急性爆發(fā)型心肌炎

關(guān)于急性爆發(fā)型心肌炎第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)注中青年猝死現(xiàn)象冠心病，但得到足夠重視！心力衰歇常常有基礎(chǔ)心臟病，易于診治！高血壓罕見(jiàn)，但主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)常漏網(wǎng)肺栓塞并非罕見(jiàn)，但難以診斷心律失常防不勝防重癥心肌炎最容易被忽視第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一易漏診的暴發(fā)性心肌炎！一種可怕現(xiàn)象（各個(gè)醫(yī)院均有碰到）中青年人感冒發(fā)熱/腹痛腹瀉-->診上感/急性胃腸炎用藥/輸液-->猝死（輸液室/家里）尸體解剖，暴發(fā)重癥心肌炎糾紛，賠錢，冤！是醫(yī)生診斷意識(shí)不強(qiáng)？是患者表現(xiàn)不典型？第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌炎概述概念：心肌或心肌間質(zhì)有炎癥局限/彌漫急性/慢性流調(diào)：相對(duì)發(fā)病率不斷增加?jì)胗變翰∏槎噍^重，成年人中青少年較多見(jiàn)重癥心肌炎也不少見(jiàn)重癥心肌炎猝死發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道占26．4％，僅次于冠心病。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌炎病因感染性疾病引起：病毒(嗜心肌柯薩奇病毒、ECHO病毒...)、細(xì)菌、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲非感染疾病引起：過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎風(fēng)濕熱、SLE...化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等電解質(zhì)平衡失調(diào):均可造成心肌損害心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類似的炎性變化。中毒第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制0-3天：病毒感染和復(fù)制-->直接導(dǎo)致的心肌損傷3-14天：免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫+體液免疫)+生化機(jī)制(細(xì)胞因子）-->自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷14天后：病毒持續(xù)存在+凋亡+免疫反應(yīng)第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理炎癥：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞壞死部位：間質(zhì)、心肌、傳導(dǎo)束第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌活檢的局限性

--敏感性？特異性？淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)間質(zhì)炎癥伴心肌破壞第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病理與臨床心肌間質(zhì)炎癥為主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶學(xué)稍升高舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞壞死為主ECHO：心腔擴(kuò)大，節(jié)段/彌漫收縮減弱/消失心肌酶學(xué)升高明顯，快速性心律失常、收縮性心力衰竭易誤診AMI伴傳導(dǎo)束損害AVB或束支傳導(dǎo)阻滯第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)咽痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐胸悶、心慌、胸痛頭暈、氣促、少尿早期：無(wú)陽(yáng)性體征，心動(dòng)過(guò)速或早搏比較重的體征（提示預(yù)后差）低血壓、休克心音低鈍、奔馬律口唇紫紺、血氧飽和度低面色灰暗雙肺濕羅音第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一重癥心肌炎臨床特點(diǎn)青年或兒童重癥心肌炎少見(jiàn)起病急進(jìn)展快合并癥多心衰心源性休克阿斯綜合征（嚴(yán)重心律失常）猝死（雖然足夠重視，27%）心包炎MOF第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查心電圖心動(dòng)過(guò)速、早搏ST-T非特異改變部分類似STEMI，但演變不一樣胸片或CT（@）心臟增大、胸腔積液、肺水腫心超早期：舒張功能不全（間質(zhì)）室壁增厚晚期：節(jié)段或彌漫性收縮下降心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴分類升高第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎診斷臨床診斷病毒感染史（@教課書的誤導(dǎo)）一周前V的前驅(qū)感染期？臨床表現(xiàn)：可能與心臟病有關(guān)的癥狀與體征ECG、心肌標(biāo)志物確診：心內(nèi)膜心肌活檢為金指標(biāo)重要，但不方便，陽(yáng)性率低，特異性差。鑒別診斷（可能只滿足感冒與胃腸炎）急性肺內(nèi)感染、肺炎急性胃腸炎（有多疾病可有胃腸炎表現(xiàn)）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一危險(xiǎn)分層心功能評(píng)估心功能損害程度判斷舒張功能（間質(zhì)）或收縮功能（心?。橹餍碾娫u(píng)估有無(wú)惡性心律失常（VF/VT）有無(wú)傳導(dǎo)阻滯電紊亂與機(jī)械受損并存否？病情的急驟進(jìn)展性！第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一胡某，ICU7，女46歲，339062。中上腹痛伴發(fā)熱4天，胸悶、氣短2天。誤收消化內(nèi)科。BP-80/70，HR68，發(fā)紺、雙肺干濕羅音，下肢不腫。血氧54，二氧化碳29。肌鈣蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.內(nèi)毒素陰性。胸片大白肺。氣插，支持治療后好轉(zhuǎn)重癥心肌炎

--誤診胃腸炎（2012年）第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎

--誤重癥肺炎ARDS(06年)女17歲發(fā)熱5天氣短咳嗽2小時(shí)。胸片示大白肺入插管后收ICU爭(zhēng)論：重癥肺炎、ARDS？或重癥心肌炎？肌鈣蛋白T強(qiáng)陽(yáng)性。ECG：V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。ECHO：前壁側(cè)壁下后壁收縮消失。漂浮導(dǎo)管示PCWP明顯升高，給正確的糾正肺水腫治療，治愈出院。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一病毒性心肌炎誤診誤治病例

--誤AMI溶栓吳某，男45歲，腹瀉后，持續(xù)壓榨樣胸痛6小時(shí)，伴大汗乏力頭暈ECG：下壁側(cè)壁后壁ST段抬高TUCC90分鐘CAG完全正常男20歲，胸痛一天ECG：廣泛前壁ST抬高CAG正常，及時(shí)交待病情。CAG后5小時(shí)SCD第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌炎的早期“確診”很重要

--可以早期向家屬交待病情詳細(xì)的病史詢問(wèn)細(xì)仔的體格檢查高度懷疑的病例一定要查心電圖與心肌酶（超敏CTNT）“確診”后必需認(rèn)真評(píng)估與治療治療晚了肯定增加死亡率疾病的限時(shí)性，(暴發(fā)型)一周內(nèi)一半死一半活恢復(fù)后不留后遺癥第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一警示：上感或胃腸炎，3天內(nèi)，不能滿足于簡(jiǎn)單的診斷往往是重癥心肌炎最重的時(shí)候要有診斷意識(shí)要及時(shí)檢查心肌損害的證據(jù)普通病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：73%潛伏期：7.5天重癥病毒性心肌炎有前驅(qū)感染：37%潛伏期：3.14天第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一警示：誰(shuí)是重癥誰(shuí)是普通？癥狀：氣短、心慌、暈厥并發(fā)癥：休克、低氧、心衰、心律失常病情變化的不確定性看似穩(wěn)定，可突發(fā)SCD（@電不穩(wěn)定性）平靜下看似心功能尚可，很快發(fā)展泵衰竭嚴(yán)密觀察、及時(shí)交待及時(shí)上急救的措施：機(jī)械通氣、IABP、ECOM、臨時(shí)起搏......第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性病毒性心肌炎漏診

--結(jié)性早搏（03年）男21歲上感7天、心悸三天ECG示偶發(fā)結(jié)早第三天暈厥，心電圖示IIIAVB置入臨時(shí)起搏器后治療完全恢復(fù)急性期的變化非常不確定急性心律失常一定要分析背景疾病第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一重癥病毒性心肌炎的治療常用的組合方大劑量維生素C、激素、靜丙對(duì)癥支持處理為主（早上為好）擔(dān)心泵衰竭，不擔(dān)心傳導(dǎo)阻滯與心衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定升壓、血管擴(kuò)張藥、利尿劑IABP、臨時(shí)起搏、ECM0呼吸支持（PEEP）病因處理，無(wú)特效藥物第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一本院急診室一例

（2008年）男29歲上感發(fā)熱三天，呼吸困難一天來(lái)院時(shí)心源性休克反復(fù)短陣VTECHO:LVEF10%,LVD56mm反復(fù)交待病情，家屬難接受入院后6小時(shí)死亡泵衰+電衰第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一重癥心肌炎搶救成功病例

(07年)男43歲上感后三天突發(fā)氣短一小時(shí)因血氧低，在急診科予機(jī)械通氣胸片示大白肺ECG：非區(qū)域性ST壓低。ECHO：EF正常。心肌酶學(xué)稍升高大劑量維C、靜丙、激素沖擊一周后脫機(jī)，治愈出院急性肺水腫（舒張）第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一醫(yī)療糾紛病例

2014-5女性14歲，寄宿生上腹部疼痛一小時(shí)，去瑞安某衛(wèi)生院，考慮胃炎對(duì)癥處理，稍好轉(zhuǎn)回家。三小時(shí)后又上腹部疼痛，予輸液過(guò)程中患者面色蒼白，四肢冷轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，心電圖示“持續(xù)性室速”，休克狀態(tài)予心律平靜注入院后一小時(shí)死亡后心肌酶學(xué)報(bào)告明顯升高對(duì)快速心律失常的處理背景了解不足第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一尸體解剖第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一一個(gè)成功病例（杭州市一）青年女性23歲，感冒三天ECG示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低低血壓、室速ICU予上ECMO、臨時(shí)起搏器、機(jī)械通氣、CRRT第五天，心臟增大，LVEF5%，心腔內(nèi)血栓IABP+肝素后好轉(zhuǎn)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期一冰火兩重天第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)