內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件腎病綜合征

內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件腎病綜合征第二節(jié)腎小球疾病病人護(hù)理四.腎病綜合征22020/11/30【疾病概要】腎病綜合征（NS）是由各種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d)；②低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診斷所必需?！叭咭坏汀?2020/11/30（一）病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病。繼發(fā)性繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜等。42020/11/30表5-1原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征的比較分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE腎炎糖尿病腎病

乙肝相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關(guān)性腎炎骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病52020/11/30（二）病理生理（三高一低）1、大量蛋白尿：當(dāng)腎小球?yàn)V過膜的屏障作用受損時(shí)，其對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過近曲小管重吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。62020/11/302、血漿蛋白變化腎病綜合征時(shí)大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加。代償合成不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時(shí)，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白血癥。72020/11/303、水腫

NS時(shí)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機(jī)制中起一定作用。82020/11/3092020/11/304、高脂血癥高膽固醇和高甘油三酯血癥，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，目前認(rèn)為后者可能是更為重要的原因。102020/11/30（三）病理類型及其臨床特征引起原發(fā)性NS的腎小球病變的病理類型有五種：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化各類病理類型的臨床特征、對激素的治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同。112020/11/301、微小病變型腎病微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。本病男性多于女性，好發(fā)于兒童。典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90%對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。122020/11/302、系膜增生性腎小球腎炎：免疫病理檢查可將本病分為IｇA腎病及非IｇA系膜增生性腎小球腎炎。3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：本病所致的NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對部分兒童有效，對成人療效差。約50%的病例在發(fā)病10年后將進(jìn)展為慢性腎衰竭。132020/11/304、膜性腎病本病男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5~10年逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40～50％。142020/11/305、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：此型占我國原發(fā)性腎病綜合癥的5%~10%，好發(fā)于青少年男性，多隱匿起病。臨床上以腎病綜合癥為主要表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。確診時(shí)約半數(shù)伴有高血壓，約30%有腎功能減退，部分病人可伴有腎性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障礙的表現(xiàn)。對糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)慢。152020/11/30（四）并發(fā)癥1、感染：與大量蛋白質(zhì)丟失、營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。常見感染部位的順序?yàn)椋汉粑?、泌尿道、皮膚。162020/11/302、血栓、栓塞：由于血液濃縮及高脂血癥造成血液粘稠度增加；機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等因素進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見。172020/11/303、急性腎衰竭：腎病綜合癥時(shí)，有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多?；颊弑憩F(xiàn)為少尿或無尿、擴(kuò)容利尿無效。182020/11/304、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙；免疫球蛋白減少可造成免疫力低下，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足，可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（低T3綜合征等）；高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。192020/11/30（五）治療原則1、休息與飲食休息至水腫消退；高熱量、低脂、高維生素、低鹽（＜3g/d）飲食；雖然病人丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎病惡化。故不主張高蛋白飲食；少食飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂），多食不飽和脂肪酸（植物油、魚油）。202020/11/302、利尿消腫：利尿治療的原則是不易過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3、減少尿蛋白：持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化。已證實(shí)減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。降壓藥可減少尿蛋白。ACEI：常用洛汀新10mgqd或開博通25mgtid。腎功能不全時(shí)要防止高血鉀。ARB：如氯沙坦50-100mgqd頡沙坦80mgqd212020/11/304、主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)（1）糖皮質(zhì)激素：通過抑制免疫反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的療效。方案：起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8~12周；緩慢減藥：足量治療后每2~3周減量10%，減至20mg/d左右時(shí)易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；長期維持：最小有效劑量（10mg/d）再服半年至1年或更久。激素可采用全日量頓服，以減輕激素的副作用。222020/11/30（2）細(xì)胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療有可能提高緩解率。若無激素禁忌，一般不首選或單獨(dú)應(yīng)用。細(xì)胞毒藥物包括：環(huán)磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。232020/11/30（3）環(huán)孢素：

該藥可選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。近年來已開始用藥治療激素及細(xì)胞毒物都無效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。242020/11/305、中醫(yī)藥治療雷公藤總苷國內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：20~40mgtid252020/11/306、防治并發(fā)癥感染血栓及栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭：及時(shí)處理，大部分病人可恢復(fù)。措施：泮利尿藥，血液透析，原發(fā)病治療，堿化尿液。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：ACEI、ARB，黃芪；洛伐他汀，非若貝特。262020/11/30【護(hù)理】（一）護(hù)理評估1、健康史：NS最常見和突出的癥狀是水腫，應(yīng)詢問病人水腫發(fā)生的時(shí)間、部位、程度、特點(diǎn)、消長情況及有無胸悶、氣急及服脹等胸、腹腔積液的征象。詢問病人有無腎臟疾病病史。2、生命體征、體重變化。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿、血等檢查。272020/11/30（二）護(hù)理診斷1、體液過多:與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn):與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機(jī)體營養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。282020/11/30（三）護(hù)理目標(biāo)病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕；能按照飲食則進(jìn)食；營養(yǎng)狀況逐步改善；能正確應(yīng)對疾病帶來的各種問題，焦慮程度減輕；無感染發(fā)生；無血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。292020/11/30（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對臥床休息，臥床可增加腎血流量，使尿量增加。肢體適度活動(dòng)，可防止肢體血栓形成。302020/11/302、飲食護(hù)理：蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。但當(dāng)腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。熱量供給要充足。脂肪，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油。限制水鈉：高度水腫應(yīng)嚴(yán)格控制，僅下肢腫，尿量大于1000ml/d可不限制。維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補(bǔ)充。312020/11/303、用藥護(hù)理（1）細(xì)胞毒藥物：用環(huán)磷酰胺的病人，可有嘔吐、白細(xì)胞減少、肝功能損害、脫發(fā)出血性膀胱炎等不良反應(yīng)，與糖皮質(zhì)激素合用可減輕癥狀。長期用環(huán)孢素可有多毛、牙齦增生和高尿酸血癥等。（2）利尿劑：利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期查看電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。322020/11/30（3）抗凝藥：如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時(shí)，因及時(shí)減藥病給于對癥處理，必需時(shí)停藥。332020/11/304、預(yù)防感染（1）觀察感染征象：如皮膚感染、咳嗽咳痰、肺部濕羅音、尿路刺激征、腹膜刺激征等；（2）指導(dǎo)病人預(yù)防感染：告知病人和家屬積極預(yù)防感染的重要性，讓病人認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生、防治外界環(huán)境中的病原微生物侵入是預(yù)防感染的根本措施。342020/11/305、病情觀察：檢測生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時(shí)查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進(jìn)展情況。如是否合并感染；根據(jù)病人有無腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及血管血栓；根據(jù)病人有無血尿、無尿、尿素氮、肌酐升高等，判斷有無腎衰竭。。：352020/11/30（五）健康教育1、預(yù)防呼吸道感染：定期作好病室的空氣消毒，用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；盡量減少病區(qū)的探視人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；2、疾病知識(shí)的指導(dǎo)：堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解激素及細(xì)胞毒物的常見副作用。362020/11