第二單元 外科輸血

/第二單元外科輸血

考點

（1）輸血的適應(yīng)癥

(2）輸血反應(yīng)、并發(fā)癥及其防治

（３）成分輸血?(４）自身輸血

?一、輸血的適應(yīng)癥

（一）大量失血?（二)貧血或低蛋白血癥?(三）重癥感染?(四）凝血功能障礙

（一)大量失血?急性大量出血為輸血的主要適應(yīng)癥

特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時出血一次性失血量〈總血容量10％?500mｌ無血容量

不足表現(xiàn)可不輸血〈總血容量20％?500—8０0ｍl結(jié)合臨床?ＨgｂＨCT首選輸入晶體液、膠體液或少量血漿增量劑,適當選用濃縮紅細胞.〉總血容量２0％?1000ｍl〈３0％不輸全血

〉30％全血及濃縮紅各半?>50％全血并補充血小板等(二)貧血或低蛋白血癥?常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。

手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥，應(yīng)予糾正：?①貧血而血容量正常的患者,原則上應(yīng)輸注濃縮紅細胞?②低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。

(三)重癥感染?全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者,可通過輸血提供抗體和補體,以增加抗感染能力。

(四）凝血功能障礙?根據(jù)引起病人凝血功能障礙的原發(fā)疾病,輸注相關(guān)的血液成分加以矯正：

①血友?。狠斪⒛蜃踊蚩寡巡∫蜃?/p>

②凝血因子Ⅰ缺乏癥：補充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑,也可用新鮮全血或血漿替代?③血小板減少癥或血小板功能障礙：補充血小板

2００0年輸血建議指南?①Hb〉100g/L，不需輸血

②Hb〈70ｇ/Ｌ，可輸濃縮紅細胞

③Hb在70－１00g／Ｌ，根據(jù)臨床決定是否輸血

重要原則:對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸!

二、輸血反應(yīng)與并發(fā)癥及其防治

輸血反應(yīng)

(一）發(fā)熱反應(yīng)?（二)過敏反應(yīng)

(三)溶血反應(yīng)

（四）細菌污染反應(yīng)

(五)循環(huán)超負荷?（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷?（七）輸血相關(guān)移植物抗宿主病?(八）疾病傳播?（九)免疫抑制

(一）發(fā)熱反應(yīng)

是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一,多發(fā)生于輸血后１5分鐘～2小時內(nèi).

表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，血壓一般無變化,持續(xù)３0余分鐘至2小時后緩解。?原因:

①免疫反應(yīng)：見于經(jīng)產(chǎn)婦及多次輸血者，屬抗原抗體反應(yīng)（體內(nèi)已有白細胞或血小板抗體，再次輸入時引起抗原抗體反應(yīng)）。

②致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染，致熱源包括：蛋白質(zhì)、死菌或細菌代謝產(chǎn)物?③細菌污染和溶血：早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱。

治療:

1.尋找原因。

2．較輕者減慢輸血速度，重者停止輸血。

3?？诜⑺酒チ只蜃⑸洚惐?。

預(yù)防:?1。嚴格消毒。

2對多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦輸洗滌紅細胞。?（二）過敏反應(yīng)?臨床表現(xiàn)：

1.多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生。?2.主要表現(xiàn)為：皮膚局限或全身蕁麻疹.

3.嚴重者支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。

原因:

1．過敏體質(zhì)病人對血中蛋白質(zhì)類物質(zhì)過敏。?2。多次輸血體內(nèi)產(chǎn)生抗體,特別是抗IgA抗體.

治療：

1．局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，口服抗組胺藥,觀察３0分鐘內(nèi)無改善,須停止輸血。

2。反應(yīng)嚴重者：立即停止輸血,皮下注射腎上腺素或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。?3.合并呼吸困難者作氣管切開.?預(yù)防:

１．有過敏史者:輸血前半小時使用抗過敏藥。?2．IgA抗體低下者:輸不含ＩｇA抗體的血液制品。如必須輸紅細胞時，應(yīng)輸洗滌紅細胞。?(三）溶血反應(yīng)?最嚴重的輸血并發(fā)癥！

典型癥狀：輸入幾十毫升血后,立即出現(xiàn)癥狀。

表現(xiàn)為：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛,寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、呼吸困難、心前區(qū)壓迫感、血壓下降、休克，少尿和無尿，隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸.術(shù)中病人不明原因的血壓下降,手術(shù)野滲血。?遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生于輸血后7～14天，主要癥狀為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿以及血紅蛋白下降。

原因：

①多為輸入ＡBO血型不合的紅細胞所致；?②少數(shù)是輸入有缺陷的紅細胞所引起的免疫性溶血，如血液貯存、運輸不當,輸入前預(yù)熱過度，血液中加入高滲、低滲或損害紅細胞的藥物。?1．治療：

①立即停止輸血。?②抗休克:應(yīng)用晶體、膠體液和血漿擴容，使用糖皮質(zhì)激素.?③保護腎功能,輸入碳酸氫鈉,堿化尿液，防止結(jié)晶，使用呋塞米和甘露醇利尿。

④有DIＣ時，可使用肝素。?⑤血漿置換療法.

２。預(yù)防:

①加強輸血、配血過程中的核查工作。?②嚴格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細胞。?③量采用同型輸血

比較記憶：３種易混淆的輸血反應(yīng)出現(xiàn)癥狀的時間主要表現(xiàn)基本處理原則發(fā)熱反應(yīng)15分鐘—２小時寒戰(zhàn)、高熱,?血壓一般無變化較輕才減慢輸血速度?重者停止輸血過敏反應(yīng)數(shù)分鐘后皮膚局限或全身蕁麻疹嚴重者休克局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，用抗組胺藥物后觀察30分鐘.

反應(yīng)嚴重者:立即停止輸血溶血反應(yīng)立即出現(xiàn)或是7-1４d沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱；?血壓下降、休克、少尿和無尿；?血紅蛋白和溶血性黃疸立即停止輸血（四)細菌污染反應(yīng)?原因:由于采血、貯存環(huán)節(jié)中未嚴格遵守無菌技術(shù)而導(dǎo)致污染。?臨床表現(xiàn):依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而不同。?①毒力小、數(shù)量少：僅有發(fā)熱反應(yīng)；

②毒力大、數(shù)量多:立即出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克和ＤIＣ。表現(xiàn)為：煩躁不安、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸壓計困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰竭、肺水腫,致患者短期內(nèi)死亡。

診斷:簡單快速的診斷方法是對血袋內(nèi)剩余血作直接涂片檢查,同時進行病人血和血袋、血漿的細菌培養(yǎng)。

治療：立即停止輸血,使用抗生素。?預(yù)防：在采血到輸血的全過程中嚴格遵守無菌操作，在保存期內(nèi)對血液定期按規(guī)定檢查.

（五）循環(huán)超負荷

常見于心功能低下、老年、幼兒低蛋白血癥病人.

原因:主要是由于輸血速度過快、過量導(dǎo)致急性肺水腫和心力衰竭.

臨表：輸血過程中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咯血性泡沫痰，頸靜脈怒張，肺內(nèi)可聞及大量濕啰音。?治療：立即停止輸血，吸氧，使用強心劑和利尿劑。?預(yù)防:控制輸血總量及輸液速度，嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。?（六）輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI)

原因：供血者血漿中存在細胞凝集素或HＬA特異性抗體（與原發(fā)病無關(guān))

臨表：?1．呼吸困難、肺水腫、低氧血癥，可伴發(fā)熱和低血壓（輸液無效)。

2。常在輸血后1-6小時內(nèi)發(fā)生（診斷時應(yīng)首先除外心源性呼吸困難）。

3．經(jīng)機械通氣等有效治療,48—9６小時癥狀改善。

治療:插管、輸氧、機械通氣。

預(yù)防：不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品。?（七)輸血相關(guān)移植物抗宿主病?原因：受血者存在嚴重免疫缺陷，輸入的淋巴細胞成為移植物,對受血者組織起反應(yīng)。?臨床表現(xiàn):發(fā)熱，皮疹，腹瀉,骨髓抑制等,嚴重者可死亡。

治療:無有效治療手段.

預(yù)防:對骨髓移植、加強化療或放療病人，應(yīng)輸注經(jīng)輻照去除免疫活性淋巴細胞的血液。

（八)疾病傳播?最常見的是輸血后肝炎，特別是乙型和丙型肝炎，此外還有AIDS、瘧疾、梅毒等。

預(yù)防：

?①加強對獻血員的體檢,篩選合格的獻血員至關(guān)重要。

②嚴格掌握輸血適應(yīng)癥,避免不必要的輸血。③鼓勵自體輸血。?(九）免疫抑制?輸血可使受血者非特異免疫功能下降,以及抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)幾率。?其抑制程度與輸血的量及成分有一定關(guān)系。

①少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復(fù)發(fā)影響較?。?②輸注異體全血或大量紅細胞液影響較大。

（十）大量輸血的影響?大量輸血:2４小時內(nèi)用庫存血細胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過40００ｍｌ。大量輸血的影響1。低體溫輸入大量冷藏血2．堿中毒枸櫞酸鈉在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉３．暫時性低血鈣大量含枸櫞酸鈉的血制品４。高血鉀一次輸入大量庫存血5．凝血異常凝血因子被稀釋和低體溫輸血反應(yīng)小結(jié)１?①最常見：發(fā)熱反應(yīng)?②最嚴重：溶血反應(yīng)?③需立即停止輸血的情況：?A。溶血反應(yīng)?B。細菌污染反應(yīng)?C.循環(huán)超負荷

D．發(fā)熱反應(yīng)嚴重者

Ｅ．過敏反應(yīng)嚴重者.?輸血反應(yīng)小結(jié)2輸血反應(yīng)預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)洗滌紅細胞循環(huán)超負荷濃縮紅細胞移植物抗宿主反應(yīng)射線輻照去除免疫活性淋巴細胞ＴRAＬI不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品?三、成分輸血?是把全血和血漿用物理和化學的方法分離并制成較純和較濃的各種制品以供臨床應(yīng)用。主要包括：

1。血細胞成分（全血、紅細胞、血小板、白細胞）?2．血漿成分?３.血漿蛋白質(zhì)成分?（1）全血輸血?1、適應(yīng)癥：?①同時缺乏輸氧力和血容量,如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等；

②三種血細胞同時缺乏，如脾功能亢進；

③輸氧力、血容量和凝血因子同時缺乏。

缺點：

①對血容量正常的病人易引起循環(huán)超負荷。?②白細胞和血小板含量少,治療上作用不大。?③凝血因子少.

④白細胞和血小板可使病人產(chǎn)生抗體,以后再次輸血可發(fā)生輸血反應(yīng)。⑤血漿蛋白刺激產(chǎn)生抗體，可引起過敏反應(yīng).?(2)紅細胞輸血

主要有濃縮紅細胞和洗滌紅細胞。

①濃縮紅細胞：用于各種慢性貧血(血容量正常);?②洗滌紅細胞：用于有白細胞抗體或原因不明的輸血反應(yīng)的病人（由于移除了大部分白細胞）。

(３)血小板輸血?適應(yīng)癥：

①因骨髓衰竭引起的血小板減少并發(fā)活動性出血的病人,血小板計數(shù)＜10×109/L。?②因骨髓衰竭引起血小板減少又需要作外科手術(shù)時,應(yīng)施行血小板輸血以維持血小板計數(shù)＞５0×10９／L。?③對已有輕微出血的病人而血小板計數(shù)<20×1０9/L時。?（４)白（粒）細胞輸血

可用于治療嚴重的粒細胞減少（〈0．２×10９~0．５×109/L）和應(yīng)用抗生素治療無效的嚴重感染病例.

現(xiàn)已少用：輸注后合并癥多。

2．血漿成分?有新鮮冰凍血漿(FFP)、冰凍血漿（FP）和冷沉淀三種。?①FＦＰ和ＦP:區(qū)別是FＰ中FⅧ和FⅤ以及部分纖維蛋白原含量較FFP低。?Ａ。二者都用于凝血因子缺乏癥、凝血障礙、大量輸注庫存血后的出血傾向。

B。血友病甲或因FⅧ和FⅤ缺乏引起出血的病人:FFＰ。

②冷沉淀:ＦFＰ在4°Ｃ融解時不融的沉淀物，成分：纖維蛋白原、FⅧ和血管性假血友病因子。

用于:纖維蛋白缺乏癥、血友病甲.

3.血漿蛋白成分

(1）白蛋白

（２)免疫球蛋白

(３）濃縮凝血因子?（1）白蛋白?主要用于血漿或血容量減少和低蛋白血癥。?如出血或休克、營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化,手術(shù)前、中、后的低白蛋白血癥?(2)免疫球蛋白?分為正常人IｇＧ（肌注)和特異性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風等，靜注)。?①肌注:預(yù)防傳染病和治療某些疾病，如破傷風、乙肝、狂犬病、百日咳等。

②靜注丙球:用于預(yù)防低球蛋白血癥引起的重癥感染。

（3）濃縮凝血因子?如濃縮凝血因子和凝血酶原復(fù)合物等。?用于治療某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障礙，如血友病。

?

四、自身輸血

是指收集病人自身的血液或術(shù)中失血,然后再回輸本人的方法。有簡便、安全、有效的優(yōu)點。

包括：

1?；厥帐?術(shù)中失血回輸

2.預(yù)存式：預(yù)存自身血

3.稀釋式：血液稀釋回輸

1．回收式:術(shù)中失血回輸

適用于?①外傷性脾破裂、異位妊娠破裂造成的腹腔內(nèi)出血

②大血管、心臟直視手術(shù)及門靜脈高壓癥手術(shù)時的失血?③術(shù)后6小時內(nèi)引流管中的血液。?２．預(yù)存式:預(yù)存自身庫存血?適用于：擇期手術(shù)，預(yù)計術(shù)中出血量較大者?要求:病人無感染且HCT〉30%

方法:從術(shù)前一月開始，每3—4天采血300-4０0ml,直到預(yù)存血量或術(shù)前3天。?3.稀釋式：血液稀釋回輸?麻醉前自身取血，同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量。

取血量不超過總血容量的2０%～３0%，取血速度約2０0ml/5ｍｉn。

取出后可室溫保存４小時,在術(shù)中或術(shù)后需要時回輸。

回輸時后采的血先輸。?自身輸血禁忌癥?1.血液已受污染(膿、菌、尿）者?2.血液可能受腫瘤細胞沾污

3。肝腎功能不全的病人?4.已有嚴重貧血的病人?5.有膿毒癥或菌血癥者?6。胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔內(nèi)存留過久者?

習題

關(guān)于溶血反應(yīng)的治療哪項是不正確的?A.肝素治療

B．20%甘露醇250ｍl靜脈快速滴注?C.減慢輸血速度至10滴/分?Ｄ。5%碳酸氫鈉２50ml靜脈滴注?Ｅ。輸血漿【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』C?『答案解析』應(yīng)立即停止輸血！下列可以降低輸血過敏反應(yīng)發(fā)生率的是?A．選擇一次性輸血器?B．選用洗滌紅細胞

C．嚴格清洗、消毒、采血和輸血用具?D。采用無熱源技術(shù)配置保存液

E.減慢輸血速度【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』B?『答案解析』過敏反應(yīng)的預(yù)防:如必須輸紅細胞時，應(yīng)輸洗滌紅細胞。術(shù)中輸血15mｌ后，突然咳嗽,面色潮紅,腹瀉，神志不清，懷疑發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)采取?A.四肢輪流扎止血帶?B．立即停止輸血半坐位吸氧

C．立即減慢輸血速度并肌注異丙嗪

D。停止輸血并口服阿斯匹林

Ｅ．立即中止輸血并保持靜脈輸液通常加抗過敏藥物【答疑編號５：針對該題提問】

『正確答案』E失血超過多少時應(yīng)及時輸血?A．５00－8００mｌ?B.５00ml

C.低于4０0ml?D.1000ml

Ｅ.150０ml【答疑編號5：針對該題提問】

『正確答案』D?『答案解析』血容量的２0%。懷疑輸血引起細菌污染反應(yīng),最簡單快速的方法是?A。病人血直接涂片?B.病人血做細菌培養(yǎng)?C。取供血者余血做直接涂片

D.所輸血做細菌培養(yǎng)?E.抗菌藥物治療性診斷【答疑編號5：針對該題提問】

『正確答案』Ｃ大量輸血并發(fā)癥不包括?Ａ．暫時性低鈣血癥

B。高血鉀?Ｃ.高血鈉

D.堿中毒?Ｅ．凝血異?！敬鹨删幪?：針對該題提問】

『正確答案』C

『答案解析』

A．暫時性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品)?B．高血鉀（一次輸入大量庫存血所致)

C。堿中毒（枸櫞酸鈉在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)

D.凝血異常(凝血因子被稀釋和低體溫）輸血相關(guān)性傳染病不包括?A。巨細胞病毒感染?B.瘧疾?C。乙型肝炎?D。甲型肝炎?E.丙型肝炎【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』Ｄ

『答案解析』甲肝通過消化道傳播.下列輸血適應(yīng)征不包括?A。抵抗力低，補充營養(yǎng)?B.凝血異常?C.嚴重貧血或低蛋白血癥?D．急性大量失血

E。重癥感染【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』A下列哪項不屬于成分輸血?Ａ.輸注粒細胞?B。輸注血小板?Ｃ。輸注紅細胞?D.輸注FFP?E.預(yù)存式自體輸血【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』E輸血最嚴重的并發(fā)癥?A.循環(huán)超負荷?B。細菌污染反應(yīng)

C．傳染病傳播

D．溶血反應(yīng)?E。過敏反應(yīng)【答疑編號5：針對該題提問】

『正確答案』D輸血最常見的并發(fā)癥

A.過敏反應(yīng)

B.發(fā)熱反應(yīng)?Ｃ。細菌污染反應(yīng)?Ｄ.溶血反應(yīng)?Ｅ.疾病傳播【答疑編號5:針對該題提問】

『正確答案』B

『答案解析』審題要細心、冷靜!?輸血反應(yīng)最常見的是：發(fā)熱反應(yīng)；但最嚴重的是溶血反應(yīng)。產(chǎn)生溶血反應(yīng)的主要原因?Ａ.嚴重的過敏反應(yīng)所致?B.ABO血型不合

C。血液被細菌嚴重污染?D.輸入低滲溶液?Ｅ。輸入高滲溶液【答疑編號５：針對該題提問】

『正確答案』BＡ。移植物抗宿主反應(yīng)?B.發(fā)熱反應(yīng)?C。過敏反應(yīng)

D。溶血