如何提高透析患者的營養(yǎng)狀況

關(guān)于如何提高透析患者的營養(yǎng)狀況第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日透析患者的營養(yǎng)問題第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日為什么要進行營養(yǎng)支持治療如何評估和加強營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療不應(yīng)忽視的幾個問題第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日20-80%的維持性血透患者合并不同程度的營養(yǎng)不良，患者每年的總體死亡率在20%左右。營養(yǎng)不良是導致貧血或貧血糾正不良的重要原因在ESRD患者幾乎總是和慢性炎癥密不可分影響患者的體力和日常生活影響心臟和血管功能影響機體的免疫功能第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日大量研究發(fā)現(xiàn)，許多營養(yǎng)指標與透析患者的死亡率和合并癥獨立相關(guān)，該結(jié)論已被USRDS的數(shù)據(jù)和加拿大/美國腹膜透析組織的研究所證實?，F(xiàn)有的大多研究提示，口服或靜脈營養(yǎng)支持可改善患者的生活質(zhì)量及預后。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日為什么要進行營養(yǎng)支持治療如何評估和加強營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療不應(yīng)忽視的幾個問題第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日如何評估維持性透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)？采用綜合、有效的評估方法，而不是任何一種單一的方法多種指標相結(jié)合從不同側(cè)面綜合反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)多種方法相結(jié)合以提高對營養(yǎng)不良診斷的敏感性和特異性建立理想、科學的監(jiān)測制度和方法第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日最受推薦的評估指標以身高校正的體重值：可準確反映身體脂肪量。血白蛋白：最常見、方便的監(jiān)測指標，反映內(nèi)臟蛋白儲存，易受感染、炎癥的影響，目標值>40g/L(溴甲酚綠法)。前白蛋白：也反映內(nèi)臟蛋白儲存，半衰期較白蛋白短，目標值≥30mg/dl。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日肌酐、肌酐指數(shù)：反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)，低水平反映蛋白攝入減少或骨骼肌消耗，血肌酐的目標值≥10mg/dl，較低時應(yīng)進行PEM的評估。血清膽固醇：反映營養(yǎng)狀態(tài)，與預后有關(guān)，目標值150-180mg/dl(3.9-4.7mmol/L),低于此水平或進行性下降時應(yīng)進行評估。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)物質(zhì)攝入評估：包括飲食調(diào)查和記錄，可判斷患者營養(yǎng)狀況未來的轉(zhuǎn)歸情況，并為改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)提供參考途徑，常用指標：

DEI:目標值≥35kcal/(kg·d)或30kcal/(kg·d)。

DPI:目標值≥1.2g/(kg·d)。標準化蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：根據(jù)透析液和尿液的尿素氮水平推算飲食蛋白攝入情況，省時、獨立，目標值>1.0g/(kg·d)。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日人體測量法

實現(xiàn)對身體組成的量化，是反映身體組成的半定量方法。要求使用適當?shù)膬x器和正確的測量方法。常用指標：UBW%、SBW%、BWI、皮褶厚度、估計體脂含量%、中臂肌直徑、周徑和面積。

推薦方法：雙能X線吸收測量(DXA)，主要評估脂肪量、無脂肪重量、骨骼含量及密度。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日較正的無水腫體重(aBWef)

MD患者無水腫體重(BWef)小于標準體重的95%或大于標準體重的115%時應(yīng)選擇aBWef，在此范圍時可采用實際的BWef?；颊叩膶嶋H體重應(yīng)采用透析后或排液后體重。

aBWef=BWef+[(SBW-BWef)×0.25]第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日SGA(subjectiveglobalassessment):

詳細概括了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和身體組成情況，包括了對肌肉和脂肪的粗略估計。優(yōu)點：經(jīng)濟、迅速、全面，具有可重復性。缺點：主要側(cè)重于對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和身體組成的評估，未考慮內(nèi)臟蛋白水平。在MHD患者中其敏感性、精確性和可重復性尚缺少廣泛研究。第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日合理的評估次序和監(jiān)測頻率優(yōu)先順序評估指標（透析前或穩(wěn)定值）監(jiān)測頻率臨床參考指標肌酐尿素氮血脂肌酐指數(shù)需要時需要時需要時需要時常規(guī)檢測指標（適用于所有患者）白蛋白%透析后或排液后體重%標準體重SGA飲食記錄nPNA每月每月每4月每6月每6月HD每月,PD每3-4月進一步檢測指標前白蛋白皮褶厚度臂中肌直徑、周徑、面積雙能X線檢測需要時需要時需要時需要時第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日影響常見評估指標的非營養(yǎng)因素感染或炎癥脫水或水腫經(jīng)腹透液或尿液丟失蛋白酸中毒合并疾病第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日MD患者酸堿平衡的處理每月測定一次血清碳酸氫根（觀點）透析前或穩(wěn)定的血碳酸氫根水平應(yīng)大于或等于22mmol/L（證據(jù)和觀點）。提高透析液中陰離子的濃度(碳酸氫鹽或乳酸鹽濃度)口服補充碳酸氫鹽(2-4g/d)第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日目前存在的問題

1）MD患者理想的血碳酸氫鹽和pH值水平尚待確定。血碳酸氫鹽水平正?；蛏愿呖赡苡兄诒３至己玫臓I養(yǎng)狀態(tài)。

2）糾正酸中毒對于改善臨床預后，特別是與營養(yǎng)相關(guān)的死亡率和合并癥的作用有待于更多的研究數(shù)據(jù)。

3）進一步研究糾正酸血癥對于改善肌肉功能和β2微球蛋白代謝的作用。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日MD患者飲食蛋白質(zhì)的補充

為什么補？MD患者營養(yǎng)不良的最重要原因仍然是攝入不足患者在透析過程中會丟失部分營養(yǎng)物質(zhì)慢性炎癥、并發(fā)疾病和酸中毒常常引起高分解狀態(tài)第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日如何補（MHD患者）？穩(wěn)定的MHD患者DPI目標值為1.2g/(kg·d)，至少50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白(證據(jù)和觀點)。對不少MHD患者來講，維持這一水平的蛋白質(zhì)攝入是困難的。必須想方設(shè)法地保證所有患者達到這一攝入水平。第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日飲食指導和教育營養(yǎng)支持食物添加劑管飼靜脈內(nèi)營養(yǎng)MHD患者第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日CPD患者如何補？CPD患者的DPI推薦為1.2～1.3g/(kg·d)(證據(jù))。DPI不得小于1.2g/(kg·d)除非在攝入1.2g/(kg·d)的情況下患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)是充分的，否則應(yīng)推薦攝入1.3g/(kg·d)。其中至少50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價蛋白。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日飲食指導和教育食物添加劑管飼腹透液添加氨基酸CPD患者第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日MD患者的能量攝入MHD或CPD患者的能量消耗與健康的正常人相似。其DEI目標值：60歲以下，146.44KJ/(kg·d)；60歲或以上，125.52～146.44KJ/(kg·d)(證據(jù)和觀點)。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日飲食指導和教育高能量營養(yǎng)添加劑管飼胃腸道營養(yǎng)第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)指導和隨訪對每個MD患者，應(yīng)根據(jù)其透析前和透析開始時制定的個體化治療方案給予精心的營養(yǎng)指導(觀點)。治療計劃應(yīng)兼顧營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的醫(yī)治條件和社會背景隨時調(diào)整。治療計劃至少每3～4月更新1次。治療過程中如效果不充分或有加重營養(yǎng)不良的負性事件或并發(fā)癥存在，則應(yīng)每1～2月或更頻繁地給予營養(yǎng)指導。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日建立專業(yè)化的醫(yī)療小組：患者和/或其監(jiān)護人、醫(yī)生、護士、社會工作者和營養(yǎng)師。制定主動的治療計劃：積極干預治療計劃的更新：根據(jù)病情每月更新營養(yǎng)指導和隨訪第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持治療的指征對于長時間不能依靠攝食來滿足蛋白質(zhì)和能量需要的MD患者，應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療(證據(jù)和觀點)。在給予營養(yǎng)支持前，應(yīng)對患者進行全面的營養(yǎng)評估。去除一切影響食欲、導致營養(yǎng)不良的潛在的可逆因素和藥物。第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持治療的方法

增加口服飲食蛋白和能量比例

管飼IDPN(HD患者)IPAA(PD患者)

完全或部分胃腸外營養(yǎng)第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日不同支持治療方法的選擇管飼

優(yōu)點：可供給患者全部的營養(yǎng)需要，可根據(jù)患者的需要進行均衡的配方，比靜脈內(nèi)營養(yǎng)的液體負荷少，比全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN）感染的危險低，比TPN或IDPN所需費用低。缺點：誤吸入肺、液體超負荷、反流性食道炎和其他與管飼裝置有關(guān)的副作用。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日IDPN:適用于存在營養(yǎng)不良和攝入不足的MHD患者，病人不能給予或耐受充分的飲食營養(yǎng)攝入，包括食物添加劑或管飼。優(yōu)點：不需要管飼裝置或血管通路；可在透析中進行超濾，減少液體超負荷的危險；不需要花患者的時間和精力。缺點：僅能在透析中給予，即7天中的3天，可能蛋白質(zhì)能量供給不足；不能改變患者的飲食習慣或鼓勵他們攝入更健康的飲食；花費昂貴。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日IPAA：適用于蛋白質(zhì)攝入不足的CPD患者，不能給予或耐受充分的蛋白質(zhì)攝入，包括食物添加劑或管飼治療者。優(yōu)點：可減少每天碳水化合物負荷約20%，也就減少了高脂血癥和高糖的危險。缺點：對營養(yǎng)狀態(tài)和臨床預后的長期療效不明。部分患者可出現(xiàn)輕度的易于治療的酸中毒。第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日MD患者合并急性疾病時，理想的蛋白質(zhì)攝入至少是1.2～1.3g/(kg·d)(觀點)。MHD患者合并急性疾病時蛋白質(zhì)攝入至少是1.2g/(kg·d)。CPD患者合并急性疾病時蛋白質(zhì)攝入至少是1.2g/(kg·d)。急性疾病時的蛋白質(zhì)攝入第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日MD患者合并急性疾病時推薦的能量攝入至少為146.44KJ/(kg·d)（60歲以下），至少146.44KJ/(kg·d)（60歲或以上）(證據(jù)和觀點)。急性疾病時的能量攝入第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日維持性透析患者的左旋肉堿治療左旋肉堿可改善患者的不適、肌肉無力、透析中抽搐和低血壓等癥狀，提高生活質(zhì)量；但目前尚不足以被推薦作為任何臨床癥狀的常規(guī)治療手段；左旋肉堿最有希望用于治療EPO抵抗的貧血。第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日為什么要進行營養(yǎng)支持治療如何評估和加強營養(yǎng)支持治