神經(jīng)病學課件：蛛網(wǎng)膜下腔出血1學時

蛛網(wǎng)膜下腔出血唐名飛1仁德精誠善思進取課時安排：1學時教學課型：理論課教學目的要求：掌握：概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷,急性期治療和并發(fā)癥的防治。熟悉：病因及發(fā)病機理、輔助檢查和預(yù)后。了解：病理及病理生理。2仁德精誠善思進取教學重點與教學難點重點：臨床表現(xiàn)、診斷和治療難點：鑒別診斷教學方法：課堂講授教學手段：多媒體3仁德精誠善思進取一、概述

定義:

蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%。

4仁德精誠善思進取二、病理及病理生理

動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以Willis環(huán)的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)。

5仁德精誠善思進取腦動脈瘤好發(fā)部位6仁德精誠善思進取動脈瘤破裂示意圖7仁德精誠善思進取病因顱內(nèi)動脈瘤是最常見的病因腦血管畸形AVM

腦底異常血管網(wǎng)病其他，血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、血液病、抗凝冶療并發(fā)癥等。8仁德精誠善思進取三、臨床表現(xiàn)

1）頭痛，劇烈全頭痛，“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”。9仁德精誠善思進取頭痛10仁德精誠善思進取蛛網(wǎng)膜下腔大量出血11仁德精誠善思進取2）腦膜剌激征：頸強直，Kernig征和Brudzinski征，頸強直多見，3~4周消失。3）眼部癥狀：玻璃體下片狀出血，或視網(wǎng)膜出血。4）精神癥狀：老年患者較明顯。5）其他癥狀：腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫等。12仁德精誠善思進取四、常見并發(fā)癥

1）再出血；2）腦血管痙攣；3）急性或亞急性腦積水；4）其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥。13仁德精誠善思進取

五、輔助檢查

（1）頭顱CTSAH的病人，首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對SAH的病因診斷亦有一定的定位和定性價值。但CT檢查的陽性率與檢查時間距發(fā)病時間密切相關(guān)，相距時間越短陽性率越高，否則相反。另外，如遇當天CT檢查為陰性時，又疑SAH應(yīng)作腰穿明確。14仁德精誠善思進取臨床疑診SAH首選CT檢查大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象15仁德精誠善思進取16仁德精誠善思進?。?）MRI由于早期不易發(fā)現(xiàn)出血，所以一般不作首選。而在SAH出血1～2周后CT檢查陰性時，MRI可作為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血和了解破裂動脈瘤部位的一種重要方法。17仁德精誠善思進?。?）腰椎穿刺

不僅在無CT檢查條件下不失一項簡便準確的重要檢查，而且在臨床高度懷疑SAH而CT檢查陰性時仍然是一項確診的最佳方法。由于CSF中RBC的充分溶解及膽紅素和氧合血紅蛋白的形成需要一定的時間，所以，腰穿的時間至少要發(fā)病后6小時，最好12小時后。

18仁德精誠善思進取(4)腦血管造影（DSA）：

是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進行為宜。

19仁德精誠善思進取DSA示后交通動脈動脈瘤20仁德精誠善思進?。?）經(jīng)顱多普勒（TCD）

TCD對SAH部分病因及腦血管痙攣（CVS）診斷提供一定的依據(jù)。TCD變化在出血后4～12天達高峰，監(jiān)測SAH后的CVS的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有利于及時有效的治療。TCD以價廉無創(chuàng)，不失為診斷CVS的一種良好的檢查方法。21仁德精誠善思進取

（6）其他需完善的檢查肝腎功能、血脂、凝血三項、空腹血糖、心肌酶、胸平片等。22仁德精誠善思進取六、診斷及鑒別診斷1）診斷頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及CT檢查或者腰穿檢查。23仁德精誠善思進取2）鑒別診斷高血壓性腦出血；顱內(nèi)感染；腦腫瘤。24仁德精誠善思進取七、治療處理

1.原則：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。25仁德精誠善思進?。?）一般處理：絕對臥床4～6周，避免搬動和過早離床，床頭抬高15度～20度，病房保持安靜、舒適和暗光，避免用力排便、咳嗽、情緒激動、疼痛及恐懼感。（2）收縮壓>180mmHg，酌情降血壓。26仁德精誠善思進?。?）抗腦水腫1）20%甘露醇125mlQ6～8h，療程7～10天，心腎功能不全者慎用。2）速尿20～40mgQ12h，常與甘露醇交替使用，需監(jiān)測腎功能和水電解質(zhì)平衡。3）甘油果糖250ml靜滴Qd～Q12h，3～6小時滴完，用于輕癥患者，重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者。27仁德精誠善思進?。?）預(yù)防再出血抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。1）6-氨基己酸（EACA）4～6g加于0.9%生理鹽水100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，再以1g/小時劑量靜滴12~24小時；之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周，腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血栓形成。28仁德精誠善思進取2）氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g溶于5%葡萄糖或生理鹽水緩慢靜滴，2～3次/日。29仁德精誠善思進?。?）預(yù)防腦血管痙攣尼莫地平片40mg，4～6次/日；或尼莫地平注4mg～8mg，靜滴Q12h，連用21天。目前臨床常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，微量泵24小時維持輸入，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓。30仁德精誠善思進?。?）放腦脊液療法每次放CSF10～20ml，每周1～2次，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)征。31仁德精誠善思進?。?）并發(fā)癥的防治1）感染無感染者一般不用抗生素，有意識障礙易并發(fā)感染或留置尿管者，可給予預(yù)防性抗生素，并發(fā)肺部、泌尿系感染者，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。32仁德精誠善思進取2）應(yīng)激性潰瘍常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯幬?。如西米替丁?.0靜滴，1/日；奧美拉唑注40mg靜滴，1/日；泮托拉唑注40mg靜滴，1/日。已發(fā)生上消化道出血者，還需鼻飼云南白藥1.0，4次/日。33仁德精誠善思進取3）稀釋性低鈉血癥因尿量多，經(jīng)尿排鈉多，血鈉降低，加重腦水腫應(yīng)限制水攝入量在800～100ml/d，補鈉9～12克/日。4）中樞性高熱以物理降溫為主，如冰帽或酒精擦浴，必要時人工冬眠。34仁德精誠善思進取2.外科手術(shù)治療目的是根除病因，防止復(fù)發(fā)。消除動脈瘤，介入栓塞治療是目前世界范圍內(nèi)推廣的治療。35仁德精誠善思進取

動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級級別意識水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級正常未破裂動脈瘤Ⅰ正常無或輕微頭痛和頸強有Ⅱ正常中度頭痛和頸強，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有Ⅲ模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無Ⅴ昏迷有些病例有去腦強直狀態(tài)無36仁德精誠善思進取未破裂動脈瘤治療應(yīng)個體化動脈瘤破裂家族史，低手術(shù)風險年輕患者宜手術(shù)無癥狀性小動脈瘤患者適合保守治療血管內(nèi)介入治療--超選擇導(dǎo)管術(shù)，可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)早期(出血后2日)手術(shù),可縮短再出血風險可用擴容或升壓藥治療血管痙攣

手術(shù)治療37仁德精誠善思進取動脈瘤夾閉術(shù)

血管內(nèi)彈簧栓塞38仁德精誠善思進取

SAH預(yù)后與病因、年齡、動脈瘤部位或瘤體大小、出血量、血壓增高或波動、合并癥、及時手術(shù)治療有關(guān)預(yù)后差見于:發(fā)病時意識模糊或昏迷、高齡收縮壓高、出血量大大腦前A或椎-基底A大動脈瘤八、預(yù)后

39仁德精誠善思進取半數(shù)存活者遺留永久腦損害,常見認知障礙動脈瘤性SAH死亡率高約20%患者到達醫(yī)院前死亡25%死于首次出血后或合并癥未經(jīng)外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數(shù)日90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù),再出血風險小40仁德精誠善思進取簡答題簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)。

①各年齡組均可發(fā)病。②突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。③可有局限性或全身性抽搐，短暫意識不清，甚至昏迷。④腦膜刺激征陽性。⑤常見動眼神經(jīng)麻痹，其它顱神經(jīng)偶爾受累。⑥少數(shù)可有一肢體輕癱或感覺障礙等體征。⑦嚴重者可有玻璃體下出血及視乳頭水腫。41仁德精誠善思進取病例分析：

劉XX，男，50歲，因突發(fā)頭痛1小時于2013年1月6日入院?；颊?小時前在打牌時突然出現(xiàn)頭痛，呈劇烈脹痛，為全頭痛，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性。當時跌倒在地。無抽搐，無大小便失禁，無發(fā)熱。

42仁德精誠善思進取

體格檢查：體溫37.1℃心率78次/分呼吸22次/分血壓177/105mmHg體重56kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，意識清楚。雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。頸強直，氣管居中。胸廓對稱無畸形，呼吸稍急促，無三凹征，觸診語顫正常，雙肺叩診