創(chuàng)傷麻醉觀念更新

創(chuàng)傷麻醉觀念更新第1頁(yè)/共37頁(yè)第2頁(yè)/共37頁(yè)危重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，常因手術(shù)醫(yī)生“完美一次性修復(fù)手術(shù)”而使手術(shù)復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，降低了患者生存率。近年創(chuàng)傷手術(shù)理念的進(jìn)展是提倡實(shí)施“損傷控制性手術(shù)

(Damagecontrolsurgery,DCS)”。DCS觀念起源于上世紀(jì)末--

“損傷控制”,

即控制出血、封堵破口和處理污染后迅速結(jié)束手術(shù)；積極的ICU加強(qiáng)治療穩(wěn)定生命體征；再次確定性手術(shù)?！猂otondoMF,etal.“Damagecontrol”:Anapproachforimprovedsurvivalinexsanguinatingpenetratingabdominalinjury.JTrauma,1993,35(3):375-383.創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)觀念更新第3頁(yè)/共37頁(yè)損傷控制性手術(shù)在美軍戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)

的實(shí)踐中得到發(fā)展美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)救治中，進(jìn)一步深化和豐富了這種以拯救生命為中心的醫(yī)療模式，他們的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道后迅速得到世界范圍內(nèi)的重視。第4頁(yè)/共37頁(yè)“損傷控制性復(fù)蘇，damagecontrolresuscitation,DCR”針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員迅速出現(xiàn)的“致命三聯(lián)征，Lethaltriadofdeath

”

（凝血障礙、低溫、代謝性酸中毒）美軍創(chuàng)傷外科顧問(wèn)Holcomb上校提出應(yīng)對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷患者應(yīng)實(shí)施“損傷控制性復(fù)蘇，damagecontrolresuscitation,DCR”策略，并明確指出血液制品對(duì)凝血障礙治療的重要作用。

--

HessJR,HolcombJB,HoytDB.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma.Transfusion,2006,46(5):685-686.第5頁(yè)/共37頁(yè)一、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期致命三聯(lián)征創(chuàng)傷凝血病低溫代謝性酸中毒針對(duì)創(chuàng)傷患者特定的病理生理特征，應(yīng)制訂相應(yīng)急救復(fù)蘇策略。第6頁(yè)/共37頁(yè)1.創(chuàng)傷凝血病嚴(yán)重創(chuàng)傷以大量失血為基本特征，創(chuàng)傷后早期死亡病例30-40%歸結(jié)于出血美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)創(chuàng)傷后失血的評(píng)估作了大致1-4級(jí)的劃分，提出失血量<15%總血容量為Ⅰ級(jí)，>40%為Ⅳ級(jí)，并指出年輕人能耐受50%的失血量，但老年人耐受血容量丟失的能力大大低于年輕人—AmericanCollegeofSurgeons.CommitteeonTrauma.AdvancedTraumaLifeSupportforDoctor.7thed.;2004.一、致命三聯(lián)征：3第7頁(yè)/共37頁(yè)1.創(chuàng)傷凝血病解剖性出血；易于糾正凝血機(jī)能紊亂出血：創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的凝血異?？蓪?dǎo)致死亡率增加5倍。

---BrohiK,CohenMJ,DavenportRA.Acutecoagulopathyoftrauma:mechanism,identificationandeffect.CurrOpinCritCare,2007;13:680–685.常把凝血因子消耗、血液稀釋、低溫、代謝性酸中毒歸結(jié)為創(chuàng)傷急性期出現(xiàn)凝血異常原因，但創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體內(nèi)源性纖溶體系的激活也是急性期失血的重要因素。第8頁(yè)/共37頁(yè)1.創(chuàng)傷凝血病誰(shuí)對(duì)急性失血的凝血障礙負(fù)責(zé)？

“IthasbeenshownthattissueinjuryandhypoperfusionfollowedbytheactivationoftheanticoagulationthrombomodulinproteinCpathway(血栓調(diào)節(jié)蛋白C通路)playsthecentralroleinthepathogenesisofacutetraumaticcoagulopathy.”

--OliverM.Theusinger，etal.CurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:305–312第9頁(yè)/共37頁(yè)組織損壞、缺氧和休克等因素會(huì)激活凝血過(guò)程，隨之激活

抗凝系統(tǒng)，導(dǎo)致大量出血。創(chuàng)傷急性期凝血異常血液稀釋低溫代謝性酸中毒創(chuàng)傷后期凝血障礙的組成原因之一1.創(chuàng)傷凝血病第10頁(yè)/共37頁(yè)凝血過(guò)程中被激活的血栓調(diào)節(jié)素-蛋白C通路和繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)

aPC激活后，不可逆失活Va、VIIIa。這種作用得到輔助因子蛋白S的放大。aPC還通過(guò)滅活纖溶酶原激活物抑制物使已形成的血凝塊降解。aPC直接抑制PAI-1,該物質(zhì)直接抑制t-PA.aPC：活化蛋白；

EPCR：內(nèi)皮蛋白C受體；PAI-1：

纖溶酶原激活物抑制劑1

；t-PA：組織纖溶酶原激活物第11頁(yè)/共37頁(yè)原因：開放的傷口或手術(shù)切口，大量失血，快速容量復(fù)蘇，手術(shù)散熱，腹腔沖洗等。體溫過(guò)低將導(dǎo)致:全身細(xì)胞代謝障礙；血管收縮，心輸出量減少；寒戰(zhàn)、耗能增加；促使氧離曲線左移，組織乏氧，代謝性酸中毒；凝血酶及凝血因子活力降低，影響凝血功能等。

2.低溫第12頁(yè)/共37頁(yè)據(jù)美軍伊拉克戰(zhàn)地醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，約有18%傷員有嚴(yán)重體溫較低，帶來(lái)了不良的預(yù)后。低體溫直接與損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體溫35℃凝血因子X(jué)IXII的功能僅及正常體溫的65%

—AmJSurg.2005;190:479–484體溫34℃Ⅶ因子活性僅達(dá)正常溫度的80%，肛溫<32℃將至100%死亡。—J.TraumaInjury,Infect.Crit.Care,2003,55:886–891低溫加重凝血障礙第13頁(yè)/共37頁(yè)3.代謝性酸中毒原發(fā)因素繼發(fā)因素缺氧缺血低灌注低溫寒顫血液稀釋乳酸輸注代謝性酸中毒第14頁(yè)/共37頁(yè)血pH7.2，心肌收縮力下降、心輸出量降低，血管擴(kuò)張，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，重要臟器血流減少。酸中毒影響凝血機(jī)能，使Ⅶa活性降低。當(dāng)pH從7.4降低到7.06，凝血酶活性將減少90%。酸中毒情況下血小板失去變形能力，鈣離子結(jié)合位點(diǎn)親和力下降。pH達(dá)7.1時(shí)，由凝血酶產(chǎn)生的血凝塊減少50%，纖維蛋白原減少35%，血小板數(shù)量減少50%。代謝性酸中毒危害第15頁(yè)/共37頁(yè)二、損傷控制性復(fù)蘇膿毒血癥容量復(fù)蘇策略2008“嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南”針對(duì)膿毒性休克的容量復(fù)蘇，提出:Fluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids.(1B)Givefluidchallengesof1000mlofcrystalloidsor300–500mlofcolloidsover30min.(1D)

--DellingerR.P,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed,2008,36(1):296-327.第16頁(yè)/共37頁(yè)

國(guó)際專家意見也進(jìn)一步指出休克后“黃金6小時(shí)”內(nèi)給予5000ml晶體或膠體液:……Rapidinfusionoffluidsisbestinitiatedwithbolusesof500to1000mLtitratedtoendpoints,suchasameanarterialpressure>70mmHg,heartrate<100beats/min,andurineoutput>0.5mL/kg/hduringtheinitial6h.Aftertheinitialvolumeresuscitationwithapproximately5Loffluidsinthefirst6h……

--RaghavanM.,etal.Managementofsepsisduringtheearly“goldenhours”.Journalofemergencymedicine,2006,31(2):185-199.膿毒血癥容量復(fù)蘇策略第17頁(yè)/共37頁(yè)創(chuàng)傷失血休克≠膿毒性休克在臨床實(shí)踐中注意不要混淆膿毒性休克和創(chuàng)傷失血休克患者容量復(fù)蘇的處置策略，若對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者簡(jiǎn)單照搬上述意見，會(huì)加重早期迅速出現(xiàn)的凝血障礙、酸中毒和低體溫癥狀，使復(fù)蘇困難。2010年SSC對(duì)膿毒性休克治療指南策略進(jìn)行階段性回顧總結(jié)時(shí)也坦承，“早期容量復(fù)蘇目標(biāo)CVP>8mmHg,Scvo2>70%及小劑量皮質(zhì)激素治療，活化蛋白C應(yīng)用等在減少死亡率上與對(duì)照組沒(méi)有差別”。

--LevyMM,etal.TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CritCareMed,2010,36(2):367–374.--NeePA,etal.TheendofthelinefortheSurvivingSepsisCampaign,butnotforearlygoal-directedtherapy.EmergMedJ,2011,28(1):3-4.

第18頁(yè)/共37頁(yè)因此，應(yīng)對(duì)DCS而提出的DCR概念是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期出現(xiàn)致命三聯(lián)征而發(fā)展的復(fù)蘇策略，主要包括：允許性低血壓，正確選擇容量制劑進(jìn)行容量治療，糾正凝血障礙，糾正酸中毒，恢復(fù)和保持體溫。損傷控制性復(fù)蘇第19頁(yè)/共37頁(yè)1.允許性低血壓創(chuàng)傷患者在急救處置時(shí)若出血未得到有效控制，不宜積極應(yīng)用液體容量復(fù)蘇，以免加重血液稀釋、酸中毒和低溫維持基本臟器灌注的血壓即可。在沒(méi)有合并腦或脊髓損傷患者，通常是維持收縮壓90mmHg，以減少因血壓升高而增加的出血。第20頁(yè)/共37頁(yè)等張晶體過(guò)量輸入可能帶來(lái)對(duì)全身或組織細(xì)胞的損傷積極以其為基礎(chǔ)的復(fù)蘇策略導(dǎo)致心臟和肺部并發(fā)癥，胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，凝血障礙，免疫失衡和炎癥介質(zhì)釋放增加院前急救使用晶體液復(fù)蘇與采用“裹起就跑（Scoopandrun）”的限制性容量復(fù)蘇策略相比，可因凝血機(jī)能障礙而帶來(lái)更高的死亡率.

-BickellWH,etal.NEnglJMed,1994,331(17):1105–1109.2.容量制劑選擇第21頁(yè)/共37頁(yè)162.容量制劑選擇高張鹽溶液(HTS)臨床實(shí)踐也表明在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的容量復(fù)蘇時(shí)給予一定量的高滲鹽溶液（如高滲鹽羥乙基淀粉液，<5ml/kg/d）可減少?gòu)?fù)蘇液體用量，維持血壓，減少出血和不影響凝血過(guò)程—J.TraumaInjury,Infect.Crit.Care，2010,69:976-989.臨床使用HTS要警惕可能因升高的血壓帶來(lái)的出血，高氯血癥和高血鈉引起的神經(jīng)損傷。因此，在使用時(shí)注意血鈉濃度不要超過(guò)155mEq/L

或不能超過(guò)原血鈉值10mEq/L/d。第22頁(yè)/共37頁(yè)172.容量制劑選擇血液制品在CDR中強(qiáng)調(diào)早期使用血液制品進(jìn)行容量復(fù)蘇FFP與PRBC(濃縮紅血球)比例為1:1～1:2實(shí)施DCR，明顯減少創(chuàng)傷后凝血障礙和減少死亡率（警惕：接受10U以上大量輸血患者，若此比例達(dá)1:4則死亡率將由1：1的26%顯著提高到87.5%

）使用FFP進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí)，要及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能變化，適時(shí)補(bǔ)充血小板、冷沉淀和重組Ⅶa。第23頁(yè)/共37頁(yè)輸入500ml新鮮全血含有血球壓積達(dá)38-50%，單位容積血小板含量15萬(wàn)，1500mg纖維蛋白原和完整的凝血活性；1單位的血球，1單位的血小板，1單位的FFP和10單位冷沉淀組成的混合血液制品共計(jì)660ml，僅含血球壓積29%，血小板8.7萬(wàn)，65%凝血活性和750mg纖維蛋白原，其凝血功效明顯降低。18美軍戰(zhàn)場(chǎng)救治經(jīng)驗(yàn)（海灣戰(zhàn)爭(zhēng)、科索沃、伊拉克、阿富汗）第24頁(yè)/共37頁(yè)血液制品全血用于DCR多見于戰(zhàn)傷報(bào)道，平時(shí)的創(chuàng)傷救治中除大量失血可參考此觀點(diǎn)外，采用成分輸血和根據(jù)凝血機(jī)能檢查結(jié)果指導(dǎo)復(fù)蘇應(yīng)是可取的方式。需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人，應(yīng)啟動(dòng)“大量輸血程序”即按血漿、PRBC、血小板各6個(gè)單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。第25頁(yè)/共37頁(yè)3.保溫和糾正酸中毒在DCR中保溫意識(shí)重于保溫措施。迅速包裹創(chuàng)面甚至全身以防止低溫丟失及時(shí)體溫監(jiān)測(cè)加溫輸入每一容量制劑關(guān)閉手術(shù)室內(nèi)冷氣或提高手術(shù)室溫度縮短手術(shù)時(shí)間溫鹽水沖洗腹腔，使用變溫毯等。第26頁(yè)/共37頁(yè)3.保溫和糾正酸中毒患者入室后立即作血?dú)夥治觯私馑釅A狀況。實(shí)施包括機(jī)械呼吸提高氧供，維持基本臟器灌注，提高血色素增加攜氧能力。避免使用乳酸鈉林格液或生理鹽水，考慮用醋酸鈉林格液代替乳酸鈉林格液?？刂坪畱?zhàn)（寒戰(zhàn)將導(dǎo)致氧耗增加4倍）予以碳酸氫鈉液糾酸防止通氣不足增加酸血癥。第27頁(yè)/共37頁(yè)1.了解創(chuàng)傷狀況、失血量和因失血和創(chuàng)傷帶來(lái)的機(jī)體代謝性損傷程度。2.判斷實(shí)施損傷控制手術(shù)還是一次確定性手術(shù)。3.若確定實(shí)施DCS，需制定相應(yīng)DCR和麻醉策略。三、損傷控制手術(shù)麻醉考慮要素第28頁(yè)/共37頁(yè)迅速控制氣道，尤其是口腔頜面部損傷患者；動(dòng)靜脈置管，建立血壓、CVP監(jiān)測(cè)使用溫暖醋酸鈉林格液?jiǎn)?dòng)容量復(fù)蘇以等待血液制品到達(dá)；立即申請(qǐng)血漿制品15-20ml/kg和紅細(xì)胞(4-10單位)，入手后加溫輸入，維持血紅蛋白7g/dl；給予溫暖高滲鹽羥乙基淀粉5ml/kg、碳酸氫鈉（根據(jù)檢查）和適量血管活性藥物，維持血壓至收縮壓90mmHg；檢測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)和凝血機(jī)能指標(biāo)(有出血傾向或大量輸血時(shí)凝血指標(biāo)每30分檢測(cè)一次)；

DCR和麻醉策略：第29頁(yè)/共37頁(yè)避免過(guò)多輸入晶體液，補(bǔ)充血小板和冷沉淀，必要時(shí)補(bǔ)充重組Ⅶa；回收腹腔內(nèi)或手術(shù)野失血回輸,對(duì)消化道破裂回收的鮮血也宜回收洗凈，萬(wàn)不得已也可回輸部分，以維持Hb到7g/dl.（回輸300ml消化道破裂回收血而挽救生命的成功例）；手術(shù)室內(nèi)溫度設(shè)定，保溫毯使用和