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—目錄CONTENTS—2.病因與發(fā)病機制1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導(dǎo)早搏、房顫、心動過速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯的體征和主要心電圖特點心律失常的護理診斷、飲食護理、病情觀察、健康指導(dǎo)重點難點心律失常的分類心律失常的主要心電圖特點4一、概述心律失常是指心臟沖動的形成或沖動傳導(dǎo)異常使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂。1.定義5復(fù)習心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理特點自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性67肢導(dǎo)聯(lián)電極位置圖解8胸導(dǎo)聯(lián)電極位置圖解910沖動形成異常竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律：分為被動性和主動性沖動傳導(dǎo)異常生理性病理性：房室傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征2.分類1112二、病因和發(fā)病機制1.病因器質(zhì)性心臟病最常見,冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥、低鈣血癥、高鉀血癥等；內(nèi)分泌代謝失常如甲狀腺功能亢進藥物腎上腺素、阿托品、洋地黃等生理因素情緒激動、精神緊張、過度疲勞、吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡132.發(fā)病機制沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常折返傳導(dǎo)阻滯14三、臨床表現(xiàn)和病人的耐受性有關(guān)頭昏、乏力、心慌、胸悶胸痛、心衰、黑蒙、暈厥（阿-斯綜合征）15輕癥：心悸不適重癥：顯著血液動力學紊亂，伴昏厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死（主要室顫）血液動力學障礙程度取決于心臟是否有器質(zhì)性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。16四、輔助檢查1.ECG是確診心律失常最重要的檢查2.其他動態(tài)ECG、心電生理檢查、心電圖負荷試驗等8.確診心律失常最好的方法是A.心室晚電位B.心臟磁共振成像(MRI)C.心向量圖D.心電圖檢查E.超聲心動圖9.下列不屬于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的是A.竇房結(jié)B.房室結(jié)C.冠狀竇D.希氏束E.結(jié)間束19竇性心律失常201.竇性心律：由竇房結(jié)沖動引起的心律叫竇性心律2.正常竇性心律心電圖竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置頻率60～100次/分P-R間期在0.12～0.20s之間P-P（或R-R）間期之差≤0.12s213.竇性心律失常：竇房結(jié)發(fā)出沖動的頻率或節(jié)律異常，引起心律過快、過慢或不規(guī)則。竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征22竇性心動過速23一、概述竇性心律頻率超過100次/分24二、病因和發(fā)病機制生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運動、情緒激動等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物25三、臨床表現(xiàn)無癥狀或心悸聽診心律快而規(guī)則26ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期之差≤0.12s四、輔助檢查27五、治療要點一般不必治療病因治療必要時使用-受體阻滯劑28竇性心動過緩29一、概述竇性心律頻率低于60次/分30二、病因和發(fā)病機制健康青年人、運動員、老年人、熟睡時病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等31三、臨床表現(xiàn)無癥狀、過慢心排血量不足可引起頭暈、胸悶甚至暈厥聽診心律慢而規(guī)則32四、輔助檢查ECG特點：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；P-P間期之差≤0.12s；P-P間期之差＞0.12s稱竇性心律不齊33五、治療要點>50次/min、無癥狀，無需治療<40次/min、有癥狀，阿托品、異丙腎34病態(tài)竇房結(jié)綜合征35一、概述SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征36二、病因和發(fā)病機制冠狀動脈供血不足心肌炎心肌病等37三、臨床表現(xiàn)起病隱匿，進展緩慢。心動過緩，重要臟器供血不足，頭暈、乏力、胸痛、失眠、反應(yīng)遲鈍，嚴重阿-斯綜合征38四、輔助檢查ECG特點：持續(xù)心動過緩，<50次/min竇性阻滯或竇性停搏慢-快速綜合征39五、治療要點病因治療阿托品、異丙腎永久人工心臟起搏器治療5.竇性心動過速是指心率大于A.80次/分B.100次/分C.120次/分D.160次/分E.180次/分41房性心律失常42房性心律失常是指由心房引起的心動頻率和節(jié)律的異常。包括房性期前收縮房性心動過速心房撲動、心房顫動43房性期前收縮房室交界性期前收縮44一、概述房性（房室交界性）早搏、房早，是起源于竇房結(jié)以外心房、房室交界的任意部位提前的異位心臟搏動正常人房早發(fā)生率60％以上45二、病因和發(fā)病機制1.生理性：過度疲勞、情緒激動、吸煙過多、飲酒、濃茶、咖啡2.病理性：各種心臟病均可引起3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣46三、臨床表現(xiàn)偶發(fā)無癥狀漏跳或心跳暫停感頭暈、心悸、胸悶聽診：心律不齊，早搏后出現(xiàn)較長的間歇47四、輔助檢查房早ECG特點：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同P-R間期大于0.12sQRS波群形態(tài)正常P波后代償間歇不完全48房室交界性早搏ECG特點提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常P波為逆行性，可在QRS波群之前、之后或之中49五、治療要點病因治療一般無需治療頻發(fā)伴有心臟病者，可選用鎮(zhèn)靜劑、普羅帕酮、β阻滯劑50房性心動過速（室上性心動過速）51一、概述房速，是室上性心動過速的一種，指起搏點在心房的異位心動過速按發(fā)病機制分三種：自律性、折返性、紊亂性無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20～40歲）多見室上性心動過速包括房性、房室交界性52二、病因和發(fā)病機制1.生理性：過度疲勞、情緒激動、吸煙過多、飲酒、濃茶、咖啡2.病理性：各種心臟病均可引起3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣53三、臨床表現(xiàn)取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間心悸、胸悶、乏力突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日聽診：心率快而規(guī)則，150次～250次/min54四、輔助檢查ECG特點：P波，心率160～220次/min，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)正常突發(fā)突止55四、輔助檢查56五、治療要點病因治療刺激迷走神經(jīng)誘發(fā)惡心嘔吐；按摩頸動脈竇或壓迫一側(cè)眼球(青光眼或高度近視者禁用),勿雙側(cè)同時按摩；Valsalva動作(深吸氣后屏氣,再用力作呼氣動作)藥物：首選腺苷無效可采用同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒除外）射頻消融術(shù)安全、迅速、有效，能根治57心房撲動和心房顫動58一、概述房撲、房顫，心房異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成心房撲動或心房顫動可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生房顫較房撲多見59二、病因和發(fā)病機制1.器質(zhì)性心臟病風心病二尖瓣狹窄最常見，冠心病、甲亢心等60三、臨床表現(xiàn)取決于有無心臟病、心功能及心室率的快慢無心臟病，心室率不快，無癥狀；心室率快有心悸、頭昏、胸悶等房顫可引起心衰、心絞痛、暈厥房顫也可引起動脈栓塞，腦栓塞多見房顫聽診：心音強弱不等、心室律絕對不整齊、脈搏短挫61四、輔助檢查房撲ECG特點P波消失，代之以250～350次/分、時限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常62房顫ECG特點P波消失，代之以350～600次/分、時限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率100～160次/分QRS波群形態(tài)一般正常63快速房顫100～160次/min慢速房顫<100次/min64五、治療要點病因治療盡量藥物或電復(fù)律胺碘酮不能復(fù)律者控制心室律首選洋地黃預(yù)防血栓抗凝治療，首選華法林10.心電圖顯示竇性P波消失,代之以大小、形態(tài)及規(guī)律不一的f波,R－R間隔完全不規(guī)則,可能見于A.房顫B.室顫C.早搏D.房室傳導(dǎo)阻滯E.竇性心律失常13.房性期前收縮心電圖特征中,下列描述正確的是A.P波提早出現(xiàn),形態(tài)與竇性P波相同B.P－R間期大于0.22sC.期前收縮的代償間歇多不完全D.QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的形態(tài)不同E.以上均錯誤患者,女,40歲,突發(fā)意識不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。17.患者的脈搏特征為A.快而規(guī)則B.快而不規(guī)則C.慢而規(guī)則D.脈搏短絀E.以上都不對患者,女,40歲,突發(fā)意識不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。18.最常見的病因是A.肺心病B.冠心病C.風心病D.心肌炎E.以上都不對患者,女,40歲,突發(fā)意識不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。19.若患者心房內(nèi)有附壁血栓,易栓塞的部位A.下肢B.腎臟C.腦D.肺E.以上都不對患者,女,40歲,突發(fā)意識不清,心電圖P波消失,代之以形態(tài)頻率振幅完全不規(guī)則的f波。20.若發(fā)生下肢栓塞,下列哪項護理錯誤A.嚴密觀察B.栓塞部位放低C.局部熱敷D.做好緊急處理的準備E.酌情使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑71室性心律失常72是指由心室引起的心動頻率和節(jié)律的異常。包括室性期前收縮室性心動過速心室撲動、心室顫動73室性期前收縮74一、概述室性早搏、室早，是起源于竇房結(jié)以外心室的任意部位提前的異位心臟搏動是最常見的心律失常單源性或多源性室早、偶發(fā)或頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律等75二、病因和發(fā)病機制1.過度疲勞、情緒激動、吸煙過多、飲酒等2.各種心臟病3.藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣76三、臨床表現(xiàn)偶發(fā)無癥狀漏跳或心跳暫停感頭暈、乏力、心悸、胸悶原有心臟病可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛聽診：心律不齊，早搏后出現(xiàn)較長的間歇77四、輔助檢查ECG特點：提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限大于0.12sQRS波群前無P波T波與QRS波群主波方向相反代償間歇完全78二聯(lián)律三聯(lián)律79成對室早多源性室早RonT現(xiàn)象80五、治療要點病因治療無癥狀或偶發(fā)室早一般無需治療，或鎮(zhèn)靜嚴重者，可選用美西律、胺碘酮AMI首選利多卡因洋地黃中毒首選苯妥英鈉81室性心動過速82一、概述室速，是指起搏點在希氏分支以下的異位心動過速83二、病因和發(fā)病機制主要見于心肌病變廣泛而嚴重的病人，急性心肌梗死最常見84三、臨床表現(xiàn)取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間非持續(xù)性室速（<30秒）有心悸或無癥狀持續(xù)性室速引起血液動力學障礙與心肌缺血，有暈厥、心絞痛、休克或急性肺水腫85四、輔助檢查ECG特點：3個或以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波群寬大畸形，時限大于0.12sT波與QRS波群主波方向相反心室率100～250次/min，心律稍不規(guī)則P波與QRS波群無固定關(guān)系心室奪獲與室性融合波，是診斷室速最重要依據(jù)868788五、治療要點無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，可不治療；持續(xù)性室速均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病的室速均要治療首選利多卡因發(fā)生休克、低血壓、心絞痛者，首選同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒者除外）89心室撲動和心室顫動90一、概述室撲、室顫，是最嚴重的致命性心律失常前者心室快而無效收縮，后者為個別心肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫室撲多為室顫前奏，室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常，也是其他疾病臨終前表現(xiàn)91二、病因和發(fā)病機制1.冠心病急性心肌梗死、心肌病等2.藥物毒性：洋地黃中毒、胺碘酮、奎尼丁等3.電擊、雷擊、溺水等92三、臨床表現(xiàn)對血液動力學的影響等于心室停搏病人意識喪失、抽搐、呼吸停止、甚至死亡體檢：心音消失、脈搏觸不到、BP測不到、瞳孔散大93四、輔助檢查室撲ECG特點P-QRS-T波群消失，代之以頻率150～300次/分、時限、大小、波形相同的正弦波室顫ECG特點P-QRS-T波群消失，代之以頻率150～500次/分、時限、大小、波形完全不同的波形9495五、治療要點應(yīng)爭分奪秒搶救，按心肺復(fù)蘇原則進行，力爭4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán)。具體如下：保持氣道通暢，清除呼吸道異物建立有效呼吸，立即進行人工呼吸建立有效循環(huán)，進行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓藥物治療，用腎上腺素，酌情用利多卡因?qū)嵤┬碾姳O(jiān)護立即直流電非同步電擊除顫對病情全面評估實施低溫療法連續(xù)進行重癥監(jiān)護1.關(guān)于異常脈搏的臨床意義不正確的是A.速脈見于周圍循環(huán)衰竭B.交替脈見于室性期前收縮二聯(lián)律C.短絀脈為心房顫動的特征D.奇脈是縮窄性心包炎的體征之一E.沖脈見于主動脈瓣關(guān)閉不全2.在臨床上最常見的心率失常是A.過早搏動B.預(yù)激綜合征C.房撲D.房室傳導(dǎo)阻滯E.室上性陣發(fā)性心動過速３.頻發(fā)室早是指每分鐘發(fā)生室早多于A.1次B.5次C.10次D.20次E.30次6.預(yù)防室性心律失常的最佳方法是A.適宜的鍛煉B.保持情緒穩(wěn)定C.好的飲食習慣D.經(jīng)常進行健康體檢E.控制器質(zhì)性心臟病病情11.室性心動過速最常見的病因是A.心臟瓣膜病B.冠心病C.心肌病D.心肌炎E.感染性心內(nèi)膜炎12.多源性室性期前收縮是指A.多個室性期前收縮起源于多個異位起搏點B.多個室性期前收縮均起源于房室結(jié)C.多個室性期前收縮均起源于心房肌D.多個室性期前收縮均起源于結(jié)間束E.多個室性期前收縮均起源于竇房結(jié)14.患者,男性,心肌梗死后8h,心電監(jiān)護顯示提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波,之前無相關(guān)P波,T波與QRS波主波方向相反,完全性的代償間歇,患者可能出現(xiàn)了A.房性期前收縮B.室性期前收縮C.房顫D.室顫E.室性陣發(fā)性心動過速16.患者,男性,80歲,因突發(fā)心前區(qū)疼痛,疼痛難忍,并伴有胸悶、憋氣,來醫(yī)院就診.患者既往有糖尿病病史30年,胃潰瘍15年,吸煙60年.經(jīng)檢查醫(yī)生診斷為廣泛前壁心肌梗死,入院后有心律失常,病情不穩(wěn)定.急性心肌梗死患者預(yù)示室顫發(fā)生的心律失常是A.心房顫動B.室性心動過速C.室上性心動過速D.室性期前收縮E.三度房室傳導(dǎo)阻滯104房室傳導(dǎo)阻滯105一、概述1.是指沖動自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)2.阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、房室束以及束支3.分度：AVB可分為三度一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯106二、病因和發(fā)病機制器質(zhì)性心臟?。鹤畛Ｒ姡缧墓！⑿募⊙?、心內(nèi)膜炎、心肌病等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥迷走神經(jīng)張力增高107三、臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯：無二度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ型可有心悸與心搏脫漏感，Ⅱ型可有乏力、頭暈、心悸、胸悶等。第三度房室傳導(dǎo)阻滯：可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心力衰竭等，嚴重者意識喪失，抽搐，即阿-斯綜合征。心率≤40次/分，大炮音108四、輔助檢查一度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點P-R間期延長，大于0.20秒，無QRS脫漏P-R間期﹥0.20s109二度房室傳導(dǎo)阻滯EKG特點二度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏110二度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）：P-R間期恒定，有間歇性QRS脫漏,常呈2:1或3:1。111高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2：1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3：2、4：3、5：4等。高度房室傳導(dǎo)阻滯往往是三度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，其嚴重性和臨床意義與三度房室傳導(dǎo)阻滯相似。112三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性AVB）ECG特點P-P相等，R-R相等，P與QRS波群無關(guān)（房室分離）心房率快于心室率（P-P<R-R）113五、治療要點一度和二度Ⅰ型AVB：無需治療二度Ⅱ型和三度AVB病因治療藥物治療：可選用阿托品、異丙腎、激素安裝臨時或永久性心臟起搏器114心律失常的護理115一、護理診斷與問題1.活動無耐力2.有受傷的危險3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：猝死116病室環(huán)境休息護理嚴重者應(yīng)臥床休息，避免左側(cè)臥位飲食護理避免誘發(fā)心律失常的因素。如：飽食、刺激性飲料、吸煙、酗酒、便秘。1.一般護理二、護理措施1172.病情觀察密切觀察心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)猝死的危險征兆潛在的引起猝死危險的心律失常：頻發(fā)、多源、成聯(lián)律、R－on－T的室性期前收縮、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯隨時有猝死危險的心律失常：室性陣發(fā)性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯118臥床休息吸氧建立靜脈通道準備搶救物品遵醫(yī)囑用藥3.對癥護理1194.用藥護理嚴格遵醫(yī)囑按時按量,靜脈注射時速度應(yīng)緩慢,用藥期間嚴密監(jiān)測脈率、心律、心率、血壓等,及時發(fā)現(xiàn)用藥引起的新的心律失常和藥物中毒。120奎尼丁心臟毒性反應(yīng)較重,可致心力衰竭、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等心臟毒性反應(yīng),給藥前要測量血壓、心率、心律,如有血壓低于90/60mmHg,心率慢于60次/分,或心律不規(guī)則時需告知醫(yī)生。利多卡因有中樞抑制作用和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),劑量過大可引起眩暈、感覺異常、意識模糊、震顫、抽搐,甚至呼吸抑制和心臟停搏等,應(yīng)注意給藥的劑量和速度.對心力衰竭、肝腎功能不全、酸中毒和老年人應(yīng)減少劑量.普羅帕酮可引起惡心、嘔吐、眩暈、視物模糊、房室傳導(dǎo)阻滯,誘發(fā)和加重心力衰竭等,餐時或餐后服用可減少胃