小兒腦癱早期診斷

關(guān)于小兒腦癱早期診斷第一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦癱兒的早期診斷有時(shí)是很困難的腦癱的運(yùn)動(dòng)功能異常沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)早期能確診的征象、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室試驗(yàn)。三個(gè)月以前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是超早期診斷六個(gè)月以前是早期診斷第二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

在符合腦癱診斷條件下，存在姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、肌張力、反射四個(gè)方面的異常。第三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦癱診斷條件為：引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性；引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部；癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。第四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如果嬰兒已明確存在姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異常，絕大多數(shù)可證實(shí)肌張力、反射異常也存在。第五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一因此腦癱的早期診斷，首先是觀察自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常及引出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常，然后再檢查是否其他兩個(gè)方面（肌張力、反射）異常也存在，如果四個(gè)方面異常均存在，又符合腦癱診斷的條件，即可診斷腦癱。第六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如一個(gè)扶持邁步有尖足姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異常的嬰兒，均有足背屈角異常、膝腱反射亢進(jìn)，甚至還可有自發(fā)巴氏征陽(yáng)性、踝陣攣陽(yáng)性等，符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)早期診斷為腦癱。第七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一既往不少學(xué)者把腦癱四個(gè)方面異常中的運(yùn)動(dòng)異常，定義為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。臨床觀察到，腦癱孩子不一定全有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，第九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一如可以見(jiàn)到一些6-7個(gè)月能翻、會(huì)坐、手靈活，僅下肢受累的腦癱孩子。如必須具備運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，也不利于腦癱早期診斷，如5-6個(gè)月不會(huì)翻身才能視為翻身運(yùn)動(dòng)落后，坐、爬等就需更大才能定論。第十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一國(guó)外已有學(xué)者將四個(gè)方面異常中的運(yùn)動(dòng)定義為運(yùn)動(dòng)異常，而不是發(fā)育落后。腦癱孩子姿勢(shì)異常多和運(yùn)動(dòng)異常融合在一起，在主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中顯現(xiàn)出了姿勢(shì)的異常。第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)新生兒及幼嬰自發(fā)全身姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)錄像觀察（GMs）,就是通過(guò)對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的觀察早期發(fā)現(xiàn)異常。但有些異常完全靠自發(fā)暴露還不夠，激發(fā)常常能較快引出。圖2第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

嬰兒腦癱早期診斷神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查15項(xiàng)

1.1姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（7項(xiàng)）1.1.1自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)抱位及仰臥位時(shí)的自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常：第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一多見(jiàn)為拇指內(nèi)收或拇指內(nèi)收達(dá)掌心、緊張性頭偏斜、頭后仰、自發(fā)非對(duì)稱頸肢反射陽(yáng)性、自發(fā)巴氏征陽(yáng)性、徐動(dòng)、過(guò)度松軟、一側(cè)或一個(gè)肢體活動(dòng)明顯減少或異常、1-2個(gè)月的嬰兒仰臥位時(shí)雙下肢僵直、3個(gè)月及以后手仍持續(xù)握拳等。圖4-9第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.2由仰臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈側(cè)臥可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有頭向后仰≥20°、出現(xiàn)緊張性頭偏斜等。圖10第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.3由側(cè)臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈俯臥（4個(gè)月后查）可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有：

沒(méi)有正常的肘支撐，而呈面貼床面、臀高于頭的異常姿勢(shì)。圖11第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.4由仰臥拉坐可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有腕屈曲、前臂旋前、肘屈曲、肩內(nèi)收、肩內(nèi)旋、頭向后仰≥20°、不經(jīng)坐位直接立起等。圖12第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.5扶持雙腋立位懸垂可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有足跖屈致背屈角>100°、下肢交叉、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻、上肢頭頸姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常等。圖13第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.6立位懸垂后足輕碰臺(tái)面可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有7個(gè)后不負(fù)重、足掌負(fù)重足跟抬起≥30°站立、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻等。圖14第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.7立位足踏臺(tái)面后扶持邁步重心稍前傾并左右轉(zhuǎn)換促其步，可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有：第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一7個(gè)月后無(wú)邁步意識(shí)、7個(gè)月后不負(fù)重、無(wú)正常邁步呈快速踏步狀、尖足(無(wú)足跟著地過(guò)程，呈足掌負(fù)重足跟抬起≥30°狀邁步。)、剪刀步（邁步時(shí)兩腿交叉）、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻等。圖15-16第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查還具有的優(yōu)點(diǎn)就是，非醫(yī)務(wù)人員的家長(zhǎng)，也可以很快學(xué)會(huì)。如果更多的家長(zhǎng)掌握了這些知識(shí)，就會(huì)有更多的腦癱早期被發(fā)現(xiàn)。第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床已證實(shí)，腦癱開(kāi)始干預(yù)的早晚，是決定腦癱預(yù)后的第一個(gè)重要因素。我們已見(jiàn)到了不少家長(zhǎng)就是通過(guò)我們介紹的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7項(xiàng)，早期認(rèn)出了腦癱傾向或腦癱，來(lái)診主要目的是為了核實(shí)他們觀察的是否正確及進(jìn)一步學(xué)習(xí)早期干預(yù)方法。第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床我們還觀察到，檢查時(shí)如孩子緊張、哭鬧等，肌張力、反射等結(jié)果常不能反映真實(shí)狀況，而自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常受影響較小，甚至緊張、哭鬧可作為激發(fā)因素，使異常表現(xiàn)的更明顯。第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一應(yīng)注意的是，扶走時(shí)足跟不著地就邁第二步不一定是腦癱的尖足，不要有此表現(xiàn)就診為腦癱。鑒別沒(méi)有肌張力增高的生理性足跟不著地及肌張力增高所致的病理性尖足，一是病理性尖足時(shí)均有足背屈角異常；第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一二是根據(jù)足跟抬起的程度，扶立或邁步時(shí)無(wú)足跟著地，足掌負(fù)重足跟抬起≥30°，一般是病理性。還應(yīng)注意的是扶走時(shí)由于下肢肌力差、關(guān)節(jié)松有時(shí)兩腿相拌并不是腦癱的剪刀步。第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)有異常，并不是說(shuō)明是腦癱，而是提醒家長(zhǎng)應(yīng)帶孩子到?？漆t(yī)療單位檢查，在學(xué)習(xí)及早干預(yù)異常的過(guò)程中繼續(xù)觀察。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2肌張力(5項(xiàng))

1.2.1足背屈角仰臥扶膝伸展位，以保障能檢測(cè)到整個(gè)小腿三頭肌的狀況。輕而較快地壓足底背屈至剛有抵抗時(shí)，再用同樣力度和速度核查不再改變，足背與小腿前側(cè)夾角為足背屈快輕角，小腿三頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角加大。小腿三頭肌

部位:小腿后部。包括淺層的腓腸肌和深層的比目魚(yú)肌第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一再逐漸增大力度、緩慢繼續(xù)壓足底背屈到不能壓下時(shí)，足背與小腿前側(cè)夾角為足背屈慢重角，慢重角提示小腿后側(cè)肌肉、肌腱有無(wú)攣縮、粘連及攣縮、粘連的程度。圖17-18第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.2內(nèi)收角仰臥，握兩膝保持下肢伸直，向兩側(cè)輕而較快地展開(kāi)雙下肢，剛有抵抗時(shí)兩大腿間夾角為內(nèi)收肌快輕角，內(nèi)收?。?/p>

位于股部?jī)?nèi)側(cè)深層的肌肉。）牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。包括本項(xiàng)及以下3項(xiàng)，慢重角檢測(cè)方法及意義同上。圖19第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.3腘窩角仰臥，骨盆不離開(kāi)臺(tái)面，屈大腿呈膝胸位，輕而較快地展開(kāi)小腿剛有抵抗時(shí)，大、小腿間夾角為腘窩快輕角，腘繩肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖20第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.4肩外展角仰臥上臂伸直，握雙腕輕而較快地外展，剛有抵抗時(shí)上臂與側(cè)胸間夾角為肩外展快輕角，胸、背肌肉牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖21-22第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.5肘伸展角固定上臂，盡量屈肘后輕而較快地伸展，剛有抵抗時(shí)上臂與前臂間夾角為肘伸展快輕角，肱二頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖23-24第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一以上是肢體肌張力的檢查，頭頸、軀干等肌張力異常多可在姿勢(shì)檢查中觀察到。上述檢查中角度的測(cè)量方法是，助手在適宜位置把醫(yī)生檢測(cè)過(guò)程攝成視頻，然后在電腦放像過(guò)程中截圖，在熒光屏上用測(cè)角器測(cè)量。為了便于測(cè)量亦可將圖片放大、旋轉(zhuǎn)；有測(cè)角軟件的，也可用軟件測(cè)量。這種方法既可保留動(dòng)態(tài)及截圖資料，又有可信數(shù)值。圖25第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一嬰兒在生理性下肢不負(fù)重階段，下肢的異常主要靠下肢肌張力檢查發(fā)現(xiàn)。有些在姿勢(shì)反應(yīng)中沒(méi)有觀察到的上肢異常，亦可在上肢肌張力檢查中認(rèn)出。用被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)牽拉肌肉的方法是檢查肢體肌張力的主要方法。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦癱上肢功能障礙最常見(jiàn)的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收等。前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收可在姿勢(shì)檢測(cè)中明確觀察到，第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一我們推出的肩外展角及肘伸展角檢查，不僅可對(duì)上肢肌張力初步定量，還可分出主要是胸背肌肉痙攣還是肱二頭肌痙攣等，便于指導(dǎo)干預(yù)。圍巾征異常，不能提示主要應(yīng)干預(yù)那組肌肉，臨床也發(fā)現(xiàn)圍巾征假陽(yáng)性的偏多。第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一應(yīng)注意肌張力檢測(cè)時(shí)的多種因素影響，如不同檢查者施加力度不一，檢查時(shí)孩子的體位、狀況不一，一次檢查得出的結(jié)果還是多次重復(fù)后的結(jié)果等。第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)緊張的孩子檢查用時(shí)較長(zhǎng)或多次重復(fù)，可使結(jié)果比實(shí)際嚴(yán)重；對(duì)放松的孩子多次重復(fù)可使結(jié)果比實(shí)際輕，因?yàn)闄z查亦是一種對(duì)痙攣肌的牽拉，牽拉一段時(shí)間即可使?fàn)繌埛瓷錅p弱。第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.3反射（3項(xiàng)）1.3.1踝陣攣雙側(cè)陽(yáng)性提示腦癱是以痙攣為主的類型，雙側(cè)錐體束均受累；一側(cè)陽(yáng)性提示一側(cè)錐體束受累較著。圖26第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.3.2側(cè)彎反射6個(gè)月前強(qiáng)陽(yáng)性，即刺激后軀體向刺激側(cè)彎曲移動(dòng)幅度≥20°或6個(gè)月后仍陽(yáng)性，提示腦癱可能是以徐動(dòng)為主的類型，其他類型較重腦癱背部肌肉牽張反射亢進(jìn)，亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。不對(duì)稱提示一側(cè)腦損傷較重。圖27-28第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.3.3膝腱反射用手指較輕叩擊，一側(cè)亢進(jìn)，提示主要累及該下肢，雙側(cè)未引出應(yīng)注意其他疾病。注意引出的膝腱反射為激發(fā)股四頭肌收縮，不要把叩擊引起的震動(dòng)誤認(rèn)為引出的膝腱反射，國(guó)外有小兒神經(jīng)科專家提出嬰兒膝腱反射用手指輕叩優(yōu)于用叩診錘。第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一以上三個(gè)反射主要有助于了解腦癱的輕重度、分型及與其他疾病鑒別。兩個(gè)月后踏步反射陽(yáng)性（有踏步訓(xùn)練的除外），四個(gè)月后手持握反射、非對(duì)稱頸肢反射、緊張性迷路反射陽(yáng)性，六個(gè)月后擁抱反射陽(yáng)性等可在自發(fā)姿勢(shì)及姿勢(shì)反應(yīng)的檢查中觀察到。

第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一獨(dú)坐的保護(hù)性支撐及保護(hù)性的降落傘反應(yīng)出現(xiàn)較晚，異常對(duì)早期診斷意義較小第七十頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一鮑秀蘭教授引進(jìn)并修改的0-1歲52項(xiàng)，是全面檢測(cè)嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)狀況的方法。本15項(xiàng)突出自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常的觀察及用變換體位的方法引出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常，肌張力檢查中增加了肩外展角及肘伸展角，并提出肢體肌張力檢查的5個(gè)角均有快輕、慢重之分，第七十一頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一目的是幫助臨床醫(yī)師在較短的診查時(shí)間內(nèi)抓住重點(diǎn)診斷腦癱、制定干預(yù)計(jì)劃。15項(xiàng)中的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7項(xiàng)，也有助于非醫(yī)務(wù)人員家長(zhǎng)在家中能早期認(rèn)出腦癱傾向或腦癱。第七十二頁(yè)，共七十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一下表提供的肩外展角及肘伸展角正常值為首都兒科研究所觀察120例正常嬰兒及我們統(tǒng)計(jì)同齡60例腦癱初步得出，僅供參考。表及文中月齡均為糾正月齡。表1：判斷肢體肌張力五個(gè)快輕角參考值（單位：度）第七十三頁(yè)，共七