慢阻肺診治進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展

浙江省中醫(yī)院

王真當(dāng)前1頁，總共45頁。GOLD指南：COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。急性加重和合并癥的發(fā)生形成個體患者大體的嚴(yán)重程度。當(dāng)前2頁，總共45頁。COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4300萬COPD患者當(dāng)前3頁，總共45頁。COPD的死亡率

－COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678當(dāng)前4頁，總共45頁。COPD的死亡率(續(xù))

－COPD是中國主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006.

當(dāng)前5頁，總共45頁。圣-喬治呼吸問卷（SGRQ）疾病特異性評估工具涉及范圍癥狀—呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動—呼吸困難對體力活動及運動能力的干擾影響—疾病相關(guān)社會心理影響分值下降意味著健康狀況的提高分值改變≥4具有臨床意義當(dāng)前6頁，總共45頁。COPD的現(xiàn)狀(續(xù))

－在中國，COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，說明其生活質(zhì)量越差ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile4957465062912010203040506070癥狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群當(dāng)前7頁，總共45頁。CAT評分（滿分40分）咳嗽咳痰胸悶爬坡或爬一層樓導(dǎo)致氣急家務(wù)活外出睡眠精力當(dāng)前8頁，總共45頁。COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD當(dāng)前9頁，總共45頁。COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有2470萬

COPD患者而此前基于受訪者對醫(yī)生診斷COPD的報告得到的發(fā)病人數(shù)僅為980萬前者是后者2.5倍當(dāng)前10頁，總共45頁。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受阻COPD:主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫COPDFieladaptedfromSnider1995當(dāng)前11頁，總共45頁。COPD:以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005當(dāng)前12頁，總共45頁。炎癥在COPD全身效應(yīng)中有重要作用

－炎癥由肺部“溢出”至全身，引起全身炎癥COPD全身炎癥的發(fā)病機制可能主要有：肺部炎癥是全身炎癥的根源肺部炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，并使氧化產(chǎn)物增多，這些促炎介質(zhì)進(jìn)入全身血循環(huán)，和/或在經(jīng)過肺循環(huán)時，激活炎癥細(xì)胞吸煙或有害煙霧單獨引起全身炎癥吸煙在沒有COPD的情況下，可獨立引起明顯的肺外疾病，如冠心病吸煙者存在全身血管內(nèi)皮功能障礙和全身性氧化應(yīng)激，可能引起全身炎癥AgustiAGNERJ2003;21:347-360當(dāng)前13頁，總共45頁。肺部炎癥宿主因子COPD病理氧化應(yīng)激抗氧化劑抗蛋白酶修復(fù)機制有害顆粒和氣體

蛋白酶當(dāng)前14頁，總共45頁。炎癥

小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限當(dāng)前15頁，總共45頁。病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在當(dāng)前16頁，總共45頁。氣流受限的原因不可逆氣道的纖維化和狹窄保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運動期間的動態(tài)過度充氣當(dāng)前17頁，總共45頁。暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰氣急COPD的診斷當(dāng)前18頁，總共45頁。肺功能測定是診斷和評估COPD的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果FEV1<40%預(yù)計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血氣分析COPD的診斷當(dāng)前19頁，總共45頁。決定慢性COPD嚴(yán)重度因子癥狀嚴(yán)重度（mMRC評分或CAT評分）氣流受限嚴(yán)重度（GOLD分級）急性加重歷史并發(fā)癥：心臟病，體重下降，肌肉萎縮，貧血，骨質(zhì)疏松癥，抑郁癥當(dāng)前20頁，總共45頁。CDAB風(fēng)險：急性加重歷史風(fēng)險：GOLD氣流受限的分級4321≥2≤1癥狀（mMRC評分或CAT評分）mMRC，0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10聯(lián)合評估嚴(yán)重度評估當(dāng)前21頁，總共45頁。COPD管理目標(biāo)緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況減少癥狀GOLD2011減少風(fēng)險

預(yù)防疾病進(jìn)展

預(yù)防及治療急性加重降低死亡率當(dāng)前22頁，總共45頁?；颊呤走x次選其他ASABA或SAMA（必要時）SABA和SAMALABA或LAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMACLABA和ICS或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4阻滯劑ICS和LAMADLABA和ICS和LAMAICS/LABA和LAMA；ICS/LABA和PDE4阻滯劑；LAMA和PDE4阻滯劑茶堿SABA和/或SAMAICS和LAMA羧甲司坦COPD的緩解期管理：藥物治療當(dāng)前23頁，總共45頁。AECOPD-不同的定義指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)

中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-60目前大多數(shù)研究多采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)氣促加重痰量增加痰變膿性3項主要癥狀至少有2項即可診斷當(dāng)前24頁，總共45頁。慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物AECOPD的發(fā)病機制急性循環(huán)慢性循環(huán)當(dāng)前25頁，總共45頁。AECOPD對COPD病程進(jìn)展的影響AECOPD導(dǎo)致肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者。AECOPD頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。AECOPD頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活當(dāng)前26頁，總共45頁。AECOPD嚴(yán)重?fù)p害肺功能Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示101-14-9-41611162126319596979899100平均恢復(fù)時間:PEFR6天癥狀7天只有75%患者在35天PEFR才恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù)天當(dāng)前27頁，總共45頁。Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52年FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害肺功能當(dāng)前28頁，總共45頁。AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型病原體5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差當(dāng)前29頁，總共45頁。AECOPD常見病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是

AECOPD最常見的病原菌當(dāng)前30頁，總共45頁。AECOPD抗菌治療新策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在：減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。當(dāng)前31頁，總共45頁。目前治療方案—抗感染Q.C.5(c);基數(shù):n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英國:n=100;美國:n=200)

患者對抗生素治療的期望232727364055迅速緩解癥狀延長無急性加重間隔副作用少增加重新處理日?，嵤碌哪芰档椭委熧M用合適劑量%當(dāng)前32頁，總共45頁。目前治療方案—支氣管擴張劑短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但監(jiān)測血茶堿濃度。當(dāng)前33頁，總共45頁。目前治療方案—抗炎COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40mg/日,連續(xù)7～10天。也可靜脈給予甲潑尼龍40mg/d,3～5天改成口服。延長給藥時間不能增加療效，相反使副作用增加。當(dāng)前34頁，總共45頁。無創(chuàng)機械通氣

成功率可達(dá)80–85%

指征（至少有其中2項）-不協(xié)調(diào)的腹部運動和輔助肌參與的中重度呼吸困難-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R>25次/min目前治療方案—機械通氣當(dāng)前35頁，總共45頁。有創(chuàng)機械通氣不協(xié)調(diào)的腹部運動和輔助肌參與的重度呼吸困難R>35次/min威脅生命的低氧血癥

(PaO2<40mmHg或PaO2/FIO2<200mmHg)嚴(yán)重的酸血癥(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>60mmHg)

目前治療方案—機械通氣當(dāng)前36頁，總共45頁。有創(chuàng)機械通氣呼吸停止心血管紊亂(高血壓，休克，心衰)其他并發(fā)癥(代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液)NIPPV失敗或存在NIPPV禁忌癥

目前治療方案—機械通氣當(dāng)前37頁，總共45頁。AECOPD療效評價需考慮長期和短期后果短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能長期后果離下次急性發(fā)作的時間COPD進(jìn)展生活質(zhì)量社會和整體經(jīng)濟學(xué)分析當(dāng)前38頁，總共45頁。手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗中的外科方法，幾個大宗對比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進(jìn)展迅速的