心電圖閱讀與練習(xí)

關(guān)于心電圖閱讀與練習(xí)第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一概述

心電圖（electrocardiogram,ECG)是應(yīng)用心電圖機(jī)將心臟在激動(dòng)過程中所發(fā)生的生物電變化記錄下來的曲線圖形。此項(xiàng)檢查技術(shù)歷史悠久、設(shè)備簡(jiǎn)單、檢查方便、應(yīng)用廣泛、進(jìn)展較快和具有潛力巨大的發(fā)展前景。第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)并從此發(fā)出循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后激動(dòng)心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播過程中，產(chǎn)生P波（心房除極）、QRS波（心室除極）及T波（心室復(fù)極）和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一心電圖各波段的形成：（1）P波：心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位的改變，它是心動(dòng)周期中的第一個(gè)波。（2）P-R間期：由P波和P-R段組成，自心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。（3）QRS波群：心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表心室除極的全過程電位的改變，是心電圖中幅度最大的波。（4）S-T段：自QRS波終末到T波開始之間的間期，代表心室緩慢復(fù)極的時(shí)間。（5）T波：心室快速復(fù)極所產(chǎn)生，代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位改變。（6）Q-T間期：代表心室開始除極和心室復(fù)極完畢的時(shí)間中的電活動(dòng)。第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一心電圖導(dǎo)聯(lián)體系：描記心電圖時(shí)，先將電極板安置于人體兩點(diǎn)，再用導(dǎo)聯(lián)線將電極板連接到心電圖機(jī)的兩端，便可描記出這兩點(diǎn)間的電位差（電壓）。放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有12個(gè)，包括6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF）和6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3、V4、V5、V6）。這些導(dǎo)聯(lián)是國際上通用的“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”體系（leadsystem）。1.肢體導(dǎo)聯(lián)（limbleads）：第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)兩個(gè)肢體之間電位差的變化（電壓）。3個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（avR、avL、avF），屬單極導(dǎo)聯(lián)，僅代表檢測(cè)部位電位的變化。連接方法：將電極板安放于三個(gè)肢體，可畫出等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn)，分別連接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。這種連接構(gòu)成所謂愛氏（Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一六軸系統(tǒng)兩電極間假想的連線稱為導(dǎo)聯(lián)軸。為了說明這六個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方位關(guān)系，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)使之與avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸心“0”點(diǎn)，構(gòu)成所謂的“六軸系統(tǒng)”（圖5-1-8c）。第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一此坐標(biāo)系統(tǒng)采用±180的角度標(biāo)志。以左側(cè)為0，順鐘向角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸從中心點(diǎn)被分為正負(fù)各半，這六個(gè)軸之間依次各相距30。主要用于測(cè)定額面心電軸（圖5-1-8c）。第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一2.胸導(dǎo)聯(lián)（chestleads）：共6個(gè)，屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。探查電極（正極）安放于胸前固定的部位。另將肢導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)電極板各串聯(lián)5K電阻，然后三者連接起來，構(gòu)成“無干電極”或“中心電端（centraltenmlnal）”。如此可使該電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極（圖5-1-11）。第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位（圖5-1-12，A、B）第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一臨床心電圖檢查時(shí)，一般依次按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和V1～V6順序記錄。通常這12個(gè)導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷的需要，僅在個(gè)別情況下，才需要另外加做其他導(dǎo)聯(lián)，如V7～V9、V3R～V6R、等。第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測(cè)量：心電圖的描記

心電圖通常描記在特殊的記錄紙上，也可以顯示在心電示波器上（圖5-1-13）心電圖紙的構(gòu)成

心電圖記錄紙是縱線和橫線交織而成的各為1mm2的小方格。紙上縱向距離代表電壓，用來測(cè)量各波段振幅的高低，通常心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓調(diào)節(jié)為1mV=10mm，故1小格（1mm）相當(dāng)于0.1mV。紙上橫向距離代表時(shí)間，用以計(jì)算各波及間期所占的時(shí)間，通常心電圖紙速為25mm/s，所以一個(gè)小格（1mm）代表0.04s。第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一（一）心率的測(cè)量測(cè)量一個(gè)R-R（或P-P）間期所占小格數(shù)×0.04s，除以60即為每分鐘心率。如R-R間距為0.8s，則心率=60/0.8=75次/分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計(jì)算尺計(jì)算。心率不齊（或房顫）時(shí)，取數(shù)個(gè)R-R間期計(jì)算平均值。第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一（二）各波段振幅的測(cè)量向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的上緣垂直地量到波形的頂端；向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的最低處。波幅大小以mV表示。第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一（三）各波段時(shí)間的測(cè)量應(yīng)選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，從波形的起點(diǎn)內(nèi)緣量到波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。時(shí)間的長(zhǎng)短以秒表示。P波的測(cè)量點(diǎn)以P波起始部之前為測(cè)量參考點(diǎn)；其余波段則以QRS波起始部作為測(cè)量點(diǎn)。第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一（四）平均心電軸1.概念平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。心電圖學(xué)中是指投影在前額面上的心電軸。因此，可用任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓（振幅）或面積計(jì)算心電軸。一般采用肢導(dǎo)Ⅰ和Ⅲ測(cè)量平均心電軸。也可用同樣方法測(cè)量P波和T波電軸。第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一2.測(cè)量方法

有目測(cè)和計(jì)算法(1)目測(cè)法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位（正?；蜃?、右偏移）。若Ⅰ、ⅢQRS主波均向上為心電軸正常（0～90）；若ⅠQRS主波向下，則心電軸右偏；若ⅢQRS主波向下，則心電軸左偏（圖5-1-14）。第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一(2)計(jì)算法：計(jì)算出Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波幅正向負(fù)向代數(shù)和后，作圖或查表求出其準(zhǔn)確度數(shù)。

IR+10ⅢR+8

-2qs-2QRSⅠ=8mmQRSⅢ=6mm第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值：圖5-1-17正常心電圖第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一1.P波：代表左右心房除極電位變化（1）方向：PⅠ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR位置，其余多變化。（2）時(shí)間：從P波起點(diǎn)到終點(diǎn)，正常<0.12s。（3）電壓（振幅）：肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)<0.2mV。第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一2．P-R間期（代表心房除極開始至心室除極開始）：

從P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)，正常成人為0.12～0.20s；幼兒或心動(dòng)過速者短，老年人心動(dòng)過緩者稍長(zhǎng)，但不超過0.22s。第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一3．QRS波群：代表心室除極的電位變化（1）時(shí)間：正常成人為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。（2）波形和振幅：因?qū)?lián)不同而異，分述如下：第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一①胸前導(dǎo)聯(lián)：波形：V1～V6導(dǎo)聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低。V1～V2導(dǎo)聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）；V5～V6導(dǎo)聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室圖形）；V3～V4導(dǎo)聯(lián)：V3、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4（Q<1/4R），時(shí)間<0.04s，V1不應(yīng)有Q波，可呈QS波。R波：RV1≤1.0mV，V1R/S<1，

RV1+SV5≤1.2mV。

RV5≤2.5mV，V5R/S>1，

RV5+SV1<4.0mV（女性<3.5mV）。第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一②肢體導(dǎo)聯(lián)：Q波：正常除avR可呈QS或Qr外，其余導(dǎo)聯(lián)Q波電壓（振幅）應(yīng)<1/4R，時(shí)間<0.04s。R波：RI<1.5mV，RavL<1.2mV，RavF<2.0mV。

肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（正負(fù)）絕對(duì)值相加≥0.5mV；胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對(duì)值相加≥0.8mV。（小于上述數(shù)值為低電壓）。第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一（3）R峰時(shí)間（Rpeaktime）：又稱類本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間。指QRS起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。如有R’波或R峰有切跡，自QRS波起點(diǎn)測(cè)量至第二峰（示意圖5-1-18）。正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.04s，

V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一4．J點(diǎn)：

QRS波終末點(diǎn)與ST段的交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)，大多數(shù)在等電位線上，部分生理因素可上下移位，臨床意義不大。第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一5．S-T段：

自QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間線段（緩慢復(fù)極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移。S-T下移：任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.05mV。S-T段抬高：

V1～V2不應(yīng)超過0.3mV，V3不應(yīng)超過0.5mV，肢導(dǎo)及胸導(dǎo)V4～V6不應(yīng)超過0.1mV。第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一6．T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位改變。（1）方向：與同導(dǎo)聯(lián)R波方向一致。TavR↓、TⅠ、Ⅱ、V4～V6↑，其余導(dǎo)聯(lián)多變化（+-±），TV1↑，TV2～V6不應(yīng)↓。（2）波幅：除Ⅲ、avL、avF、V1～V3外，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T≥1/10R。T胸導(dǎo)可高達(dá)1.2～1.5mV。（3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長(zhǎng)，后肢短。第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一7．Q-T間期：

QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距。代表心室除極和復(fù)極全過程的時(shí)間。

Q-T長(zhǎng)短與心率快慢相關(guān)。心率>70次/分時(shí)，Q-T不應(yīng)超過0.4s（或心率60～100次/分時(shí)，Q-T為0.32～0.44s）。為避免受心率的影響，常測(cè)量Q-Tc（校正的Q-T間期），正常Q-Tc應(yīng)<0.44s。計(jì)算公式：Q-Tc=Q-T/√R-R。第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一8.U波：T波后的小平波，是心室的后繼電位。（1）方向：與T波一致，在胸導(dǎo)V3比較清楚。（2）電壓：<0.3mV，明顯增高見于低血鉀。第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一如何閱讀與分析心電圖粗讀：①核查心電圖走紙速度、定標(biāo)電壓②各導(dǎo)聯(lián)心電圖的排列和標(biāo)記是否正確③有無技術(shù)差錯(cuò)？特別是導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)置④各導(dǎo)聯(lián)偽差情況：肌電干擾等⑤按順序察看各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波，找出主導(dǎo)心律和從屬心律⑥認(rèn)真測(cè)量以下幾個(gè)數(shù)值：P波、QRS時(shí)間、電壓；P-P或R-R間期，推算心房、心室率；P-R間期，判定房室傳導(dǎo)；Q-T間期；心電軸第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一如何閱讀與分析心電圖精讀：①選擇房波清楚，心電圖改變完整的導(dǎo)聯(lián)為重點(diǎn)進(jìn)一步判斷心房主導(dǎo)心律②在上述基礎(chǔ)上，找出QRS波，判斷心室激動(dòng)順序，有無異常Q波，有無提早或推遲出現(xiàn)的QRS波，P與QRS波之間的關(guān)系等后診斷心電圖復(fù)讀：與臨床資料聯(lián)系，對(duì)比、綜合分析后，做出最后心電圖診斷第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期一