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物、糾正低體溫和酸中毒燒傷損傷控制？燒傷單次手術(shù)40%切痂是否妥當(dāng)？燒傷手術(shù)時機：休克期與休克后期哪個最適宜？燒傷手術(shù)方法、燒傷手術(shù)時間、燒傷手術(shù)技巧、切痂與取皮的銜接等如何改進(jìn)？休克期液體復(fù)蘇是否過多？麻醉管理：凝血障礙如何治療？體溫如何保護(hù)？高鈉血癥與代謝性堿中毒如何控制？ARDS如何治療？大循環(huán)與微循環(huán)如何管理？限制性O(shè)R非限制輸血與輸液？圍術(shù)期單位尿量保持多少？等等…我們已做多少？我們能做到多少？……容量監(jiān)測（大）AP:保證血壓平穩(wěn)，糾正休克，術(shù)中維持于正常低限為宜。HR:燒傷病人應(yīng)激反應(yīng)重，心率>100次/分常見，RPP>12000，表明心肌耗氧量較高，MAP<HR表明容量相對不足。SpO2：當(dāng)SpO2波形隨呼吸變化提示血容量不足。CVP:血容量判斷常用監(jiān)測指標(biāo)，但嚴(yán)重?zé)齻∪擞绊懸蛩囟啵瑖g(shù)期動態(tài)觀察CVP趨勢更有價值。UO:尿量:圍術(shù)期維持2ml/(k.h)以上為宜。T:溫度不低于36度。有利于微循環(huán)改善和維持腎灌注狀態(tài)容量監(jiān)測（大）保證血容量、增加心排血量、降低外周血管阻力、保持血液黏度穩(wěn)定。由于組織和器官的灌注取決于血壓和血管阻力兩個因素。因此，血壓并不是衡量循環(huán)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。當(dāng)外周血管過度收縮、阻力升高時，