出血性疾病的診治

出血性疾病的診治第1頁/共33頁BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBloodVesselsPlateletsCoagulantFactorsFibrinolysisAnticoagulants第2頁/共33頁血管在止血中的作用血管損傷血管收縮兒茶酚胺/5-HT/血管緊張素/加壓素/內(nèi)皮縮血管肽/TXA2血流減弱血管內(nèi)皮下成分暴露血小板粘附、聚集、釋放GPIb/vWF/微纖維或膠原ADP/TXA2/-TGPAF/Fg/vWF/Ca++合成、表達TFThrombin形成Fibrin形成血栓形成激活外源凝血系統(tǒng)第3頁/共33頁血小板的初期止血機制EC/SEvWF、膠原粘附ADP、TXA2釋放血小板聚集PF4-TGPDGFPGI2白色血栓第4頁/共33頁血小板的二期止血功能血小板除上述初期止血功能，在血液凝固（二期止血）中也有重要作用：1.血小板內(nèi)源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，釋放后參與凝血過程。2.血小板膜表面磷脂（PL）。3.膠原誘導(dǎo)的促凝活性。4.其它促凝活性與止血功能：-顆粒釋放PF-IV可中和肝素、保護凝血酶不受肝素的破壞；血小板血栓的收縮反應(yīng)及在血管內(nèi)皮細胞之間的插入，有利于傷口愈合。第5頁/共33頁第6頁/共33頁凝血蛋白的特性第7頁/共33頁因子活性與出血風險和凝血試驗的影響第8頁/共33頁出血性疾病定義正常止凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常引起的以出血為主要表現(xiàn)的疾病、病理過程或癥狀。病因上可以是原發(fā)性、先天性或遺傳性，或繼發(fā)于各種疾?。ò籽　A、肝病、尿毒癥、營養(yǎng)缺乏等）或疾病并發(fā)癥（如DIC）的表現(xiàn)。發(fā)病機制不同、治療方法也各異。第9頁/共33頁出血性疾病的分類1.血管因素：先天性（遺傳性出血性毛細血管擴張癥等）、獲得性（各種血管性紫癜）。2.血小板因素：血小板數(shù)量異?；蚬δ苷系K，先天性、獲得性。3.凝血因子異常：先天性或獲得性減少、缺乏或結(jié)構(gòu)異常。4.病理性循環(huán)抗凝物：FVIII抑制物等。5.纖溶亢進：先天性或獲得性（原發(fā)或繼發(fā)）。6.復(fù)合因素：如DIC、肝病等。第10頁/共33頁發(fā)生率1.血管因素 32.64%2.血小板因素 40.58%3.凝血及纖溶異常

12.12%4.復(fù)合因素 10.80%(DIC、vWD等)5.未明確診斷 4.58%#先天/遺傳性 12.5%；獲得性 87.5%。第11頁/共33頁出血性疾病臨床表現(xiàn)（1）1.皮膚瘀點：血小板因素，少數(shù)見于血管因素。2.皮膚瘀斑：血管性紫癜，也見于嚴重血小板減少、凝血因子缺乏或纖溶亢進。3.粘膜瘀點、瘀斑：嚴重血小板減少，也見于血管因素。4.牙齦出血/鼻出血：血小板減少和vWD常見。5.口腔粘膜血皰：血小板和凝血因子異常。6.肌肉血腫/關(guān)節(jié)出血：嚴重凝血因子缺乏。關(guān)節(jié)出血發(fā)生率血友病60~70%、vWD3~8%。第12頁/共33頁出血性疾病臨床表現(xiàn)（2）7.視網(wǎng)膜出血：血小板因素和異常Ig血癥。8.顱內(nèi)出血：嚴重血小板減少，也見于凝血因子嚴重缺乏、循環(huán)抗凝物或纖溶亢進。9.消化道、呼吸道、陰道、泌尿道等部位出血及手術(shù)后出血：可見于各種原因。10.傷口愈合遲緩：凝血因子異常，尤其因子XIII和異常纖維蛋白原血癥多見。11.與出血相關(guān)的表現(xiàn)：貧血、暈厥、休克、心肺功能不全、壓迫癥狀等。第13頁/共33頁凝血因子、血管和血小板異常的特點第14頁/共33頁出血性疾病的臨床診斷以下情況應(yīng)考慮出血性疾病的存在：局部因素不能解釋的出血。存在可致出血的基礎(chǔ)疾病。多部位出血（系統(tǒng)性疾?。＜韧鲅?。家族出血史。第15頁/共33頁病史（1）病史和物理檢查的重要性。出血程度、誘因（自然出血或外傷后出血等）遺傳性出血性疾病：如血友病等，外傷后長時間出血難止、出血量大。毛細血管/血小板病變：常自發(fā)出血，皮膚或粘膜多發(fā)出血點或瘀斑為主。反復(fù)出現(xiàn)皮下散在性紫癜的應(yīng)注意ITP；出血點在下肢、臀部對稱分布，分批出現(xiàn)，伴有腹痛、黑便或關(guān)節(jié)痛，可能是過敏性紫癜；女性出現(xiàn)下肢為主的散在青斑、無明顯癥狀者，可能為單純性紫癜。第16頁/共33頁病史（2）發(fā)病年齡和性別：幼年有出血史：多是遺傳性出血性疾病。成年后發(fā)?。憾酁楂@得性出血性疾病。家族中數(shù)代男性出血：血友病可能性大。患者父母近親結(jié)婚：可能為先天性出血性疾病?；A(chǔ)疾?。焊尾　⒛I病、異常Ig血癥、結(jié)締組織病等。第17頁/共33頁體征注意出血部位、性質(zhì)和程度：遺傳性出血性毛細血管擴張癥：手、面部皮膚和口腔粘膜等處鮮紅色或紫紅色斑點、小結(jié)節(jié)狀或斑片狀出血，壓之可褪色。血友?。簞?chuàng)傷或輕微碰撞后局部出現(xiàn)皮下或肌肉血腫、關(guān)節(jié)腫痛或畸形。孕婦手術(shù)或分娩后傷口出血或陰道大出血，伴全身皮下和粘膜出血點、注射部位滲血及瘀斑，考慮DIC及纖溶亢進存在。第18頁/共33頁常規(guī)檢查：結(jié)果與意義第19頁/共33頁纖溶亢進的初篩試驗FDP增加ELT縮短D-Dimer：原發(fā)者正常、繼發(fā)者升高。Fibrinogen水平：常減少。3P試驗：Fibrin單體和Fibrin碎片X’同時存在時3P(+)。見于DIC或伴纖溶亢進時。第20頁/共33頁確診試驗(1)1.血管因素：特異性檢查少。毛細血管鏡遺傳性毛細血管擴張癥。vWF測定：vWF:Ag、vWF-Rco。2.血小板因素：血小板數(shù)、血小板形態(tài)、血小板壽命。血小板功能：粘附、聚集（ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen）、PF3。PAIgG/M/A和PAC3、C4。GPIIb/IIIaBM檢查：骨髓巨核細胞增生情況。第21頁/共33頁確診試驗(2)3.凝血因子水平：內(nèi)源性凝血：APTT糾正試驗，因子VIII、IX、XI、XII的測定。外源性凝血：PT糾正試驗，因子VII水平。共同途徑（PT、APTT均↑）：因子II、V、X。4.病理性抗凝物質(zhì)：凝血因子抗體、LA/ACA、肝素樣抗凝物。5.纖溶系統(tǒng)檢查：FDPs、D-Dimer、ELT。Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-1第22頁/共33頁出血性疾病的治療治療原則：根據(jù)出血原因選擇治療措施。第23頁/共33頁1.血管因素病因治療和局部止血。降低毛細血管脆性和通透性藥物：如蘆丁、安絡(luò)血、止血敏、Vit.C?？s血管藥物：加壓素，適于遺傳性出血性毛細血管擴張癥、肺結(jié)核咯血、食道靜脈曲張破裂出血。免疫抑制劑：適于過敏性紫癜。第24頁/共33頁2.血小板因素依不同原因選擇以下措施：血小板輸注。促血小板生成藥物：IL-11、TPO。免疫抑制劑：激素、CTX、6-MP、VCR、CsA等。大劑量IVIg。其它：達那唑、大劑量Vit.C等?？笴D20單抗（美羅華）。脾切除。第25頁/共33頁3.凝血因子缺乏（1）遺傳性：替代治療：多數(shù)凝血因子達10~20%即可防止輕度自發(fā)性出血、達40~60%以上一般能避免中等手術(shù)術(shù)中出血；術(shù)后因子水平維持20~40%可防止出血。如血友病甲患者，補充FVIII（U）=0.5體重（kg）（VIIIHope%-VIIISelf%）100。DDAVP：輕型vWD和血友病甲、血小板無力癥。劑量：0.3ug/kg+NS100mlivdrip、QD。基因治療：（2）獲得性：補充Vit.K：Vit.K依賴性因子(II/VII/IX/X)缺乏。FFP、PCC。第26頁/共33頁4.病理性抗凝物質(zhì)免疫抑制藥物：激素、CsA、CTX等。PCC、rhFVIIa、FXa制劑。硫酸魚精蛋白：類肝素樣物質(zhì)引起的出血性疾病。IVIg?？笴D20單抗(美羅華)。血漿置換。第27頁/共33頁5.纖溶亢進抗纖溶藥物：主要抑制纖溶酶原：氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲環(huán)酸（AMCHA）。主要抑制纖溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纖溶亢進。第28頁/共33頁病例討論女性，20歲，月經(jīng)過多5年。無類似病患家族史。CBC正常；婦科B-U未發(fā)現(xiàn)異常。如何進一步檢查和診斷？第29頁/共33頁APTT