急性生理與慢性健康評分(APACHEII)評分細(xì)則

APACHEII評分細(xì)則

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

急性生理與慢性健康評分當(dāng)前1頁，總共47頁。背景為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，臨床需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。當(dāng)前2頁，總共47頁。背景Knaus等認(rèn)為,加強(qiáng)治療的一個(gè)主要功能就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化;疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上,且盡可能地不受治療的影響.疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種,易于使用,所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得;急性疾病的嚴(yán)重度可以通過對多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定。為此,他們于1985年提出了APACHE的修改本——APACHE-II。當(dāng)前3頁，總共47頁。APACHE系統(tǒng)APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。當(dāng)前4頁，總共47頁。APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。當(dāng)前5頁，總共47頁。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）當(dāng)前6頁，總共47頁。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）注：如無血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH；FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。當(dāng)前7頁，總共47頁。睜眼(E)

4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前8頁，總共47頁。APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):語言(V)

5-正常交談4-言語錯(cuò)亂3-只能說出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音當(dāng)前9頁，總共47頁。運(yùn)動(M)

6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應(yīng)4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前10頁，總共47頁?；杳猿潭纫訣、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分APACHEII評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):當(dāng)前11頁，總共47頁。參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。

當(dāng)前12頁，總共47頁。APS評分細(xì)則基本原則o APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值o 對于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值o 同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值當(dāng)前13頁，總共47頁。具體說明(一)體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加0.3或0.5度進(jìn)行評分，為這樣會進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動脈壓：如果護(hù)理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算。收縮壓高時(shí)平均動脈壓不一定高，反之亦然；（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）心率：根據(jù)心室率評分呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評分（無論是否使用機(jī)械通氣）當(dāng)前14頁，總共47頁。具體說明（二）氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評價(jià)氧合

采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測FiO2此時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)公式(FiO2=O2流量x4+21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量<6Lpm時(shí))，或見下表（FiO2≥0.5）A-aDO2=

FiO2x(PB-PH2O)–PaCO2/RQ–PaO2

=

FiO2x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2

=

713xFiO2–PaCO2/0.8–PaO2

A-aDO2：肺泡動脈氧分壓差，

FiO2：吸入氧濃度，

PB：大氣壓，

PH2O：水蒸氣壓，

RQ：呼吸熵當(dāng)前15頁，總共47頁。氧合

鼻導(dǎo)管 面罩

氧流量(lpm)123456

815重復(fù)吸入FiO20.230.250.27 0.300.350.400.450.500.70

注：使用鼻導(dǎo)管時(shí)氧流量應(yīng)<6lpm如FiO2<0.5,根據(jù)PaO2進(jìn)行評分，此時(shí)估測FiO2的準(zhǔn)確性不會影響評分結(jié)果如FiO2≥0.5，根據(jù)A-aDO2進(jìn)行評分，此時(shí)估測FiO2將影響計(jì)算值以及氧合評分結(jié)果（FiO2受到面罩密閉性及面罩種類的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗(yàn)性數(shù)值以確保不同評分者的一致性.

例如，規(guī)定使用儲氧面罩時(shí)FiO2定為0.80）當(dāng)前16頁，總共47頁。具體說明（三）動脈血pH：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鈉：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鉀：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血肌酐：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者?

注意：肌酐過低也有分(SCr<0.6mg/dL或53μmol/L時(shí)為2分)?

急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評分后將分值x2，而非將肌酐數(shù)值x2后再進(jìn)行評分?

急性腎功能衰竭的定義為：每日尿量<410ml，每日肌酐升高>1.5mg/dL或132.6μmol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）血HCO3：當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用此項(xiàng)(不建議不查血?dú)猓驗(yàn)檫@將沒有氧合及pH兩項(xiàng)評分結(jié)果）當(dāng)前17頁，總共47頁。具體說明（四）血球壓積：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者白細(xì)胞計(jì)數(shù)：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者格拉斯哥昏迷評分（GCS）：?

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）?

兩側(cè)肢體活動不對稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分?

有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評分（見下表）。?

應(yīng)計(jì)算15-GCS的結(jié)果后與其他急性生理評分相加當(dāng)前18頁，總共47頁。氣管插管GCS評分當(dāng)前19頁，總共47頁。

年齡評分年齡≦4445-5455-6465-74≧75分?jǐn)?shù)02356當(dāng)前20頁，總共47頁。慢性健康評分--前提指住院前患者具有嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史評分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)后患者（2分）非手術(shù)或急診手術(shù)后患者（5分）若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）當(dāng)前21頁，總共47頁。評估項(xiàng)目Cardiovascular（心血管）Respiratory（呼吸）Liverinsufficiency（肝臟）Renal（腎臟）Immuno-depression（免疫抑制）當(dāng)前22頁，總共47頁。心血管紐約心臟病協(xié)會心功能IV級休息或輕微活動時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等ClassI日?；顒訜o癥狀ClassII日?；顒佑邪Y狀ClassIII輕微活動就會有明顯癥狀ClassIV休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀當(dāng)前23頁，總共47頁。呼吸慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；明確的慢性低氧CO2潴留繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥重度肺動脈高壓(>40mmHg)或呼吸機(jī)依賴當(dāng)前24頁，總共47頁。肝臟-活檢診斷肝硬化

-門靜脈高壓(portalhypertension)

-門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血病史

-肝功能衰竭/肝性腦病/肝昏迷病史當(dāng)前25頁，總共47頁。腎臟

接受長期透析治療當(dāng)前26頁，總共47頁。免疫功能接受抑制抗感染能力的治療：免疫抑制藥、放化療、長期或近期是用大劑量類固醇免疫性疾?。喊籽。馨土?，AIDS當(dāng)前27頁，總共47頁。最終APACHEII評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEII評分的理論最高值為71分，15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。當(dāng)前28頁，總共47頁。

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L。血?dú)夥治觯篜h值7.25，氧分壓67mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析一當(dāng)前29頁，總共47頁。A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2紅細(xì)胞比積：26.7%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計(jì)得分11當(dāng)前30頁，總共47頁。B年齡的分：71歲=5合計(jì)得分：5分當(dāng)前31頁，總共47頁。C慢性健康計(jì)分：COPD=5合計(jì)得分：5分A+B+C=21分當(dāng)前32頁，總共47頁。女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，紅細(xì)胞比積：24.5%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L。血?dú)夥治觯篜h值7.4，氧分壓90mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析二

當(dāng)前33頁，總共47頁。AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計(jì)得分5當(dāng)前34頁，總共47頁。B年齡的分：65歲=5合計(jì)得分：5分當(dāng)前35頁，總共47頁。C慢性健康計(jì)分：肝硬化=5合計(jì)得分：5分A+B+C=15分當(dāng)前36頁，總共47頁?；颊撸行?，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時(shí)查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，紅細(xì)胞比積：31.6%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。病例分析三當(dāng)前37頁，總共47頁。AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計(jì)得分31當(dāng)前38頁，總共47頁。B年齡的分：27歲=0合計(jì)得分：0分當(dāng)前39頁，總共47頁。C慢性健康計(jì)分：無=0合計(jì)得分：0分A+B+C=31分當(dāng)前40頁，總共47頁。預(yù)期病死率的計(jì)算計(jì)算APACHEII評分