外科學(xué)教學(xué)課件：創(chuàng)傷

創(chuàng)傷

第一節(jié)創(chuàng)傷概論2/52創(chuàng)傷的概念定義：是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。

創(chuàng)傷概論3/52創(chuàng)傷的分類按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷、以及多種因素導(dǎo)致的復(fù)合傷。按受傷部位分類：顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷等。按傷后皮膚完整性分類：閉合傷、開放傷。創(chuàng)傷概論4/52按傷情輕重分為：輕、中、重傷輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，生命無危險，或只需小手術(shù)者。中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險。重傷是指危及生命或治愈后嚴(yán)重殘疾者。創(chuàng)傷概論5/52創(chuàng)傷的病理局部反應(yīng)全身反應(yīng)組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷并發(fā)癥創(chuàng)傷概論6/52局部反應(yīng)由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留有關(guān)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理7/52全身反應(yīng)是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程。是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理8/52神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，它起著調(diào)節(jié)各組織器官功能與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸——ACTH、ADH、GH、胰高血糖素

交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸——兒茶酚胺

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活上述三個系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，動員機(jī)體的代償能力，以對抗致傷因素的損害作用。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理全身反應(yīng)9/52代謝變化由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)。表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。傷后常出現(xiàn)高血糖、高乳酸血癥，血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加，從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)。水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致水、鈉潴留，鉀排出增多及鈣、磷代謝異常。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理全身反應(yīng)10/52組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合機(jī)體遭受創(chuàng)傷后所造成的組織損傷或缺損，常形成傷口或創(chuàng)面。組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的組織缺損。理想的修復(fù)是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全修復(fù)。創(chuàng)傷后多見的組織修復(fù)方式是不完全修復(fù)，即組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其他性質(zhì)細(xì)胞（常是成纖維細(xì)胞）增生替代來完成。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理11/52組織修復(fù)的基本過程局部炎癥反應(yīng)階段：在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，?？沙掷m(xù)3-5天。細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：局部炎癥開始不久，即可有新生細(xì)胞出現(xiàn)。成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)（主要為膠原）和新生血管，并共同構(gòu)成肉芽組織。組織塑形階段：新生組織如纖維組織，需進(jìn)一步改構(gòu)和重建。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理組織修復(fù)12/52創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。多見于損傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。在治療創(chuàng)傷時，應(yīng)采取合理的措施，創(chuàng)造條件，爭取達(dá)到一期愈合。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷愈合13/52影響創(chuàng)傷愈合的因素主要有局部和全身兩個方面局部因素：感染：是最常見的原因損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口。局部血循環(huán)障礙使組織缺血缺氧。采取的措施不當(dāng)（局部制動不足，包扎或縫合過緊等）造成組織繼發(fā)性損傷。全身性因素：營養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷愈合14/52創(chuàng)傷并發(fā)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于組織或器官損傷，局部及全身器官功能和代謝紊亂，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，可影響傷員的傷情及病程的發(fā)展和預(yù)后。感染休克早期失血性晚期膿毒性脂肪栓塞綜合征骨折應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷病理15/52第二節(jié)

創(chuàng)傷的診斷和治療16/52受傷史對了解損傷機(jī)制和估計傷情發(fā)展有重要價值。若傷員因昏迷等原因不能自述，應(yīng)在救治的同時向現(xiàn)場目擊者、護(hù)送人員及/或家屬了解，并詳細(xì)記錄。主要應(yīng)了解受傷的經(jīng)過、癥狀及既往疾病等。創(chuàng)傷診斷17/52受傷情況：致傷原因；受傷的時間和地點；受傷時的體位對診斷也有幫助。傷后表現(xiàn)及其演變過程：不同部位創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義；對開放性損傷失血較多者，應(yīng)詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況；了解傷后的處理情況，使用止血帶者，應(yīng)計算使用時間。傷前情況：是否飲酒，判斷意識情況；了解有無其他相關(guān)疾病；了解藥物過敏史。創(chuàng)傷診斷受傷史18/52體格檢查首先應(yīng)從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重。對生命體征平穩(wěn)者，可做進(jìn)一步仔細(xì)檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。根據(jù)受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查對于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。創(chuàng)傷診斷19/52輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)檢查，血、尿淀粉酶測定等穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查：X線平片或透視，選擇性血管造影，CT，超聲波檢查。嚴(yán)重傷員根據(jù)需要采用多種功能監(jiān)護(hù)儀器和其他實驗室檢查方法。創(chuàng)傷診斷20/52創(chuàng)傷檢查的注意事項

發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機(jī)。檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進(jìn)行。檢查動作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷。重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人。因為有窒息、深度休克或昏迷的病人已不能呼喚呻吟。一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。創(chuàng)傷診斷21/52創(chuàng)傷的處理創(chuàng)傷病情一般都比較危重，其處理是否及時和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。創(chuàng)傷治療22/52急救急救的目的：挽救生命，優(yōu)先解除危及傷員生命的情況。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等。創(chuàng)傷治療23/52復(fù)蘇現(xiàn)場：體外心臟按壓口對口人工呼吸急診室：呼吸面罩或氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸心電監(jiān)護(hù)下電除顫藥物除顫腦復(fù)蘇創(chuàng)傷治療急救24/52通氣造成呼吸道阻塞的原因：頜面、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及異物阻塞氣道；頸部血管傷形成血腫壓迫，或氣管直接受損等也棵造成氣道阻塞。重型顱腦傷致傷員深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或阻塞氣道。吸入性損傷時，喉及氣道粘膜水腫。肺部爆震傷造成的肺出血或氣管損傷。創(chuàng)傷治療急救表現(xiàn)：面色，口唇青紫，發(fā)紺，呼吸困難，痰鳴音，呼吸急促等。25/52對呼吸道阻塞的傷員，必須果斷的、以最簡單、最迅速有效的方式予以通氣。手指掏出抬起下頜環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管氣管切開急救創(chuàng)傷治療通氣26/52止血大出血可使傷員迅速陷入休克，甚至致死，所以必須及時止血。動脈出血呈鮮紅色，速度快，呈間歇性噴射狀。靜脈出血多為暗紅色，持續(xù)涌出。毛細(xì)血管損傷多為滲血，呈鮮紅色，自傷口緩慢流出。急救創(chuàng)傷治療27/52常用止血方法指壓法：用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達(dá)到止血目的。加壓包扎法：最為常用，一般小動脈和靜脈損傷出血均可用此法止血。填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。止血帶法：一般用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血的情況。急救創(chuàng)傷治療止血28/52止血帶止血法

適用于：上、下肢出血指壓和包扎止血無效

無壓力表扎止血帶的壓力：以止住動脈出血為宜。橡膠管扎止血帶壓力：上肢：250~300下肢：400~500mmHg氣囊式29/52橡膠止血帶演示繞止血帶固定結(jié)1墊布防損123.30/52使用止血帶注意事項使用止血帶時，接觸面積應(yīng)較大，以免造成神經(jīng)損傷。止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端。局部充氣式止血帶最好，緊急情況下，可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替，但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物。不必縛扎過緊，以能止住出血為度。應(yīng)每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應(yīng)超過4小時。急救創(chuàng)傷治療止血31/52使用止血帶注意事項上止血帶的傷員必須有顯著標(biāo)志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送。松解止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充血容量，打開傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后再松止血帶。因止血帶使用時間過長，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。急救創(chuàng)傷治療止血32/52包扎目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的材料是繃帶、三角巾和四頭帶。無上述物品時，可就地取材用干凈毛巾、包袱布、手絹、衣服等替代。在進(jìn)行傷口包扎時，動作要輕巧，松緊要適宜、牢靠，既要保證敷料固定和壓迫止血，又不影響肢體血液循環(huán)。急救創(chuàng)傷治療33/52包扎包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10cm遇有外露污染的骨折斷端或腹內(nèi)臟器，不可輕易還納。若系腹腔組織脫出，應(yīng)先用干凈器皿保護(hù)后在包扎。急救創(chuàng)傷治療34/52固定骨關(guān)節(jié)損傷時必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)。較重的軟組織損傷，也應(yīng)局部固定制動。固定前應(yīng)盡可能牽引傷肢和矯正畸形，然后將傷肢放在適當(dāng)位置，固定于夾板或其他支持物上。固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。急救創(chuàng)傷治療35/52固定急救中如缺乏固定材料，可行自體固定法。傷口出血者，應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。固定的夾板不可與皮膚直接接觸，需墊以襯物。急救時固定多為臨時固定，在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時行治療性固定。急救創(chuàng)傷治療36/52搬運傷員經(jīng)初步處理后，需從現(xiàn)場送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療。平時多采用擔(dān)架或徒手搬運。對骨折傷員，特別是脊柱損傷的傷員，搬運時必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動，以免加重?fù)p傷。對昏迷傷員，搬運時必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。急救創(chuàng)傷治療37/52進(jìn)一步救治判斷傷情呼吸支持循環(huán)支持鎮(zhèn)靜止痛和心理治療防治感染密切觀察支持治療創(chuàng)傷治療38/52判斷傷情第一類：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸。作短時間的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。第二類：生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察或復(fù)蘇1-2小時，爭取時間作好交叉配血及必要的檢查，并同時作好手術(shù)準(zhǔn)備。第三類：潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查。創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療39/52呼吸支持維持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流。開放性氣胸封閉傷口后行閉式引流。多根肋骨骨折引起反常呼吸，先用加墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動，再行肋骨固定。外傷性膈疝時，可先插入氣管導(dǎo)管行人工呼吸，再行手術(shù)整復(fù)。保持足夠有效的氧供。創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療40/52循環(huán)支持主要是積極抗休克建立一條以上靜脈輸液通道，必要時可考慮作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺。應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。再擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，可酌情使用血管活性藥物。髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫者，禁止經(jīng)下腔靜脈輸血或輸液。對心搏驟停者，應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者應(yīng)立即行心包穿刺抽血。創(chuàng)傷治療進(jìn)步一治療41/52鎮(zhèn)靜止痛和心理治療劇烈疼痛可誘發(fā)或加重休克，故在不影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。由于傷員可有恐懼、焦慮等，甚至個別可發(fā)生傷后精神病，故心理治療很重要，使傷員配合治療，利于康復(fù)。創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療42/52防治感染遵循無菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物。開放性創(chuàng)傷需加用破傷風(fēng)抗毒素?？咕幵趥?-6小時內(nèi)使用可起預(yù)防作用，延遲用藥起治療作用，并需延長持續(xù)用藥時間對抗感染能力低下的傷員，用藥時間也需延長，且常需調(diào)整藥物品種。創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療43/52密切觀察嚴(yán)密注視傷情變化，特別是對嚴(yán)重創(chuàng)傷懷疑有潛在性損傷的病人，必要時進(jìn)行生命體征的監(jiān)測和進(jìn)一步的檢查。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療44/52支持治療主要是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡保護(hù)重要臟器給予營養(yǎng)支持創(chuàng)傷治療進(jìn)一步治療45/52急救程序基本原則是先救命，后治傷。分為五個步驟：①把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情。②對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。③重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查。④實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查。⑤進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。創(chuàng)傷治療46/52批量傷員的救治重要的是分清輕、重傷對一般輕傷者，就地醫(yī)療處理后，即可歸隊或轉(zhuǎn)有關(guān)部門照料。重傷員中確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時組織后送。在后送前或后送途中要向有關(guān)救治機(jī)構(gòu)報告?zhèn)?、初步診斷及已作的處理，密切注意傷情變化，作相應(yīng)的應(yīng)急處理。救治機(jī)構(gòu)在接收成批傷員后，應(yīng)進(jìn)行迅速檢傷分類，組織救治力量進(jìn)行搶救。創(chuàng)傷治療47/52閉合性創(chuàng)傷的治療臨床上多見的如淺部軟組織挫傷、扭傷等。淺部軟組織挫傷多因鈍性外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅，繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑。治療：

RICE

”原則和主動訓(xùn)練。

“

RICE

”

即

rest

（休息）

ice

（冰敷