昏迷的診斷鑒別與處理

關(guān)于昏迷的診斷鑒別與處理第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一意識：機(jī)體對外界環(huán)境感知并能做出正確反應(yīng)的狀態(tài)。意識障礙：機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)?；杳裕簢?yán)重的意識障礙。

概念第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一病理生理基礎(chǔ)

正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦兩半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺醒機(jī)制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦，中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，它接收來自許多軀體的、內(nèi)臟的、聽覺的和視覺感覺通路的傳入性沖動(dòng)，將這些沖動(dòng)轉(zhuǎn)送至丘腦的板內(nèi)核、旁中央核與網(wǎng)狀核。這些核團(tuán)能激活廣泛分布在大腦皮層內(nèi)的許多區(qū)域，在每一級水平都有反饋的神經(jīng)環(huán)路使正常的活動(dòng)保持平衡。

其中影響意識最重要的傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ascendingreticularactivatingsystem），它發(fā)放的興奮向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散地投射至整個(gè)大腦皮層，對皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用，而使皮層不斷地維持覺醒狀態(tài)，該結(jié)構(gòu)的損害不可避免地導(dǎo)致意識障礙。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

目前已知該結(jié)構(gòu)至少包括三條傳導(dǎo)通路：第一條構(gòu)成丘腦對大腦皮層的抑制性反應(yīng)；第二條源自下丘腦，通過邊緣系統(tǒng)到前腦；第三條來自中縫核和藍(lán)斑，至大腦和丘腦的背正中核群。腦干上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的核團(tuán)主要位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質(zhì)內(nèi)?，F(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛的損害，則動(dòng)物對刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認(rèn)識功能和思維內(nèi)容也因之消失。第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì)第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理

昏迷是由各種原因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)；或者大腦皮層遭受廣泛損害及二者共存。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一意識意識內(nèi)容與行為覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)

發(fā)病機(jī)理第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

顱內(nèi)顱外

（全身性）

二、病因第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一1.腦血管病2.顱內(nèi)占位3.顱內(nèi)感染

4.顱腦損傷5.顱內(nèi)異常放電（一）顱內(nèi)病變第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一1.內(nèi)分泌與代謝障礙2.重癥感染3.急性中毒4.心血管病5.物理性損害（二）顱外病變第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

臨床特點(diǎn)與識別（一）臨床特點(diǎn)

（二)診斷第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一意識障礙覺醒障礙意識內(nèi)容與行為障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)（一）臨床特點(diǎn)第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避醒時(shí)答話含糊或答非所問接近人事不省（一）臨床特點(diǎn)第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)

全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失（一）臨床特點(diǎn)第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動(dòng)作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)+明顯+呼喚+++穩(wěn)定昏睡(stupor)+遲鈍+大聲呼喚+++穩(wěn)定淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一診斷思路1.病史2.昏迷程度的判斷3.病因診斷4.輔助檢查5.體格檢查（二）識別第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病緩急伴隨癥狀發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況既往史病史第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病緩急(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者

ACVD、顱腦外傷(2).緩慢起病，逐漸加重

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

伴隨癥狀

伴發(fā)熱者

伴抽搐者

伴嘔吐者

伴瞳孔縮小者第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

季節(jié)、有無安眠藥、農(nóng)藥等、受傷的物證、精神刺激、同一環(huán)境發(fā)生多人昏迷發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一附近有高壓線：電擊傷炎夏：中暑室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉＜120mol/L引起昏迷）附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

既往健康狀況既往史第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一1.高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞2.頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）心4.臟病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死5.肝臟病史：肝性腦病6.慢性肺部疾病史：肺性腦病7.癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌8.中耳炎病史:化膿性腦膜炎、腦膿腫9.內(nèi)分泌病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法昏迷程度的判斷第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一上述睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這三個(gè)檢查項(xiàng)目，是“格拉斯哥昏迷記分法”的全部組成部分。最高評分有15分，評分在8分以下則判斷為昏迷昏迷程度的判斷第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一昏迷原發(fā)病病因診斷顱內(nèi)顱外第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一一般檢查：生命體征、臟器、頭部情況、皮膚黏膜、呼出氣味、嘔吐物神經(jīng)系統(tǒng)檢查：眼底、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜反射等。額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。肢體運(yùn)動(dòng)功能、有無病理反射、腦膜刺激征昏迷患者有診斷意義的癥狀和體征：呼吸、循環(huán)、皮膚、氣味、瞳孔、癱瘓、腦膜刺激征體格檢查第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一生命體征1.體溫：升高見于感染，急驟高熱腦干出血、中署、抗膽堿能藥物中毒；過低見于休克、低血糖、巴比妥藥物中毒2.脈搏：快見于高熱、心律失常，慢見于顱內(nèi)壓高、心律失常3.呼吸：深大酸中毒，淺滿見于肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒，氣味異常4.血壓：升高見于高血壓病、顱內(nèi)壓增高、子癇，降低見于休克、心梗、安眠藥中毒第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一體溫昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一呼吸潮式呼吸（過度呼吸與呼吸停頓相交替）

—間腦受損、腦疝早期共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則）—延髓受損。中樞性神經(jīng)源性過度換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)40-70次/分），見于中腦受損。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一呼吸氣味尿臭—尿毒癥酮味—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一皮膚、粘膜的改變一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色皮膚瘀點(diǎn)見于流行性腦膜炎、敗血癥皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒皮膚蒼白見于休克皮膚黃染見于肝膽疾病頭面部有外傷可能為腦外傷舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅扔跋駥W(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MRI等輔助檢查第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

幾種貌似昏迷的臨床綜合征

鑒別診斷第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征假性昏迷第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|(zhì)綜合征、無動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。醒狀昏迷第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴(yán)重顱腦外傷?？纱婊顢?shù)年。去皮層綜合癥第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一無動(dòng)性緘默癥主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一植物狀態(tài)1.認(rèn)知功能喪失,無意識活動(dòng),不能執(zhí)行指令2.保持自主呼吸和血壓3.有睡眠-覺醒周期4.不能理解和表達(dá)語言5.能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6.可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7.丘腦下部及腦干功能存在第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一緊急處理病因治療對癥治療

治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療，又病因治療

急診處理第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一緊急處理監(jiān)測生命體征保持呼吸道通暢人工輔助通氣實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一顱內(nèi)高壓抗感染高熱高血壓糾正休克處理傷口中止抽搐糾正酸堿失衡、離子紊亂對癥治療第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一44第四十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一低血糖、高血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素中毒病因治療第四十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一急性意識障礙常見疾病一覽表腦血管病（出血、梗死）、腦炎、癲