急性冠脈綜合征的護理

關于急性冠脈綜合征的護理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂脂質(zhì)沉積

管腔狹窄動脈粥樣硬化急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導致急性、亞急性心肌缺血壞死的一組嚴重進展性疾病譜。ACS概述第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機制第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一急性冠脈綜合征（ACS）的分類不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）通常發(fā)生發(fā)生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脈閉塞情況下。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一CCS心絞痛分級典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀。以加拿大心血管病學會(CCS)的心絞痛分級為判斷標準。心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預后不良。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS危險程度分類ACS低危：發(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI正常。ACS中危：發(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI輕度升高。ACS高危：發(fā)作時ST段抬高>1mm，胸痛>20min，CTnT及CTnI明顯升高。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作時間一般都達到或超過15min。主要有以下三種表現(xiàn)形式：1.新近發(fā)生的勞累后心絞痛，發(fā)病時間在1個月之內(nèi)。2.心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間增加，硝酸甘油不能緩解。3.靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛、臥位性心絞痛等。

不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白CTnT及CTnI不升高。CTnT及CTnI每6小時復查，連續(xù)2次正常，可排除心肌梗死。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血臨床表現(xiàn)心電圖ST段不抬高的心肌梗死：臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白CTnI、CTnT升高，，應考慮有心肌梗死可能。ST段抬高心肌梗死：根據(jù)超早期巨大T波及弓背向上型ST段抬高，ST-T波形動態(tài)演變，血清心肌酶CK、AST、LDH、CK-MB升高，血肌紅蛋白升高，肌鈣蛋白陽性等，可結(jié)合臨床表現(xiàn)。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一治療原則第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一治療原則第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontact第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達導管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標，并為此目標努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領導者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS病情觀察1.ACS病人病情危重，變化迅速，隨時都可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。2.要認真細致地觀察病人的精神狀況、面色、意識、呼吸，注意有無出冷汗，四肢末梢發(fā)涼等。3.經(jīng)常詢問病人有無胸痛、胸悶，并注意伴隨的癥狀和程度，尤其是夜間。4.常規(guī)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護嚴密觀察心率，心電圖波形變化，對各種心律失常及時識別，并報告醫(yī)生及時處理。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS病情觀察5.有低血壓者給予血壓監(jiān)護直到血壓波動在正常范圍。6.有心力衰竭者給予血氧飽和度監(jiān)測，以保證血氧飽和度在95%~99%。7.急性心肌梗死病人還要定時進行心電圖檢查和心肌酶譜的檢測，了解急性心肌梗死的演變情況。8.在監(jiān)護期間，應注意病人有無出血傾向。觀察病人的皮膚、黏膜、牙齦有無出血。觀察尿的顏色。詢問有無腰痛、腹痛、頭痛的現(xiàn)象。對行尿激酶溶栓治療的急性心肌梗死病人，更應嚴密觀察。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護理要點1、休息，STEAMI患者絕對臥床休息。2、即予心電監(jiān)護，做好除顫準備。（注意電極位置應避開除顫區(qū)域和心電圖胸前導聯(lián)位置）3、對擬診AMI胸痛者應遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林162-325mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）4、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危急分層：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史、簡單體檢。ECG、心酶、肌鈣蛋白監(jiān)測等。

時間就是心肌，時間就是生命。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護理要點5、常規(guī)給予吸氧，3~5L/min。6、配合醫(yī)生盡早進行血運重建-開通閉塞冠脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如心電圖提示為STEAMI：在30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)行PCI以上目標不是”理想“時間，而是可以接受的最長時間。越早獲益更大。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護理要點7、嚴密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診AMI，應連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ST段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生8、注意藥物的副作用和不良反應。9、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內(nèi)球囊反搏與安裝臨時起搏器時的觀察及護理。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護理要點12、PCI術后的觀察及護理13、健康教育1）用藥指導：抗血小板治療、ACE的使用、β-受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等2）改變生活方式的指導：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。3）病情觀察與識別，應急處理等。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一飲食：流質(zhì)—半流—軟食—低飽和脂肪、低膽固醇少食多餐保持大便通暢：評估：排便情況、影響因素措施：常規(guī)給予通便藥物合理飲食、腹部按摩、活動指導病人正確采取通便措施不可用力排便，幫助解除便秘

飲食與排便護理第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一-STEMI評估有無禁忌證檢查血常規(guī)、出凝血時間、PT、血型，配血有備用尿激酶

單獨通道，快速給藥（150u,30-60min）溶栓護理第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一胸痛2h內(nèi)基本消失心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷

療效觀察：疼痛、心電圖、心電監(jiān)護、心肌酶溶栓護理第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等一過性低血壓出血：皮膚黏膜出血、針刺部位出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血

溶栓護理第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

抗凝治療：

普通肝素、低分子肝素

Xa因子抑制劑直接凝血酶抑制劑

抗血小板治療

阿司匹林100~300mg嚼服（盡早、首選）氯吡格雷：替格瑞諾、波立維

GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：替羅非班。

抗凝及抗血小板治療第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

維持輸注速率：

用注射泵輸注：普通肝素、替羅非班正確注射：低分子肝素指導服用觀察反應：出血事件抗凝及抗血小板治療的護理第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一PCI用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一血管狹窄程度第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一術前護理

心理護理緩解患者焦慮、恐懼心理備皮、做藥物過敏試驗了解血壓及遠端動脈搏動指導病人訓練床上小便指導服抗凝藥第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一PVC腹膜后血腫拔管綜合征假性動脈瘤心包填塞穿刺口滲血、血腫動靜脈瘺栓塞術后并發(fā)癥的觀察與護理第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一出血原因分析臨床表現(xiàn)滲血血腫假性動脈瘤心包填塞大量使用抗凝藥活動過早腹壓高穿刺操作不當壓迫不當腹膜后血腫第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

原因分析刺激疼痛心理因素血容量不足病人體質(zhì)造影劑作用

臨床表現(xiàn)惡心嘔吐出冷汗面色蒼白心率緩慢血壓下降嚴重者心跳驟停拔管綜合征第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一假性動脈瘤壓迫位置過低動脈鞘管過大反復穿刺

臨床表現(xiàn)血腫形成傷口周圍有震顫聽診收縮期吹風樣血管雜音

B超確診抗凝藥的使用原因分析第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心包填塞

臨床表現(xiàn)靜脈壓升高動脈壓下降心音減弱或消失心動過速呼吸困難

原因分析導絲損傷操作不當充盈球囊壓力過高球囊或支架與靶血管直徑不匹配第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一動靜脈瘺多次股動脈穿刺穿刺點過低穿刺針透過動脈前后壁穿刺處疼痛有一條索狀皮下結(jié)節(jié)連續(xù)性雜音B超確診原因分析臨床表現(xiàn)第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腹膜后血腫

臨床表現(xiàn)腹痛血壓下降B超確診

原因分析穿刺部位過高導絲損傷至血管外膜第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一康復護理現(xiàn)代護理應明確不但是治病，主要是預防；預防勝于治療。護士應在病人入院之時起，病人出院前進行健康宣教。一級預防：已有危險因素存在二級預防：已有冠心病和心梗應預防再次梗死及其他心血管事件第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一開始運動前都應進行醫(yī)學評估和運動評估從低強度運動開始，運動頻率和持續(xù)時間的增加較運動強度的增加更重要。從10-15min開始，逐步延長至30min/d以上，可持續(xù)性或間歇性進行安靜時心率>100次/分暫不宜運動。應始終避免引起不適癥狀和體征的活動，運動時心率應比引發(fā)異常癥狀或體征的運動強度低10次/分以上以有氧運動為主，前