斷指再植流程

關(guān)于斷指再植流程第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一3.斷指保存：斷指用濕紗布包裹，置于塑料袋中密封，再置于有冰容器中，短程（6~8小時），無需冷藏，可直接轉(zhuǎn)送。切勿浸泡于任何液體中，可直接放于冰塊中。4.盡快轉(zhuǎn)送：應(yīng)盡快地將病人和斷指（肢）安全地送到有條件、迅速進(jìn)行再植手術(shù)的?？漆t(yī)院。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一5.再植時限：與當(dāng)時節(jié)氣溫有關(guān)系，常溫下再植時限為15小時內(nèi)，經(jīng)過冷藏，再植時限還可以延長，冷藏方法如下圖所示。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一

斷指再植手術(shù)過程1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉必要時采用連續(xù)高位硬膜外麻醉個別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。

2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除強(qiáng)調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)對創(chuàng)面整齊斷離時間短的斷指一般不作血管沖洗；而對創(chuàng)面不整齊疑有血管損傷斷離時間長的病例一定要進(jìn)行沖洗以了解血管床的完整性有無破壞多個手指同時斷離時在一次清創(chuàng)與沖洗后按各個手指功能的重要程度依次縫接暫不再植的手指可放入0～4℃的冰箱中冷藏。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一3.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指用2根相同粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)。

4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2—0或3—0的絲線間斷縫合近節(jié)斷離時應(yīng)同時縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部屈肌腱在較清潔斷指中可用3—0的尼龍線采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合外周7—0尼龍線間斷縫合注意切除指淺屈肌腱并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一手指骨折固定方法第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一肌腱吻合樣式第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一肌腱的縫合方法（8形對端縫合法)第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈然后再縫指動脈在縫接血管前應(yīng)開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點(diǎn)滴在吻合血管時局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一

血管的吻合方法第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一小血管縫合前應(yīng)準(zhǔn)備：（1）持久耐心的工作精神。（2）手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械的準(zhǔn)備放大以6～10倍為宜如縫合直徑0.4mm左右血管時可放大20倍使用。（3）手術(shù)野保恃清潔以防棉紗纖維滑石粉和血塊等雜物進(jìn)入血管內(nèi)引起血栓形成。（4）剪去斷口2mm內(nèi)的外膜方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管使外膜略有回縮中層與內(nèi)膜稍為突出這樣血管斷口光滑而平整外膜去除適當(dāng)。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻一般邊距為0.1～0.2mm針距0.2～0.3mm靜脈壓力較低針距可較動脈寬些指背靜脈縫合完畢該處的軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針保護(hù)血管免于干燥和損傷外膜與修剪動脈斷口后松去血管夾其近側(cè)斷口應(yīng)有良好的噴血才能縫合動脈動脈良好縫合后放去阻斷的血管夾吻合口遠(yuǎn)側(cè)的動脈可看到充盈和搏動再植手指的遠(yuǎn)端血供良好皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤皮膚溫度升高通過勒血試驗(yàn)可證明動脈是否通暢但是如果勒血太重會損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗縫合的指背靜脈充盈且可見血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也說明血液循環(huán)已重建成功此時應(yīng)將未縫接的動靜脈一結(jié)扎防止手術(shù)滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成而影響靜脈回流和動脈血供并容易發(fā)生感染。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一術(shù)中動脈供血不足主要是由于指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷以利解除痙攣如仍未能得到改善則可以在吻合口遠(yuǎn)端0.5cm處的指動脈上用5號銳利的"OT“針準(zhǔn)確的刺入血管腔以溫?zé)岬?%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴(kuò)張解除動脈痙攣如血液循環(huán)仍未改善則應(yīng)果斷地切除吻合口重新進(jìn)行吻合或行血管移植第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一臨床證實(shí)動靜脈比例在1：1.5上者血流可達(dá)到較好的平衡再植手指一般均無明顯腫脹除遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離可僅縫1根靜脈一般均應(yīng)縫2根靜脈動脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹威脅再植手指的存活時可在縫接指動脈對側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口讓手指郁積的血液流出來進(jìn)行滴血這種滴血雖然看上去速度不快但24小時的出血卻不少應(yīng)注意補(bǔ)充血容量應(yīng)用水蛭定期吸取再植手指遠(yuǎn)端的血液來維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟(jì)可靠的方法但是要注意感染的問題第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一血管缺損的修復(fù)以指動脈缺損比較多見解決方法有：（1）交叉吻合法（2）鄰指動脈轉(zhuǎn)移（3）動脈移植（4）指靜脈移植。

6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺纖維只要有良好的對合即能迅速再生得到較滿意的恢復(fù)故應(yīng)盡可能一期修復(fù)一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可在兩側(cè)指神經(jīng)同時缺損時優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)食指中指和無名指橈側(cè)指神經(jīng)

7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合不要縫得過密過緊和內(nèi)外翻以免壓迫血管應(yīng)避開縫接的靜脈和動脈第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一有關(guān)斷肢（指）再植術(shù)后血管痙攣的判斷及處理

影響斷肢（指）再植成功的重要因素是術(shù)后出現(xiàn)的血管危象，它是由于各種原因引起的血液循環(huán)障礙。為及早發(fā)現(xiàn)、正確處理血管危象，斷肢（指）再植術(shù)后通常需觀測以下指標(biāo)：1.皮膚顏色2.皮膚溫度3.毛細(xì)血管充盈時間4.皮膚張力5.指端側(cè)方切開出血6.血循環(huán)監(jiān)測儀器第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一血循環(huán)危象的觀察與處理再植術(shù)后1-3天是血管危象的高發(fā)期，術(shù)后24小時多見。常見的血管危象有動脈危象和靜脈危象。導(dǎo)致血管危象的原因包括血管自身和血管外在兩方面因素。引發(fā)血管痙攣和血管栓栓塞的常見因素有以下幾類：1.血管因素:血管壁損傷,血管內(nèi)膜膜損傷,吻合質(zhì)量不高,血管扭曲、受壓、吻合口張力過大等。2.血管外因素:血腫、縫線壓迫,局部感染,肢體位置不妥牽拉血管,石膏或敷料壓迫等。3.血流與血液因素:血容量不足,血流緩慢,血液濃縮,血粘度增高,紅細(xì)胞或血小板過度增加等。4.精神、環(huán)境因素:精神緊張、情緒波動,室溫過低,寒冷剌激等。5.其他因素:傷口疼痛、吸煙(主動或被動)等。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一血循環(huán)危象分為動脈危象和靜脈危象。動脈危象根據(jù)病理性質(zhì)又分為動脈痙攣和動脈栓塞。靜脈血管平滑肌少，很少會發(fā)生血管痙攣，即使發(fā)生痙攣，其痙攣程度亦不至于達(dá)到影響靜脈血回流或?qū)е蚂o脈栓塞的病理程度，故靜脈危象臨床多單指靜脈的栓塞。動脈危象:表現(xiàn)為移植組織或再植肢(指)體皮膚顏色蒼白,皮瓣邊緣或(趾)端皮膚小切口出血少或不出血,指(趾)腹張力降低,皮溫較健外低3℃以上,毛細(xì)血管血管遲緩,超聲Doppler檢查聽不到血流聲。靜脈危象:多指靜脈栓塞,表現(xiàn)為移植組織或再植肢(指)體皮膚顏色暗紅、發(fā)紫,并起水泡。早期皮瓣邊緣或指(趾)端小切口溢出暗紫色血液,毛細(xì)血管反應(yīng)由迅速至消失,皮膚張力增高,皮溫逐漸下降,超聲Doppler檢查時聲音漸弱至消失。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期一血循環(huán)危象的處理血管危象一旦發(fā)生，首先需鑒別是動脈危象還是靜脈危象。血管痙攣經(jīng)相應(yīng)處理及解痙治療，觀察20-30分鐘后多可緩解。如超過30分鐘血循環(huán)仍無改善，應(yīng)考慮為血管栓塞，需立即手術(shù)探查。解痙與相應(yīng)處理1.仔細(xì)尋找可能引發(fā)血循環(huán)危象的原因,即首先給予解痙與相應(yīng)措施處;經(jīng)短時間觀察仍無效,則應(yīng)迅速行血管探查術(shù)。2.臂叢阻滯擴(kuò)張血管:肢體部分組織移植、再植肢(指)體發(fā)生血循環(huán)危象的,若懷疑系血管痙攣時,可通過臂叢阻滯、硬脊膜外神經(jīng)阻滯的方法，?？裳杆俳獬墀d攣,使血循環(huán)