呼吸衰竭及文丘里面罩的應(yīng)用

關(guān)于呼吸衰竭及文丘里面罩的應(yīng)用第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日呼吸衰竭學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)分類實驗室檢查治療護理第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)的解剖第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

一定義

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日二病因1.呼吸道病變支氣管炎癥、支氣管痙攣、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。2.肺組織病變肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。4.胸廓病變?nèi)缧乩鈧⑹中g(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動力引起通氣不足第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日四臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難多數(shù)人有明顯的呼吸困難，急性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時，出現(xiàn)淺慢慢呼吸或潮式呼吸。第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)SPO2低于90%時，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺。另外發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯。第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日口唇及指甲發(fā)紺第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（三）精神-神經(jīng)癥狀急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄。CO2潴留加重時導(dǎo)致肺性腦病，腦病出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高；慢性呼衰并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重呼衰時可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿量減少。部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭按動態(tài)血氣分析急性慢性按病程泵衰竭肺衰竭按病理生理三分類第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日分類

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45

Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日五、’實驗室檢查1.動脈血氣分析PaO2<60mmHg，伴有或不伴PaCO2>50mmHg.影像學(xué)檢查X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等可協(xié)助分析呼衰的原因。其他檢查尿中可見紅細(xì)胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和尿素氮升高；亦可有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯等。第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日項目

參考值臨床意義動脈血分壓PaO210.6～13.3KPa（80～100mmHg)＜10.6KPa（80mmHg)；缺氧判斷肌體是否缺氧及程度＜60mmHg（8KPa)：＜40mmHg：重度缺氧＜20mmHg：生命難以維持動脈血分壓PaCO24.67～6.0KPa（35～45mmHg)1.結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭2.判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒3.判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg4.判斷泡通氣狀態(tài)二氧化碳產(chǎn)生量（VCo2)不變PaCO2↑肺泡通氣不足PaCO2↓肺泡通氣過度動脈血氧飽和度SaO295℅～98℅血液酸堿度pH7.35～7.45＜7.35:失代謝酸中毒（酸血癥)＞7.45：失代謝堿中毒（堿血癥)碳酸氫根（HCO3－)實際碳酸氫根AB22～27mmol∕L呼吸性酸中毒：HCO3－↑,AB＞SB呼吸性堿中毒：HCO3－↓,AB＜SB代謝性酸中毒：HCO3－↓,AB＝SB＜正常值代謝性堿中毒：HCO3－↑,AB＝SB＞正常值標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB是動脈血在38℃、PaCO25.33KPaSaO2100℅條件下，所測的HCO3－含量。AB＝SB全血緩沖堿BB是血液（全血或血漿)中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子)的總和45～55mmol∕L代謝性酸中毒：BB↓,代謝性堿中毒：BB↑二氧化碳結(jié)合力CO2CP22～31mmol∕L臨床意義與SB相同剩余堿BE±2.3mmol∕L臨床意義與SB相同BE為正值時，緩沖堿（BB)↑BE為負(fù)值時，緩沖堿（BB)↓第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日六、治療原則1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日5、積極處理原發(fā)病或誘因6、保護腦細(xì)胞功能7、并發(fā)癥的防治

如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理8、休息、營養(yǎng)支持

高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物

飲食第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日七、護理（一）病情觀察

1.生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率>25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫，兩側(cè)呼吸運動的對稱性，

2.準(zhǔn)確記錄出入量，必要時監(jiān)測每小時尿量

3.血氣分析：血氣分析是判斷病情，指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（二）保持呼吸道通暢

呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（三）氣管插管的護理1固定導(dǎo)管，檢查其深度距離口腔24—26cm，保持氣管插管下端在氣管分叉上1-2cm，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰。2.保持人工氣道通暢、濕化,定時給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強氣道沖洗、霧化吸入及吸痰.

3.吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理.

4.吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序為氣管內(nèi)－口腔－鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時間不能超過15秒.第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日5.監(jiān)測氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘,氣囊注氣后,壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓－25cmh2o.

6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理.

7.氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標(biāo).

第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（四）、用藥護理1.抗菌藥物應(yīng)按處方的濃度在規(guī)定時間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng)。

2.使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢、低速不易過快，用藥后注意患者神志及呼吸的變化，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時要減慢速度并報告醫(yī)生。

3.使用糖皮質(zhì)激素時要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。

4.糾正低血鉀時要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補鉀后血鉀等的變化。第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日（五）心理和社會支持重癥呼衰病人面臨生死的考驗，加上機械通氣，進入急救室等應(yīng)激，他們都有反復(fù)的心理反應(yīng)，又難以/不可能用言語來表達其感受和需要，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人主動親近和關(guān)心病人，積極采取語言與非語言的溝通手段（手勢、溝通板等）了解病人的心理狀態(tài)和需求，提供必要的幫助，同時，安排其與家人或朋友的探訪，以緩解心理壓力，滿足其愛與歸屬等方面的需要，促進康復(fù)。第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氧療適應(yīng)癥第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日缺氧程度判斷第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氧療的指征第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氧療的指征第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氧療方式第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

氧氣療法之面罩吸氧

-Venturi面罩第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日COPD氧療是關(guān)鍵措施之一以往氧療方法：單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧鼻塞吸氧老式面罩吸氧1、吸氧濃度不恒定易堵塞2、對局部有刺激性3、不耐受易導(dǎo)致CO?潴留缺點第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日面罩吸氧一般用塑料或橡膠制成，重量較輕，面罩需要貼口鼻周圍，用綁帶固定與頭面部后。優(yōu)點：無刺激性，用于張口呼吸的病人。缺點：對進食飲水等造成不便。病人有拘束閉塞感。第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日普通面罩儲氧面罩Venturi面罩儲氧氣囊面罩面罩吸氧分類非重復(fù)吸入部分重吸入第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日儲氧面罩—部分重吸入=普通面罩+儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似--儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時空氣不易進入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日儲氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣--一側(cè)vs.兩側(cè)第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日儲氧面罩優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜干燥缺點需要密閉—可能導(dǎo)致不適—可能刺激皮膚—影響進食及交談—無法進行霧化治療不應(yīng)長期使用第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日儲氧面罩:注意事項任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日Venturi面罩---高流量系統(tǒng)什么是venturi面罩？第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日定義：又稱文丘里面罩，根據(jù)文丘里（Venturi）原理制成。按通氣原理，氧以噴射狀進入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進入。如果氧流量增加，進入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。是面罩吸氧的一種。Venturi面罩第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日組成部分第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日正確的連接方式第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日正確使用Venturi面罩第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日原理：利用機械Venturi原理-增加面罩的氧氣流量-限制進入面罩的空氣流量吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響氣流流速>最大吸氣流速Venturi面罩第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩時在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩支流，故基本無重復(fù)呼吸Venturi面罩第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)點：1.提供較恒定的吸入氧濃度2.呼吸模式變化不會改變吸入的氧濃度3.可濕化氧氣4.高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本無二氧化碳的重復(fù)吸入5.對于鼻黏膜刺激小Venturi面罩第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日適應(yīng)癥：*適合用于低氧血癥伴高碳酸血癥患者*適用于COPD患者和慢性肺源性心臟病Venturi面罩第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日venturi面罩臨床應(yīng)用

Venturi面罩的運用有其自身適應(yīng)癥和前提條件其療效的發(fā)揮與患者對這種吸氧方式的順從性密切相關(guān)順從性主要取決