妊娠并發(fā)癥及合并癥

關(guān)于妊娠并發(fā)癥及合并癥第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日目的熟悉可能危及生命的妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期高血壓疾病妊娠期急性脂肪肝圍產(chǎn)期心肌病制定診斷及治療措施第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠高血壓疾病發(fā)病率：國內(nèi)9.4%-10.4%，國外7%-12%分類妊娠期高血壓輕度子癇前期－重度子癇前期—子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)、20周后無蛋白尿、產(chǎn)后12周恢復(fù)正常的高血壓分類包括：發(fā)展為先兆子癇的婦女以前未診斷的慢性高血壓的婦女一過性的妊娠期高血壓產(chǎn)后方可確診第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日子癇前期妊娠20周后新開始的高血壓伴有蛋白尿血壓140/90mmHg蛋白尿（+或0.3g/24h）高血壓和蛋白尿測(cè)定至少間隔6小時(shí)、二次以上全身和/或嚴(yán)重水腫，支持診斷，但不是診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓升高140/90mmHg妊娠期無明顯加重?zé)o蛋白尿高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠期高血壓疾病的高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡過小或超過35歲雙胎或多胎既往病史/家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂抗體綜合征糖尿病肥胖或營養(yǎng)不良第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日眼睛

小動(dòng)脈痙攣

視網(wǎng)膜出血

視乳頭水腫

一過性的盲點(diǎn)呼吸系統(tǒng)

肺水腫

ARDS肝臟

包膜下出血

肝臟破裂造血系統(tǒng)

HELLP綜合征

DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng)

子癇發(fā)作

顱內(nèi)出血

腦血管意外

腦水腫胰腺

缺血性胰腺炎腎臟

急性腎功能衰竭子宮胎盤循環(huán)

胎兒生長受限（FGR）

胎盤早剝

胎兒受損

胎兒死亡子癇前期－多系統(tǒng)的疾病第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日子癇前期的預(yù)防補(bǔ)鈣似對(duì)危險(xiǎn)因素增加或低鈣飲食的婦女有好處小劑量阿斯匹林（75-81mg/d）第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日輕度子癇前期的處理37周前保守治療觀察進(jìn)展為嚴(yán)重疾病產(chǎn)前監(jiān)測(cè)NST,羊水量的測(cè)量每3周一次超聲檢查每周、或每周二次化驗(yàn)檢查血紅蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日頭痛視力紊亂肺水腫肝功能異常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板減少或溶血尿蛋白≥

2g/24h或隨機(jī)尿蛋白++血壓≥160/110mmHg重度子癇前期的診斷第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日重度子癇前期的處理住院：臥床休息，密切監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)預(yù)防抽搐降壓、預(yù)防腦出血提前分娩，權(quán)衡母情況與胎兒成熟的狀況第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日孕婦評(píng)估癥狀評(píng)估頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，深腱反射每15-60分鐘一次，直至穩(wěn)定監(jiān)測(cè)出入量（必要時(shí)放置foley尿管）注意每小時(shí)尿量<30ml實(shí)驗(yàn)室檢查同輕度子癇前期肝功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿液分析第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日硫酸鎂用于抗抽搐減慢神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性預(yù)防抽搐降低胎盤早剝的危險(xiǎn)對(duì)降低血壓無明顯效果第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日硫酸鎂使用指征傳統(tǒng)用法，輕度及重度子癇前期在臨產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂對(duì)輕度子癇前期使用硫酸鎂有爭議需治療400名婦女來預(yù)防一例子癇的抽搐輕度妊娠期高血壓（無蛋白尿）孕婦，不需使用硫酸鎂第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日硫酸鎂的劑量及監(jiān)測(cè)在15-20min內(nèi)給予4-6g靜脈負(fù)荷量，接以1-2g/h的滴速輸入正常腎功能者毒性少見以下情況需核對(duì)硫酸鎂的水平尿量<30ml/小時(shí)血清肌酐上升發(fā)生有毒性的癥狀第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日硫酸鎂濃度mg/dl正常1.3～2.6治療濃度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳驟停30～35拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日重度子癇前期降壓藥物指征血壓160/110mmHg或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg拉貝諾爾：a，b受體阻斷劑始量：100mg，po，2次/天最大量：240mg/d副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐硝苯地平：鈣離子阻滯劑劑量：10mg口服，3次/天最大量：60mg/24h副反應(yīng)：心悸、頭痛、與硫酸鎂有協(xié)同作用第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日重度子癇前期妊娠終止傾向于陰道分娩剖宮產(chǎn)用于產(chǎn)科指征：羊水過少、胎盤早剝等宮頸條件不成熟，不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩胎盤功能減退，胎兒窘迫麻醉硬膜外或全麻第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日產(chǎn)后處理產(chǎn)后常很快地改善產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)抽搐的危險(xiǎn)最大多尿是疾病過程好轉(zhuǎn)的信號(hào)監(jiān)測(cè)血壓及尿量連續(xù)使用硫酸鎂24-48h，直至病情穩(wěn)定第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日子癇子癇前期患者發(fā)生抽搐病因不清腦水腫、缺血可能是原因血壓常升高，但20%的患者并不高（舒張壓<90mmHg)可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日抽搐的處理避免抽搐時(shí)使用多種藥物開放氣道、減少誤吸預(yù)防母親的損傷硫酸鎂控制抽搐抽搐控制后2h可考慮終止妊娠第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日HELLP綜合征重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP首字縮寫代表代表

Haemolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlateletssyndrome：血小板減少第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日HELLP的臨床表現(xiàn)極大的變異性常見臨床表現(xiàn)右上腹痛、上腹痛、惡心、嘔吐85%有高血壓診斷時(shí)間2/3在產(chǎn)前，1/3產(chǎn)后孕中期的中間至產(chǎn)后數(shù)日第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日HELLP的化驗(yàn)所見溶血外周血涂片裂片紅細(xì)胞，膽紅素升高肝酶升高AST或ALT>100U/L乳酸脫氫酶（LDH）600U/L血小板減少血小板計(jì)數(shù)<100*109/L第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日HELLP的鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癲溶血性尿毒癥性綜合癥妊娠期急性脂肪肝膽絞痛、膽囊炎肝炎胃食管返流病、胃腸炎、胰腺炎第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日HELLP的處理同子癇前期穩(wěn)定母親：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等評(píng)估胎兒是否受損確定合適的分娩時(shí)間及方式積極治療妊娠期高血壓疾病所有的孕婦在有癥狀或臨產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

發(fā)生率1/7000－16,000妊娠于妊娠晚期發(fā)生：嘔吐、腹痛、厭食、黃疸可進(jìn)展為肝衰、腹水、腎衰和腦病鑒別診斷HELLP、肝炎、毒素引起的肝損傷分娩是最重要的治療部分第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日急性脂肪肝-特點(diǎn)微血管脂肪累積，影響正常肝細(xì)胞的功能大體檢查：小、軟、黃、油膩肝臟組織學(xué)異常是：腫脹的肝細(xì)胞伴中心核及胞漿充滿微血管脂肪，而肝門周圍不受累，有少量的肝細(xì)胞壞死第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日病因及病理發(fā)生

某些是由于隱性遺傳性線粒體脂肪酸氧化的異常。最常見的是G1528C（E474Q）基因的突變，在長鏈－3-脫氫－輔酶A－脫氧酶的突變(LCHAD)第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)多發(fā)于孕晚期，少數(shù)發(fā)生于孕中期初產(chǎn)、男孩更多見15%為多胎妊娠癥狀可數(shù)日或數(shù)周，包括乏力、厭食、惡心、嘔吐、上腹痛即進(jìn)行性黃疸，某些持續(xù)孕晚期嘔吐為其主要的癥狀第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)約一半有高血壓、蛋白尿、水腫提示為子癇前期常有嚴(yán)重的肝功能不良伴低纖維蛋白原血癥、低白蛋白血癥、低膽固醇血癥、凝血時(shí)間延長高膽紅素血癥常<10mg/dl，ALT中度升高第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)超聲敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI0/5隨綜合征的加重，明顯常見的有低血糖60%發(fā)生有明顯的肝性腦病，55%有嚴(yán)重的凝血障礙，約50%腎功能受損疾病嚴(yán)重時(shí)常胎死第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)不典型病例臨床受累相應(yīng)較輕，實(shí)驗(yàn)室的異常－溶血、血漿纖維蛋白原的減少，表明該病發(fā)生已存在肝受累程度不同肝衰的強(qiáng)度亦不一致，最廣泛受累時(shí)發(fā)生腦病許多輕度病例未注意，常認(rèn)為是先兆子癇第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)分娩可阻止肝功能急劇惡化恢復(fù)期1周至10日一過性的尿崩癥常見，由于血管加壓素的濃度增加所致當(dāng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，預(yù)后更壞，都有腹水予以支持治療，可完全恢復(fù)第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)凝集異常是妊娠脂肪肝突出的變化主要是肝合成減少所致，亦與促凝物的消耗增加有關(guān)幾乎均有低纖維蛋白原血癥，纖維裂介產(chǎn)物增加，D-Dimer增加，偶有嚴(yán)重的血小板減少第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日AFLP的診斷低血糖50%的AFLP發(fā)生AST升高，但常<500IU/L膽紅素升高，但常<5mg/dl凝血酶及凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原減少肝活檢可診斷，但很少需做第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日母兒預(yù)后

過去母死亡率為75%，現(xiàn)已明顯的好轉(zhuǎn)，研究報(bào)道不一胎兒死亡率過去為90%,現(xiàn)為15-20%第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日處理可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的情況下引產(chǎn)有的推薦剖宮產(chǎn)，若手術(shù)分娩或陰道分娩有陰道撕裂，嚴(yán)重的凝集問題增加母危險(xiǎn)，需輸入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日處理

產(chǎn)后可自然消退嚴(yán)重的病例，由于母酸中毒及血濃縮，做出診斷時(shí)胎兒已死，延遲分娩可增加母昏迷、低血糖、腎衰的危險(xiǎn)，也有加重酸中毒、嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)

第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日處理產(chǎn)后肝功能不良開始好轉(zhuǎn)，約于一周內(nèi)，需加強(qiáng)支持治療。母死亡：感染、出血、吸入、腎衰、胰腺炎、GI出血、罕見肝移植，由于血管加壓素的增加，可能發(fā)生尿崩癥。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日總結(jié)孕期可有多種內(nèi)科問題存在診斷的關(guān)鍵是有臨床的警惕性、適當(dāng)?shù)幕?yàn)或影像學(xué)的檢查臨床上的挑戰(zhàn)是如何平衡母兒的安全在疑難的病例會(huì)診重要第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，居我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化→需氧及循環(huán)血量↑→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化1、總血容量增加：6周開始，32~34周高峰，產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟病（1）、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；（2）、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日2、右向左分流型先天性心臟?。悍ㄋ摹窬C合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟?。?）、肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。

(2）、主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。

(3）、馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈管瘤破裂，不宜妊娠。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日

二、風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時(shí)間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響1、不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。2、圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日妊娠合并心臟病的診斷診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)：一、病史：孕前心臟病史二、心功能異常癥狀：勞力性呼吸困難、咯血三、查體：發(fā)紺、頸靜脈怒張、2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音、心包摩檫音等四、輔助檢查：心電圖；X線；超聲心動(dòng)圖第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日心臟病患者心功分級(jí)一、主觀分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日二、客觀分級(jí)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病C級(jí)：屬于中度心血管病患者D級(jí)：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日心臟病患者耐受能力判斷一、可以妊娠：心功能I~II級(jí)、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級(jí)、有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。第五十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期日常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最