分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范及流程

分娩鎮(zhèn)痛操作規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則，以達(dá)成最大限度地減少產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小限度地影響母嬰結(jié)局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(涉及連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈規(guī)定實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛情況下，根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本共識(shí)重要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)行的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容涉及：病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過(guò)敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證產(chǎn)婦自愿。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(涉及瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。分娩鎮(zhèn)痛禁忌證產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品規(guī)定麻醉機(jī)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，涉及喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，涉及中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車，涉及搶救物品及藥品。藥品規(guī)定局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。場(chǎng)地規(guī)定椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作規(guī)定在無(wú)菌消毒房間實(shí)行，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺規(guī)定規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛批準(zhǔn)書(shū)(產(chǎn)婦本人或委托人)；開(kāi)放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表白，潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增長(zhǎng)剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)行。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)行方法連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能積極配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)行緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。操作方法：穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入實(shí)驗(yàn)劑量(含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀測(cè)3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無(wú)異?，F(xiàn)象，注入首劑量(表1)，連續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分；助產(chǎn)士常規(guī)觀測(cè)產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛限度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)立或調(diào)整藥物的濃度；觀測(cè)并解決分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的異常情況，填寫(xiě)分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀測(cè)2h，產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量見(jiàn)表1。推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定期間15~30min。腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。具體操作方法：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入實(shí)驗(yàn)劑量(含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀測(cè)3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量見(jiàn)表2。蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案(表1)。危急情況的解決分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。產(chǎn)婦心跳驟停；子宮破裂大出血；嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂；羊水栓塞；危及母嬰生命安全等情況。即刻剖宮產(chǎn)流程：由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，告知救治團(tuán)隊(duì)(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師)，同時(shí)安頓產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完畢剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒(méi)有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。分娩鎮(zhèn)痛管理應(yīng)建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情批準(zhǔn)制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能保證母嬰安全。建議如下：婦產(chǎn)科醫(yī)師：門(mén)診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作(可在麻醉門(mén)診或產(chǎn)房進(jìn)行)；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情批準(zhǔn)書(shū)；專人操作及管理；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完畢分娩鎮(zhèn)痛的記錄。麻醉科護(hù)士：協(xié)助麻醉醫(yī)師完畢分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀測(cè)產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完畢危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費(fèi)；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、