心肺復(fù)蘇試題

中國心肺心肺復(fù)蘇指南中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會復(fù)蘇組心肺復(fù)蘇(CPR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(VF),促使心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。一、成人基本生命支持(ABLS)(一)基本生命支持(BLS)適應(yīng)癥很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會厭炎、藥物過量。電擊傷、窒息、創(chuàng)傷，以及各種原因引起的昏迷。原發(fā)性呼吸停止后1分鐘，心臟也將?？煞乐剐呐K發(fā)生停博。心臟驟停早期，可出供，大腦等生命重要器官將發(fā)生不可逆的損害。(二)現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR(糾正移動等)，即可判定呼吸心跳停止，并立即開始CPR.。2．啟動EMSS3．患者的體位髓損傷的患者不適當(dāng)?shù)匕釀涌赡茉斐山匕c。將雙上肢放置身體兩側(cè)，這種體位更適合于CPR。4．開放氣道使傷，可(1)仰頭抬頦法為完成仰頭動作，應(yīng)把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動，(2)托頜法把手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。(1)檢查呼吸開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸?zé)o氣流。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得超過10秒鐘。大多數(shù)呼吸或心跳確否異常地應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣。(2)口對口呼吸口對日呼吸是一種快捷有效的通氣方法，呼出氣體中的氧氣(含16％胸廓隆起，通氣頻率應(yīng)為10~12次／分。為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)2秒鐘以上給10ml/kg(約700~1000ml)潮氣量可提供足夠的氧合。(3)口對鼻呼吸口對口呼吸難以實(shí)施時應(yīng)推薦采用口對鼻呼吸，尤其是患者牙關(guān)緊閉只要患者頭一露出水面即可行口對界呼吸。(4)口對面罩呼吸用透明有單向閥門的面罩，急救者可將呼氣吹入患者肺內(nèi)，可避免(5)球囊面罩裝置使用球囊面罩可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為好。雙人操作時，一人壓緊面罩，一人擠壓皮囊。雙人復(fù)蘇時效果較支持VF7％－10％。自1968年復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)頒布以來，脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動的主要標(biāo)準(zhǔn)，但只有15％的人能在10秒內(nèi)完成脈搏檢查。如果把頸動脈檢查作為一種診斷手段，其特異性有90％，敏感性(準(zhǔn)確認(rèn)識有脈而沒有心臟驟停的患者)只有55％，總的準(zhǔn)確率只有65％，錯誤率35％。肺復(fù)蘇指南2000》，本指南建議在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員將狀態(tài)，而且檢查頸動脈所需時間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)。(2)檢查循環(huán)體征檢查循環(huán)體征是指評價患者的正常呼吸、咳嗽情況。以及對急救通中指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈。(3)胸外按壓CPR時胸外按壓是在胸骨下1/2提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸《國際心肺復(fù)蘇指南2000》規(guī)定按壓頻率為100次／分。單人復(fù)蘇時，由于按壓間隙要在氣管插管之前，無論是單人還是雙人CPR,按壓/通氣比均為15:2(連續(xù)按壓15次，然率。壓以①固定恰當(dāng)?shù)陌磯何恢?，用手指觸到靠近急救者一側(cè)者的胸廓下緣；胸骨連接處；原先手指移動的手掌重疊放在這只手背④無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓。按壓時用力方向下垂直，部分按壓力喪失，會影響按壓效果。②對正常形體的患者，按壓幅度為4-5cm,為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或及到脈搏。時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，讓胸廓回復(fù)到原來的位置后再進(jìn)行下一次按壓。(4)單人或雙人CPR①判定：確定患者是否無反應(yīng)(拍或輕搖晃患者并大聲呼喚)；；傷時，即異物，如有異物立即清除。有無活動，專業(yè)人員還應(yīng)檢查頸動脈搏動(不超過10秒鐘)，如無循環(huán)征象，立即開始胸外道后，緩慢吹氣2次，每次通氣時間為2秒鐘，再行胸外按壓15次，完成4個雙人CPR雙人CPR時，一人位于患者身旁，按壓胸部，另一人仍位于患者頭旁側(cè)，保持氣道通暢，(5)恢復(fù)體位(側(cè)臥位)的舌體、粘液、嘔吐物有可能梗阻氣道，采取側(cè)臥位后可預(yù)防此類情況。7．氣道異物梗阻(FBAO)的識別和處理在因素(舌、會厭)或外在因素(異物)導(dǎo)致氣道梗阻。舌向后墜，堵塞氣道開口，會厭也可(1)FBAO的原因任何患者突然呼吸驟停都應(yīng)考慮到FBAO，尤其是年輕患者，呼吸FBAO(2)識別FBAO識別氣道異物梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。因此，與其它急癥的鑒別非常重要，這些急癥包括虛脫、卒中、心臟病發(fā)作。驚厥或抽搐、藥物過量以及其它因素引起呼吸換，如果氣體交換良好，患者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止時，出現(xiàn)喘息聲。只要?dú)怏w交換良護(hù)在患者身旁，并監(jiān)護(hù)患者的情況，如果氣道部分梗阻仍不能解除，就應(yīng)啟動EMS系統(tǒng)。惡化，氣體交換不良的體征包括：乏力而無效的咳嗽，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)噪音，呼吸困難加重，(3)解除FBAO腹部沖擊法(Heimlich法)腹部沖擊法可使源肌抬高，氣道壓力驟快速向內(nèi)。向上沖擊腹部，并反復(fù)多次，直到把異物從氣道內(nèi)排出來。如患者出現(xiàn)意識喪失，也不應(yīng)停下來，每次沖擊要干脆、明確，爭取將異物排出來。當(dāng)患者失去意識，應(yīng)立即啟動EMSS,非專業(yè)急救人員應(yīng)開始CPR,專業(yè)救護(hù)人員要繼續(xù)解除FBAO。對無意識FBAO患者的解除如果成人氣道梗阻，在解除FBAO期間發(fā)生意識喪失，單人非專業(yè)急救人員應(yīng)啟動按壓有助于無反應(yīng)患者解除FBAO。(．特殊場所時的CPRCPR中更換場所如果事發(fā)現(xiàn)場為失火建筑等不安全場所，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)開始CPRo此時不應(yīng)把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷CPR,直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其它急救人員趕到。運(yùn)輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPR,預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時間，盡可能快CPRCPR免中斷，在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR,如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊，R般情況下，只有專業(yè)人員氣管插管、AED或轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)問題時才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，有必如果CPR措施得當(dāng)，可為患者提供生命支持?？墒羌词拐_實(shí)施CPR,也可能出現(xiàn)合并癥，但不能因?yàn)?1)人工呼吸的合并癥人工呼吸時，由于過度通氣和過快的通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張，尤如果出現(xiàn)胃CPR癥，在成人患者，即使胸外按壓動包括：胸骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。按壓過程(三)除顫與除顫方法患者中約80%為室顫；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失，除顫每延遲1分鐘成功率將下降7％－10％；④室額可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止。因此，盡早快速除額是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。(1)除短波形和能量水平除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。目前自動體外除顫儀(AutomaticExternalDefibrillation，AEDs)包括二類除自波形：單相波和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。單相波形電除顫：首次電擊能量200J,第二次200—300J,第三次360J。雙相波電除顫：早期臨床試驗(yàn)表明，使用150J可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫是有效的，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。(2)除顫效果的評價近來研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或非室電活環(huán)體征仍未恢復(fù)，復(fù)蘇者應(yīng)不必再作第二次)，然后再行1分鐘的CPR,并立即檢查循環(huán)體征，直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵭蠥CLS查循環(huán)情況，因?yàn)檫@會耽擱儀器的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。(4)“無除顫指征”：①無循環(huán)體征：AED儀提示“無除顫指征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如循環(huán)未恢復(fù)，繼續(xù)行CPR，3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。于恢復(fù)體位，除顫器應(yīng)仍連接在患者身體上，如再出現(xiàn)室額，AED儀會發(fā)出提示并自動充(5)心血管急救系統(tǒng)與AEDs(AutomatedExterna1Defibri11ation)心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)；①早期啟動EMS系統(tǒng)；②早期CPR;③早期電BLS同時應(yīng)實(shí)施AED,在有除顫器時，用較低，而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容，爭取在心跳驟停發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫。(6)心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100－200J單相波除顫，房撲和陣發(fā)性室上慢。單形性室性心動過速(其J性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時，電極勿靠近起搏器，因?yàn)槌潟斐善涔κ翌澆ㄐ危c其相對導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動，稱為“潛伏”室顫，可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏，在2個以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。病人實(shí)行AED的監(jiān)測，有助及早除顫復(fù)律。還是室額都有除顫指征?！肮妴映潯?PAD)能提供這樣的機(jī)會，即使是遠(yuǎn)離EMS急救系統(tǒng)的場所，也能在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對心跳驟停病人實(shí)施電擊除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明，心搏驟停院前急救生存率明顯提高(49％)。4．胸前叩擊胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇律，其有效性報道在11％－25％之間。極少數(shù)室額可能被胸前除顫心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電診斷，而手持除顫器操作者可以通過電極的心電監(jiān)測做判斷。二、高級生命支持(ACLS)(一)通氣與氧供ACLS吸氧，推薦吸入100％濃度的純氧，氧分壓高可以加大動脈血液中氧的溶解量，進(jìn)而加強(qiáng)氧的運(yùn)輸(心輸出量x血氧濃度)，短時間吸入100％濃度氧治療是有益無害的，只有長時間吸高濃度氧才會產(chǎn)生氧中毒。在急性心肌梗死病人中，氧支持療法可改善心電圖ST段缺血改變。故推薦疑有急性冠狀動脈綜合癥病人在初始2－3小時內(nèi)，以4升／分鐘行經(jīng)鼻吸氧，對于心肌缺血、心梗、心衰及心律失常是合適的。(1)面罩面罩應(yīng)選用透明的材料，以便能夠觀察胃內(nèi)容物的反流。面罩要覆蓋口、鼻持氣道通暢。(2)球囊與閥裝置最常用的是球囊一面罩，球囊每次泵氣提供的容量為1600ml,這個容量遠(yuǎn)大于CPR所要求的潮氣量10ml/kg,700—1000ml)。當(dāng)過度通氣時首先是引起胃膨脹，其次是反流與誤吸。臨床研究顯示，應(yīng)用面罩應(yīng)調(diào)整好潮氣量6－7／kg，500ml)。復(fù)高，固定頭部位置，緩慢、均勻供氣，給予一次潮氣量的時間不低于2秒鐘，應(yīng)最大限度地避免胃膨脹發(fā)生(如圖16)。境的復(fù)雜性，對氣管插管有很高的技能與經(jīng)驗(yàn)要求，如果沒有足夠的初始訓(xùn)練以及實(shí)踐經(jīng)歷，可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。反復(fù)插管及插管失敗都可影響心臟驟停的復(fù)蘇和預(yù)后。在EMS系統(tǒng)中因操作機(jī)會少，氣延誤胸外按壓，誤插入食道或分支氣管。氣管插管的指征包括：(1)復(fù)蘇人員用非侵人性措施無法保證昏迷病人足夠通氣。(2)病人缺少保護(hù)性反射(如昏迷、心臟驟停等)。在插管操作時，人工呼吸中斷時間應(yīng)少于30秒鐘，如插管時間超過1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果病人有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和ECG。在有第二位急救管。插管時喉鏡注意向后、向上、向右用力有助于暴露聲門。氣管插管有各種型號，標(biāo)準(zhǔn)為尋找暴露聲門的最佳位置。一旦看見聲門，應(yīng)迅速將氣管導(dǎo)管置入，使套囊剛好位于聲門之下。成人從牙齒到聲門深度一般在19-23cm,氣囊充氣恰好封閉氣道(通常為10ml),通氣時聽置。使用明視氣管導(dǎo)管置入聲門，也應(yīng)通過聽診確保其在氣管內(nèi)。CO報道在院外氣△確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法(1)通氣開始時，必須立即確定導(dǎo)管的位置。②再次插管前應(yīng)給予100％濃度氧吸人15－30秒。④如對導(dǎo)管位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門內(nèi)。的刻度)。⑤經(jīng)傳統(tǒng)方法確定導(dǎo)管位置后，可通過下述監(jiān)測儀進(jìn)一步確認(rèn)。⑦插管成功后，應(yīng)使用口咽道或/和牙墊防止病人咬破或阻塞導(dǎo)管。(2)呼氣末CO2檢測儀檢測呼氣末CO2濃度可提示氣管導(dǎo)管的位置，如果檢測儀顯示CO2缺乏，意味著氣管導(dǎo)腔增大(重度肺氣腫)可導(dǎo)致呼氣末CO2減低。在心臟驟停前攝取碳酸鹽的病人也有假陽性的報道，持續(xù)呼氣末CO2監(jiān)測在插管后數(shù)秒鐘即可判定是否插管成功。這種檢測也可判斷氣管導(dǎo)管是否移位，尤其在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時很容易發(fā)生。(3)食道檢測儀使吸引囊再次膨起，此時可判斷導(dǎo)管位于食道內(nèi)。呼氣末CO2檢測儀在肺灌注正常時可靠性很高，并可用于病人氣管插管的評估。但在心臟驟停時，因肺循環(huán)血流極低，以致呼氣末CO2濃度過低。所以，此時不能通過呼氣末CO2判斷氣管導(dǎo)管的正確位置，而用食道檢測儀提供第二個確定氣管導(dǎo)管位置的方法。X的上方。患有嚴(yán)重阻塞性肺疾患的病人伴有呼氣阻力增加，注意不要誘發(fā)氣道塌陷，引起內(nèi)源性PEEP。低血容量可引起低血壓，此時應(yīng)降低呼吸頻率(6－8次／分)使之有更多的時間進(jìn)行氣體交換。4．吸引裝置式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸及導(dǎo)管。mHg好。進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，應(yīng)該在吸引管與控制器間加用“T”或“Y”管。(二)循環(huán)支持方法R充氣背心CPR、機(jī)械(活塞)CPR、同步通氣CPR,交替胸腹加壓一減壓CPR和一些有創(chuàng)CPR，這些方法的使用限于醫(yī)院內(nèi)。不能把循環(huán)支持方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救l．插入性腹部加壓CPR(IAC－CPR)人員接受這一操作的訓(xùn)練。對于腹主動脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術(shù)的患者，進(jìn)行部分實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，提高按壓頻率與標(biāo)準(zhǔn)IACCPR的安全性和有效性尚缺乏研究。h0步研究。3.主動加壓一減壓CPR(ACD－CPR)ACDCPR能降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，增加心排血量。但在臨床操作中要求強(qiáng)壯的體能，而且難長時間操作，故ACD二PR的有效性及可行性尚有待進(jìn)一步研究。4．充氣背心CPR(VESTCPR)壓的峰值。初步結(jié)果顯示充氣背心CPR確實(shí)可提高患者6h內(nèi)存活率，但對于24h存活率改善不明顯。由于儀器的體積和重量較大，應(yīng)用受到限制。5．機(jī)械(活塞)CPR機(jī)械CPR裝置的一個優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度，從而消除了疲勞或其6．交替胸腹加壓一減壓CPR(PTACD－CPR)PTACDCPR使用手抓裝置，交替進(jìn)行胸部加壓一腹部減壓和胸部減壓一腹部加壓的過程。這一方法結(jié)合了IACCPR和ACDCPR的原理。理論上認(rèn)為，這種包括了胸部和腹部的加注，且不明顯延遲CPR的開始時間。但目前還沒有通過臨床資料證實(shí)其有效。創(chuàng)CPR為長時間復(fù)蘇的最后努力。進(jìn)一步行研究以評價心臟驟停救治早期開胸治療的效果是必要的。開胸指征：(1)胸部穿透傷引起的心臟驟停；(2)體溫過低、肺栓塞或心包填塞；(3)(三)心肺復(fù)蘇和血管活性藥物a激動劑的特性，在心肺復(fù)蘇時可增加心肌和腦的供血，但該藥的B-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭議.因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。目前多采用腎上腺素“標(biāo)準(zhǔn)”劑量(SDE)靜脈推注，基本不用心內(nèi)注射。大劑量腎上腺素(HDE)指每次用量達(dá)到0.1—0.2mg/kg)與標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.01—0.02mg/kg)相HDESDEp功能良好的生存情況在兩組間無差異(HDE組SDEmg未能復(fù)跳者，在劑量，即一次大于5mg。總之，目前對使用大劑量腎上腺素lmg加入500ml生理鹽水或5％葡萄糖液中持續(xù)靜滴，對于成人其給藥速度應(yīng)從1ug／min開始，逐漸調(diào)節(jié)至所希望的血液動力學(xué)效果(2~10ug／min)。甲腎上腺素決于血管阻力大小、左心功能狀況和各種反射的強(qiáng)弱。嚴(yán)重的低血壓(收縮壓＜70mmHg=和周圍血管阻力低含鹽液體中，起始劑量為0.5－1.0ug／min逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。頑固性休克需要去甲腎上腺素量為8.30ug／min。需要注意的是給藥時不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體。．多巴胺aBDA起擴(kuò)血管作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多巴要發(fā)揮多巴胺樣激動劑作用，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用。胺介導(dǎo)的血管收縮作用占主要地位。用藥劑量為10-20ug/kg?min)時，a受體激動效應(yīng)占主要地位，可交感神經(jīng)張力。存在，可以使用正性肌力藥(入多巴酚丁胺)或血管收縮藥(如去甲腎上腺素)。這些治療可以糾正和維持體循環(huán)的灌注和氧的供給。不能將碳酸氫鈉或其他堿性液與多巴胺液在同一輸液器內(nèi)混合，堿性藥物可使多巴胺失更大劑量的多巴胺對一些患者可引起內(nèi)臟灌注不足的副作用。以2－4ug/kg.min的劑量治療急性腎功能衰竭少尿期，盡管此劑量的多巴胺可以偶爾增加尿量，但尿量的增加并不能代表腎小球?yàn)V過率的改善。所以，目前不建議以小劑量多巴胺2－4ug/kg.min治療急性腎功能衰竭少尿期。4．多巴酚丁胺ougkgmin，不同個體的正o10％，能導(dǎo)致或加重心肌缺血。當(dāng)給藥劑量達(dá)40ug/kg.min時，可能導(dǎo)致中毒。5．氨力農(nóng)和米力農(nóng)嚴(yán)重心衰和心源性休克。對兒茶酚胺反應(yīng)差及快速心律可與多巴酚丁胺配伍使用，增加正性肌力作用。用藥時可先給與一次靜脈負(fù)荷量(50ug/kg，緩慢推注10分鐘以上)，然后375－750ng/kg.min維持靜滴2－3天?；颊撸撍幙刂菩氖衣市Ч?。目前更愿意應(yīng)用鈣通道阻滯劑或B-腎上腺素能受體阻滯劑來控制房顫患者的心室率。對高交感神經(jīng)活性狀態(tài)，B-受體阻滯劑可能比鈣通道阻滯劑帶來更處。油硝酸酯類藥物因其可松弛血管平滑肌而應(yīng)用于臨床。對懷疑胸部缺血性疼痛或不適的患2分鐘內(nèi)可以緩解心絞痛，療效能持續(xù)30分鐘。如使用3片藥物仍不能緩解癥狀，患者就應(yīng)該撥打急救電話，尋求急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助。靜脈持續(xù)滴注硝酸甘油(硝酸甘油50－l00mg加入250ml液體中)的起始劑量為10－ugmin50—500ug/min)引起動脈擴(kuò)張。用藥時間持續(xù)超過8．硝普鈉高壓最好維持在15－18mmHg。有研究表明，臨床上對多巴胺反應(yīng)不好的低排高阻患者，應(yīng)用是否可用其治療急性心肌梗死(AMI)，目前還有爭議。硝酸甘油與硝普鈉相比，前者降低冠適合于AMI擴(kuò)張靜脈治療，特別是合并充血性心力衰竭時。當(dāng)硝酸甘油不能將AMI和AMI誘發(fā)的急性充血性心力衰竭患肺病患者(如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征)缺氧性肺血管收縮，但這也可以加重肺內(nèi)分流，導(dǎo)素B6合成化合物，硫氟化物可被腎臟代謝。如果肝腎功能不全，或使用劑量大于3ug/kg-min,物的積累，此時要觀察氰化物或硫氰化物引起／L時可以診斷硫氰化物中毒。其臨床表現(xiàn)為神志不清、反射亢進(jìn)和驚厥。一旦出現(xiàn)中毒，要臨床上可將硝普鈉50－100mg加入250ml溶體中，因?yàn)樵撍幱龉夥纸?，靜滴時需要將稀釋液和輸液管道用不透光材料包裹，靜滴時要使用輸液泵控制滴速。硝普鈉的有效劑量為0.l—5.0ug/kg.min,也可能需要更大的劑量，最多10ug/kg.min。9．碳酸氫鈉表明，碳酸氫鹽：(1)在動物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫的效果或提高生存率；(2)能降低血管灌注壓；(3)可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用，包括血紅蛋白氧飽和度曲線移動和抑制氧的釋酸中毒；(6)可加重中心靜脈酸血癥；(7)可使同時應(yīng)用的兒茶酚胺失活。心臟驟停和復(fù)蘇驟停的持續(xù)時間和CPR時血流水平。目前關(guān)于在心臟驟停和復(fù)蘇時酸堿失衡病理生理學(xué)的解氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)。交感神經(jīng)的反應(yīng)性不會因?yàn)榻M織酸中毒而受影應(yīng)用碳酸氫鈉以1mmol／kg作為起始量。如有可能應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龌驅(qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果得免完全糾正堿剩余。速尿是一種較強(qiáng)的利尿劑，它通過抑制近端和遠(yuǎn)端腎小管及髓拌對銷的重吸收而起作用。急性肺水腫治療有效。些作用于近端腎小管的廢埃類利(四)抗心律失常藥物利多卡因是治療室性心律失常的藥物，對急性心肌梗死(AMI)患者可能更為有效。利多卡因在心臟驟停時可用于：(1)電除顫和給予腎上腺素后，仍表現(xiàn)為心室纖顫(VF)或無脈性室性心動過速(VT)，(2)控制已引起血流動力學(xué)改變的室性期前收縮PVC，(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT。給藥方法：心臟驟?；颊?，起始劑量為靜注1.0－l.5mg/kg，快速達(dá)到并維效治療濃度。頑固性VF或VT，可酌情再給予1次0.50－0.75mg/kg的沖擊量，3－5分鐘內(nèi)給藥完畢。總劑量不超過3mg/kg(或＞200—300mg/h)。VF或無脈性VT當(dāng)除顫和腎上腺素?zé)o效時，可給予大劑量的利多卡因1.5mg/kg。只有在心臟驟停時才采用沖擊量療法，但持續(xù)用藥維持心律的穩(wěn)定是合理的。靜脈滴注速度最初應(yīng)為l－4mg/min若再次出現(xiàn)心律失常應(yīng)小劑量沖擊性給藥(靜注0.5mg/kg),并加快靜滴速度(最快為4mg/min)2．胺碘酮靜脈使用胺碘酮的作用復(fù)雜，可作用于鈉、鉀和鈣通道，并且對a-受體和B-受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常臨床應(yīng)用于：(1)對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左心功能不全患者，在使用洋地黃無效時，胺碘團(tuán)對控制心室率可能有效。(2)對心臟停搏患者，如有持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。(3)對控制血流動力學(xué)穩(wěn)可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。性心律失常藥物更適宜。如患者有心mgI續(xù)24小時(全天用量可達(dá)3g)時，對AF有效。心臟驟?；颊呷鐬閂F或無脈性VT,初始劑量為300mg,溶mglmgmin6小時，再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。心動過速有效。雖對胺碘酮治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速(VT)研究不多，但對于治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或VF效果較好。胺碘酮和普魯卡因歐胺一樣均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌靜脈應(yīng)用胺碘酮較普魯卡因酰胺有更好的耐受性。律失常均有效。有缺血性心臟病患者應(yīng)用Ic類藥物如拉卡因和普羅帕酮，其死亡率增加，故對此類患者要避阿托品區(qū)的房室傳導(dǎo)阻滯或室性心臟停搏可能有效，但懷疑為結(jié)下部位阻滯時(Mobitz型)不用阿托品。使用方法：治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動，即給予1.0mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟mgmgkg率。阿托品氣管內(nèi)給藥也可很好吸收。AMI患者應(yīng)慎用阿托品，因致心率過速會加重心肌缺血或擴(kuò)大梗死范圍。靜注阿托品極少引發(fā)VF和zIIB-受體阻滯劑對急性冠脈綜合征患者有潛在益處，包括非Q波心肌梗死(MI)和不穩(wěn)定為溶栓的輔助性藥物可減少非致命性再梗死的發(fā)生率和心肌缺血的復(fù)發(fā)，而不適于溶栓的患者早期使用口受體氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾可顯著降低未行溶栓MI患者VF的發(fā)生率。一般建議使g控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型VT、心肌缺血。Esomolol用藥劑量控制較復(fù)雜，需要使用輸液泵。靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量：0.5mg／kg(1分鐘內(nèi))而后按維持4分如藥物作用不夠充分，可再給予沖擊量0.5mg/kg，l分鐘內(nèi)給藥完畢，并將維持量增至B-受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括：心動過緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓。其絕對禁忌癥是：止F意，腺苷應(yīng)是治療窄QRS波形PSVT的首選藥物。但由于腺苷的半衰期極短，在控制AF或房撲心室率時是心肌抑制作用比異搏定弱。硫氮卓酮控制AF或房撲心室率的給藥方法為5－15mg/h靜滴。．異丙腎上腺素臟驟嚴(yán)重缺鎂也可導(dǎo)致心律失常、心功能不全或心臟性摔死。低鎂時可能發(fā)生頑固性VF，并0.5~1g(4~8mmol)/h,根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量和滴速。但不建議AMI患者常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鎂。心臟驟停者一般不給鎂劑，除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。8．普魯卡因酰胺低血壓，而對給藥速度的限制影響了該藥在緊急情況中應(yīng)用。緊急情況可按50mg/min給藥，至總劑量為17mg/kg體重。心臟驟停患者快速給予普魯卡因酰胺的危險性需進(jìn)一步研究，維lmgmin且持續(xù)靜滴3min以上，超過24小時者測，若給藥速度過快可能出現(xiàn)血壓急劇下降。9．異丙吡胺ah切。Ic作用。此外，該藥可非選擇性阻斷B受體。靜脈用藥能有效終止房撲或AF,以及異位房性心動過速、房室折返性心動過疑有冠心病的患者禁用本藥。給藥方法：靜脈給藥劑量為l－2mg/kg體重，給藥速度為10mg/min。副三、復(fù)蘇后的治療(一)心臟驟停后自主循環(huán)的恢復(fù)心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)(ROSC)后，經(jīng)常會發(fā)相關(guān)的血管舒張性休克。活性藥物的(1)幾乎有50％的復(fù)蘇后綜合征患者，其死亡多發(fā)生在發(fā)病后24小時內(nèi)。因?yàn)樵谧灾魈幱诓环€(wěn)定狀態(tài)，12－24小時后才可逐漸趨向穩(wěn)定。由于多部位缺(2)1－3天后，心功能和全身情況有所改善，但由于小腸的滲透性增加，細(xì)菌移位，易則會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。(3)最后，嚴(yán)重的感染經(jīng)常發(fā)生于心跳驟停數(shù)日后，此時患者常迅速發(fā)展為衰竭。(4)導(dǎo)致死亡。復(fù)正常血壓和循環(huán)的恢復(fù)，對防止心跳驟停后缺氧缺血致MODS的發(fā)生起重要作用。COICU段，檢測的目的是在復(fù)蘇后早期最大程度地恢復(fù)內(nèi)臟器官血流的原因。完善治療措施，例如可以給子抗心律失常藥物，以免心跳再次停搏。(二)復(fù)蘇的最佳反應(yīng)的禁忌癥。所有的患者都必須根據(jù)心電圖的動態(tài)演變和血漿心肌酶水平來確診急性冠脈綜合征。同時必須評估患者的血流動力學(xué)狀況、生命體征和尿量。(三)單器官或多器官系統(tǒng)衰竭于不穩(wěn)定狀態(tài)，伴有異常的心率、心律、體循本狀態(tài)一定要明確，并給予監(jiān)測和采取恰當(dāng)?shù)闹委煛．?dāng)有足夠的通氣和血液再灌注后，多數(shù)心 中，必須持續(xù)給予機(jī)械通氣、氧氣供應(yīng)和心電監(jiān)護(hù)。并可以通過觸診頸動脈和股動脈的搏動、患者的循環(huán)狀態(tài)作出評估，這樣如再次出現(xiàn)心跳再次閱讀胸部X片都很有必要。此時，需要特別至完全變成自主呼吸(減少間斷控制通氣的頻率)。如果患者需要高濃度氧方可以穩(wěn)定時，要注意檢查是否存在心肺功能不全。呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合氣結(jié)果和／或無創(chuàng)監(jiān)測(例如肢端氧飽和度監(jiān)測)來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。必要時建立動脈導(dǎo)管通道，可以精地、持續(xù)地監(jiān)測動脈血壓的變化。最近的研究表明，持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2)可能會加重腦缺血。心跳驟停后，常伴用。所以心跳驟停后應(yīng)該避免高通氣治療。Safar等還間接地發(fā)。高通氣量可以導(dǎo)致高氣道壓力和內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致腦靜脈壓和顱內(nèi)壓增高。而腦血管壓力的增加又可以導(dǎo)致腦血流的減少，進(jìn)一步加重腦缺血。這種機(jī)制與PCO2或PH作用于腦血管后反應(yīng)性的效應(yīng)不同。重腦損傷。只有在特殊的情況下，例如可以用高通氣治療腦和患者；肺動脈高壓導(dǎo)致的心跳停掉，采用高通氣治療也可能有效。作3．心血管系統(tǒng)ECGX線；檢查血清電解質(zhì)，包括鈣離子和鎂離子及血清心肌酶水量也會不準(zhǔn)確，此時可以考慮股動脈插人動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓。對于危重患者經(jīng)常需要插入肺動脈導(dǎo)管行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，但此法應(yīng)用是有爭議的。肺動脈漂浮導(dǎo)管可以用來測量肺循環(huán)壓力，導(dǎo)管可通過熱稀釋法測量心排血量。如果心排血量 也可能隨不同患者和不同病理學(xué)條件發(fā)生改變，但應(yīng)維持其值＜18mmHg。如果充盈壓正常的情況下，仍持續(xù)存在低血壓和低血流灌注，需給予正性肌力藥物(多巴酚丁胺)、血管收縮藥(多巴胺或去甲腎上腺素)或伍用血管舒張藥(硝普鈉或硝酸甘油)治療。4．腎臟系統(tǒng)尿量)。對于少尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過鈉分?jǐn)?shù)測量胺[1~3ug/kg.min]并不增加內(nèi)臟血流或給予腎臟特別的保護(hù)，對于急性腎功能衰竭少尿期己不再推薦使用。謹(jǐn)慎應(yīng)用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，及時監(jiān)測腎臟功能，并調(diào)節(jié)用藥劑量。者需要經(jīng)常進(jìn)行血液透析治療，而且死亡率和發(fā)病率都很高。系統(tǒng)使患者能恢復(fù)正常的腦功能和其他功能是心肺腦復(fù)蘇的基本目標(biāo)。血液循環(huán)停止10秒鐘注壓等于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差(CPP=MAP—ICP)。隨著自主循環(huán)的恢復(fù)，由于微血管何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓減少的因素均可以減少腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對腦的損傷。頭部應(yīng)抬高30度，并保持居中位置以利于靜脈回流。由于氣管內(nèi)吸痰可以增加顱內(nèi)壓，因此實(shí)施時需要仔細(xì)觀察，同時為防止低氧血癥發(fā)生，吸痰前要給予100％氧氣預(yù)氧合?？傊?，注意復(fù)蘇后大腦氧合和灌注的細(xì)節(jié)問題，可以極大地減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，并盡最大限度地增加整個神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的機(jī)率。6．消化系統(tǒng)的危險。注意減少胃腸細(xì)菌移位。復(fù)蘇特殊情況下的心跳呼吸停止，需要復(fù)蘇者調(diào)整方法進(jìn)行復(fù)蘇。這些特殊情況包括：卒中、條件下出現(xiàn)的心跳呼吸停止。急救人員要仔細(xì)注意在各類情況下，復(fù)蘇強(qiáng)度和技術(shù)的不同點(diǎn)。它是腦血管梗塞和出血引起的疾病，近75％的病人是缺血：在血管內(nèi)發(fā)生的或由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來的栓子(心臟)遷移到腦所引起的血管阻塞。出血性卒中是腦血管破裂進(jìn)人腦室膜系統(tǒng)(蛛網(wǎng)膜下腔出血)或進(jìn)人腦實(shí)質(zhì)(腦內(nèi)出血)。能損傷或意識變化者都有要懷疑到卒中的可能。如果最為關(guān)鍵的措施，必要時行氣管內(nèi)插管。同時要注意不適當(dāng)?shù)耐饣蛘`吸。嚴(yán)重事故低溫(體溫＜30C)有明顯的腦血流、氧需下降，心排量下降，動脈壓下降，病因?yàn)楹诵捏w溫＜30C,電除顫往往無效。心跳或無意識而心率較慢的病人給予主動的中心復(fù)溫是第一步的醫(yī)療措施。的復(fù)蘇者在水中完成通氣。胸外按壓：水中不要進(jìn)行胸外按壓，除非受過特殊訓(xùn)練。出水后，要立即確定循環(huán)情況，因?yàn)槟缢咄庵苎苁湛s，心排血量降低，很難觸及脈搏。元脈搏時，立即給予進(jìn)一步高級生命支持。在到醫(yī)院路上創(chuàng)傷受傷后病人發(fā)展到心跳呼吸停止的治療與原發(fā)心臟和／或呼吸驟停的治療不同。無脈搏病人要立即使用簡易導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測，并完成通氣和呼吸評價。形式的開放氣胸，要監(jiān)測和治療張力性氣胸。除顫，必要時行氣管插管或切開。被放棄，允許在院前宣布死亡。5．電擊肌和胸壁肌肉的強(qiáng)直抽搐；(3)長時間的呼吸肌癱瘓。ACLS。6．雷擊律性可恢復(fù)，同時竇性心律恢復(fù)。然而，伴隨中樞抑制可在自主循環(huán)恢復(fù)后持續(xù)存在，如果不給予輔助通氣支持，低氧可以再度引起心臟停跳。S要通氣以避免繼發(fā)低氧血癥引起的心跳停止。每分鐘通氣量、氧耗增加；肺功能殘氣量、全身和肺血管阻力、膠體滲透壓、膠滲壓／肺毛壓(枕頭)放在右腹部側(cè)方，臀部下面，把子宮移到左側(cè)腹部后方實(shí)施CPR。腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺在臨床有指征時應(yīng)及時使用。如果胎兒有潛在成活的可能性，要考慮迅速完成產(chǎn)前?？剖中g(shù)。如果首先要移動子宮恢復(fù)血容量，持續(xù)使用ACLS程序。不能恢復(fù)有效循環(huán)時，應(yīng)在CPR,向左4－5分鐘之內(nèi)緊急臟，有利于CPR的成功。五、腦死亡的判斷CPR后，如呼吸未恢復(fù)并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動。腦電圖無電活判斷為腦死亡。六、終止心肺復(fù)蘇的指征凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復(fù)蘇已歷時30分鐘者，而出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：(1)瞳孔散大或固定；(2)對光反射消失；(3)呼吸仍未恢復(fù)；H4深反射活動消失；(5)心電圖成直線。小兒心跳驟停和復(fù)蘇一、小兒基本生命支持(一)小兒心跳呼吸驟停等病變等所引起的通氣氧合障礙；②感染、失血、心功能不全等所引起的休克；③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡(二)復(fù)蘇程序應(yīng)迅速判定患兒有無意識和有無創(chuàng)傷存在及其范圍。用輕拍和大聲呼喚患兒看其反應(yīng)水(.氣道管理心搏驟停，氣道通暢是有效心肺復(fù)兒，應(yīng)立即將患兒仰臥于堅(jiān)硬平面上如桌面、樓板、地面，采取適當(dāng)方法使舌根離開咽后壁，保持氣道通暢。支持(1)判定有無呼吸無呼吸，可通過觀察患兒胸腹的起伏、聽口鼻吸(2)口對口或口對口鼻人工呼吸法兒口鼻吹氣使胸廓抬起。如果施救者口較小，施行口對口鼻方法有困難，可采用口對鼻方法。經(jīng)鼻吹氣的同時，應(yīng)抬起下頜使口閉合及保持氣道通暢。對口吹氣的同時，應(yīng)保持氣道通暢并用拇指與食指捏住鼻子。l－8歲小兒采用口對口方法，經(jīng)吸時施救者應(yīng)連續(xù)吹氣2－5次，每次持續(xù)l－l．5秒，至少保證2次有效通是未正確開放氣道，需要進(jìn)行調(diào)整，保證頭后仰、下頜抬高，并使患兒嘴張開，以獲得最佳的力吹氣仍不能使患兒胸廓抬起，則應(yīng)懷疑氣道有異物阻塞，應(yīng)排除異物。胸部抬起為度。吹氣應(yīng)緩慢均勻，不可會使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃膨脹，橫膈上升反而減少肺的容積，影響人工呼吸效果。環(huán)狀軟骨加壓可減少進(jìn)入胃內(nèi)的氣體量。4．循環(huán)支持一旦氣道通暢并提供2次有效人工呼吸，施救者要決定是否實(shí)行胸外按壓以提供循環(huán)支(1)摸脈搏1歲以上小兒，頸動脈搏動最易觸及。1歲以下小兒，由于頸部短而圓胖，吸的患兒常常心率減慢或無心率，因此不要把時間浪費(fèi)在反復(fù)模找脈搏上，延誤搶救時機(jī)。(2)胸外按壓為使按壓有效，小兒應(yīng)放在堅(jiān)硬的平面上。對沒有頭頸外傷的嬰兒，施救者可用前臂支持嬰兒的軀干，用手托住嬰兒的頭和頸，注意嬰兒的頭不要高于身體的位置，①嬰兒胸外按壓：有兩種方法，即雙指按壓法和雙手環(huán)抱按壓法。雙指按壓法適合于1置。雙手環(huán)抱按壓法是2拇指重疊或并列壓迫胸骨下l／2處，雙手圍繞患兒胸部，適合于2產(chǎn)生更高的動脈收縮壓和冠狀動脈灌注壓。1/2給予1次。有效通氣。施行心肺復(fù)蘇后約1分鐘及每隔1分鐘，應(yīng)重新評價患兒的自主呼吸及循環(huán)狀態(tài)。5.解除氣道異物上呼吸道阻塞在兒童心搏呼吸驟停中占有很大比例。在兒科年齡組因異物吸入而死亡者不能通過手法解除氣道梗阻，應(yīng)立即將患兒送醫(yī)院。異物。若咳嗽無力(聲音變小或無聲音)或呼吸困難明顯，尤其是神智不清的患兒，應(yīng)及時采阻。對嬰兒推薦使用拍背和胸部沖壓法以排出異物，1歲以上小兒建議采用Heim1ich手法及臥位腹部沖壓法。胸部沖壓時將嬰兒仰臥于施救者前臂上，頭低位。對神智清楚的嬰兒，施救者實(shí)施以下程序：②用手掌根部在嬰兒肩腳之間用力拍打5次。⑤施行5次快速的胸部沖壓，位置與胸外按壓相同(胸骨下1/3處)在乳頭連線下一指寬異物清除，氣道通暢。如人工呼吸有效，應(yīng)檢查循環(huán)情況，必要時繼續(xù)心肺復(fù)蘇；如果患兒自主呼吸循環(huán)情況良好，放置于恢復(fù)體位。(2)Heimlich手法適合于神智清楚的小兒。參照成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)(3)臥位腹部沖壓法適合于神志不清楚的小兒①將患兒置于仰臥位，用拇指與食指提起下頜及舌，使患兒口張開，檢查咽部有無異物，③如人工呼吸仍然無效，考慮氣道異物。施救者取跪姿雙膝位于患兒一側(cè)或跨騎于既部，沖壓為確切、間斷的動作。⑥重復(fù)步驟1－5，直到異物清除或人工呼吸有效。通過以上A(氣道通暢)、B(呼吸支持)和C(循環(huán)支持)可以給心搏呼吸驟?；純禾峁┗旧С?，有可能恢復(fù)其自主呼吸和心搏。這一階段ABC三步驟，任何人稍經(jīng)訓(xùn)練即可掌握操作方法，所以基本生命支持方法除醫(yī)務(wù)人員外，急救人員、家長、教師、保育人員、時間。這對提高心肺復(fù)蘇成功率和減少復(fù)蘇后并發(fā)癥是非常關(guān)鍵一環(huán)。二、兒科高級生命支持通氣、人工呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀和藥物等)建立更有效的通氣和血液循環(huán)。(一)給氧和通氣對氣道通暢的患兒可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度與氧流量、呼吸量及潮氣量等有關(guān)。難，且可引起損傷、出血，應(yīng)予注意。2．面罩-氣囊正壓通氣面罩-氣囊正壓通氣可提供各種濃度的氧氣。復(fù)蘇時自動充氣復(fù)蘇囊一般比麻醉氣囊好，固定后，另一手則擠壓復(fù)蘇囊直至胸廓抬起。面罩-氣囊正壓通氣也可由2人實(shí)施，尤其在有應(yīng)性差時2人實(shí)施更有利，l人固定面罩并保持氣道通暢，另1人擠壓氣面罩-氣囊正壓通氣時可使氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃膨脹，對神智不清患兒可于環(huán)狀軟骨加壓以減少胃膨脹的發(fā)生，并防止胃內(nèi)容物反流，但壓力不可過大，以免氣道受壓阻塞。插管經(jīng)氣管插管可提供最有效最安全的輔助通氣方法。(1)氣管插管適應(yīng)征：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起呼吸動力減弱或呼吸停止。②功能性或解剖性氣道梗阻。③由于呼吸功增加導(dǎo)致呼吸肌疲勞。④需要應(yīng)用較高的吸氣峰壓或呼氣未正壓，以保證有效肺泡換氣。⑤缺少氣道保護(hù)性反射。⑥在一些診斷試驗(yàn)中使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑時。(2)氣管導(dǎo)管選擇管內(nèi)徑大小。2歲以上患兒所需導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)亦可用以下公式計(jì)算：年齡(歲)/4+4=內(nèi)徑(mm)(3)插管方法由于小兒氣道的解剖生理特點(diǎn)不同于成人，故氣管插管必須由經(jīng)過專門呼吸能力不足的患兒。如果準(zhǔn)備采用快速順序插管法(見下文)，盡可能不用輔助呼吸，因?yàn)榭梢砸鹞概蛎?，增加嘔吐及誤吸的可能。插管過程中最好要有持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測。同時注意監(jiān)護(hù)儀所示心電變化并及時通知術(shù)者。2歲以上小兒頭管時不需要彎曲頸部，頭要放在一個平面上。如果有頭頸外傷，插管前應(yīng)固定頸椎。方聲門；當(dāng)用彎葉片時，葉片尖端可插入舌會厭窩處(舌根和會厭之間的空間)，舌會厭韌帶受l氣道最狹窄部位，這是氣管導(dǎo)管最難通過兒童低于60次)或小兒面色不好，經(jīng)皮氧飽和度下降至不能接受的水平，應(yīng)停止插管操作，用面罩氣囊正壓通氣給氧。呼吸窘迫綜合征時，面罩-氣囊正壓通氣并不能完全緩解缺氧，即使長度。插管長度的計(jì)算是自門齒至插管頂端的距離。在嬰幼兒氣管插管時，插管通過聲門后，根據(jù)不同年齡將插管推進(jìn)2~5cm左右。多見，應(yīng)注意避免。最后用膠布固定導(dǎo)管，并記錄插管深度。攝胸片確定導(dǎo)管位置。，③快速順序插管法(RapidSequenceIntubation,RSI)RSI使用藥物以保證最佳的插管狀態(tài)，減少緊急氣管插管的副作用如顱內(nèi)壓升高。反射性心動過緩、氣道損傷、疼痛、胃反流：考慮氣管插管及面罩-氣囊正壓通氣有困難者；面部及咽本技術(shù)組成：誘導(dǎo)全身麻醉和直接喉鏡插管。l)評價：根據(jù)病人情況如有無頭顱外傷、氣道有無畸形及插管的難易程度。咪唑達(dá)侖、氯胺酮)和肌松劑(瑚珀酰膽堿、維庫溴銨、泮庫溴銨)。100％濃度氧2至5分鐘以增加肺內(nèi)氧儲備減少插管過程中的低氧血癥。4)術(shù)前給藥：為了防止插管過程中反射性心動過緩，尤其在使用瑚珀酰膽堿時應(yīng)用阿托品，有顱腦損傷時用利多卡因。對體重大于20公斤或年齡大于5歲的患兒準(zhǔn)備使用瑚珀酰膽堿作肌松劑時，可預(yù)先給小量維庫溴銨或伴庫溴銨以防止肌纖顫。5)麻醉誘導(dǎo)及使用肌松劑：應(yīng)根據(jù)患兒情況選擇藥物。用完麻醉藥，患兒意識喪失后壓壓迫一般應(yīng)持續(xù)到插管成功并判斷位置正確后。6)氣管插管：在喉鏡直視下氣管插管。(二)維持和改善循環(huán)(1)繼續(xù)基本生命支持(2)胸內(nèi)心臟按壓更高，但在小兒并沒有發(fā)現(xiàn)心輸出量更高，可能是由于小兒的胸廓順應(yīng)性好，胸外按壓更有效。(3)膜肺即體外循環(huán)膜式氧合器ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO)：目前，關(guān)于心搏驟停后用ECMO支持循環(huán)的臨床經(jīng)驗(yàn)非常有限。多數(shù)報道都是關(guān)于在小兒心臟手術(shù)后或進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時，出現(xiàn)心臟驟停使用ECMO的情況。有報道顯示，小兒心臟術(shù)后常規(guī)心肺復(fù)。肺復(fù)蘇。(三)建立和維持輸液通道最靜脈。頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈或鎖骨下靜脈(在年長兒)放置中心靜脈導(dǎo)管，股靜脈穿刺可能是ml鹽水，以促使藥物進(jìn)入中心靜脈。在成人，從中心靜脈2、骨髓內(nèi)通道道通?？梢栽?0-60秒內(nèi)建立。一般用骨髓穿刺針或標(biāo)準(zhǔn)18號針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下1~處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、連續(xù)腎上腺素輸注也可以通過此通道。一次給藥的起效時間和血藥濃度與中心靜脈給藥相似。的。3、氣管內(nèi)通道納洛酮，非脂溶性藥物(如碳酸氫鈉和鈣)不能用這個途徑。心搏停止后，肺泡和支氣管粘膜僅為靜脈給藥的10％以下。因此，復(fù)蘇時氣管管內(nèi)給藥時，用生理鹽水將藥物稀釋至5ml直接經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，隨后給予正壓通氣，也可以將藥物稀釋于1~2ml生理鹽水，用1根細(xì)導(dǎo)管插入氣管從其遠(yuǎn)端伸出，盡可能注入到支氣管樹深部。兩種方法效果一樣，但前者較方便。靜脈輸液在心肺復(fù)蘇時，要保持靜脈通路，并持續(xù)輸液以便給藥和使藥物迅速進(jìn)入中心靜脈循環(huán)。速診斷，若有則可予以葡萄糖溶液糾正。(四)復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物治療復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物參考成人心肺復(fù)蘇相關(guān)章節(jié)(五)除顫、電復(fù)律和外部整律小兒除顫的最合適電能尚無結(jié)論性意見。建議首次劑量為2J從小如室顫持續(xù)存在可增加至4J/kg,如仍無效，可再用一次4J/kg,應(yīng)密切注意每次除顫后的復(fù)律情況，如需要迅速進(jìn)g也可以連續(xù)除顫三次，即CPR—藥物一除顫一除顫一除顫一CPR—藥物一除顫—除顫—除顫。電能，這時使用藥物如胺碘酮、利多卡因可以提高再次除顫的成功率并防止反復(fù)。院前急救中，由于自動體外除顫器所提供的電能超過小兒所需的2-4J/kg,因此兒科應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多。一般認(rèn)為年齡大于8歲，體重大于25公斤的患兒在院前可以使用自動體外除顫器。在醫(yī)院內(nèi)均應(yīng)使用可凋節(jié)電能的除顫器。2、同步電復(fù)律或心力衰竭等癥狀的室上性或室性心動過速。除顫器的同步電流必須在每1次電轉(zhuǎn)復(fù)前啟動，糖或低體溫。性(經(jīng)皮)完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(六)小兒延續(xù)生命支持心搏呼吸驟停的患兒經(jīng)過前二階段的搶救，取得復(fù)蘇初步成功即恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán)后，即需進(jìn)行心肺復(fù)蘇的第三階段：延續(xù)生命支持。復(fù)蘇后首先要使病人穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移到兒科ICU，并在兒科ICU中給予監(jiān)護(hù)。經(jīng)骨髓輸液管括過敏、患病、用藥和免疫等情況)和其他器官的情況(肝、腎功能)并進(jìn)行評價。仔細(xì)查找有效維持自主循環(huán)、呼吸及其它重要腦器功能的重要條件?？捎肵線胸片確定其位置。對躁動病兒應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑(安定或速眠靈)、肌松劑(潘侃羅寧)或麻醉藥(嗎啡、芬太尼)。這樣可保持最佳通氣，并減少氣壓傷和氣管導(dǎo)管脫出。插管患兒病情突然惡化時考慮：氣管導(dǎo)管移位或阻塞、氣胸和設(shè)備故障。／分鐘。吸氣峰壓2.7—4.0kPa(20—30cmH2O),呼氣未正壓0.4—0.7kPa(3—5cmH2O);I氣分析，并據(jù)此調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。最好應(yīng)采用經(jīng)皮氧飽和度和呼出氣CO2監(jiān)測，但臨床評價低通氣等情況下，儀器測定更可能出現(xiàn)誤差。2、維持有效循環(huán)復(fù)蘇后?？梢姷筋B固的循環(huán)功能不全，需要連續(xù)地臨床評價以及時發(fā)現(xiàn)心排量不足和休改變、肢端發(fā)涼、心動過速、尿量減少和低血壓等。心排量不足或休克可繼發(fā)于血容量不足、應(yīng)用正性肌力藥物，糾正低氧及代謝異常。要連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧，臨床評價至少每5的指標(biāo)，應(yīng)用導(dǎo)尿管進(jìn)行監(jiān)測。病人循環(huán)狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查包括動脈血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)、糖、鈣水平。若存在代謝性(乳酸)酸中毒提示心排量維持不足，胸部X線片上觀察心臟大小可以幫助評價血管內(nèi)容積，小心臟為低血容量，大心臟為血容量過多或心肌功能不全。3、維持腎功能4、維持胃腸功能面部創(chuàng)傷的病兒禁忌盲目經(jīng)鼻插入胃管，否則有可能誤放顱內(nèi)。(執(zhí)筆；蔣健、黃子通、沈洪等)心肺復(fù)蘇理論知識試題1.在救助一位游泳池內(nèi)溺水的3歲女孩時，你發(fā)現(xiàn)她臉色蒼白沒有反應(yīng)，周圍沒有其他人可以幫忙，你什么時候打120急救電話()2.新標(biāo)準(zhǔn)成人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時胸外心臟按壓的頻率是()次/分鐘。3.2015心肺復(fù)蘇指南中單或雙人復(fù)蘇時胸外按壓與通氣的比率為：A30:2;B15:2;C30:1;D15:1何打開他的氣道()B舉下頜法D、不要移動他，因?yàn)樗赡苡蓄i椎骨折：DA500-600ml;B600-700ml;C400-500ml;D800-1000ml：D