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文檔簡介

中國2型糖尿病防治指南(2020年版)

摘要

隨著國內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了重大進展,獲得了更多關(guān)于糖尿

病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。中華

醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會特組織專家對原有指南進行修訂,形成了《中國

2型糖尿病防治指南(2020年版)》,旨在及時傳遞重要進展,指導(dǎo)

臨床。本指南共19章,內(nèi)容涵蓋中國糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診

斷與分型、2型糖尿病的三級預(yù)防、糖尿病的篩查和評估、糖尿病的

教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營

養(yǎng)、運動治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關(guān)技術(shù)、糖

尿病急性和慢性并發(fā)癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和

糖尿病的中醫(yī)藥治療等。本指南的頒布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師

對2型糖尿病患者進行規(guī)范化綜合管理,改善中國2型糖尿病患者的

臨床結(jié)局。

第一章中國糖尿病流行病學(xué)

要點提示:

1.我國糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年達到11.2%,各民族

有較大差異,各地區(qū)之間也存在差異。

2.糖尿病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)

有所改善,但仍處于低水平。

3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。

一、糖尿病的流行病學(xué)

近30多年來,我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30

萬人的流行病學(xué)資料顯示,糖尿病的患病率為0.67%」。

1994至1995年全國19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示,25~64歲

人群糖尿病患病率為2.51%,糖耐量減低(IGT)患病率為3.20%工。

2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查以空腹血糖25.5mmol/L作為

篩選指標,高于此水平的人群進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),結(jié)

果顯示在18歲以上的人群中,城市人口的糖尿病患病率為4.5%,農(nóng)

村人口為1.8%⑶。2007至2008年,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的

全國14個省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國20歲及以上成年

人的糖尿病患病率為9.7%tl]o2010年中國疾病預(yù)防控制中心和中華

醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況,

顯示糖尿病患病率為9.7%⑸。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測

結(jié)果顯示,18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%⑻。2015至2017年

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在全國31個省進行的甲狀腺、碘營養(yǎng)狀態(tài)

和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國18歲及以上人群糖尿病患病率

為11.2%⑶(表1)。

表1我國8次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)杳情況匯總

調(diào)查年份診斷標準調(diào)查人數(shù)(萬)年齡(歲)儲尿病患病率(%)ICT患病率(%)篩選方法

1980-蘭州標準30全人群0.67無數(shù)據(jù)尿糖+慢頭餐2hPG篩選高危人群

1986WHO19851025-641.040.68慢頭餐2hPG篩選高危人群

1994WHO19852125-642.513.20饅頭餐2hPC篩選高危人群

2()02WHO199910>18城市4.5;農(nóng)村1.8l.6(IFC為2.7)空腹血糖篩選高危人群

2007至2008WHO19994.6?209.7I5.5rOGTT

2010WHO199910>189.7無數(shù)據(jù)OGTT

2013bWHO199917>1810.4無數(shù)據(jù)OGTT

2015至2017fcWHO19997.6>1811.2無數(shù)據(jù)OGTT

注:WHO為世界I!生組織JGT為糖耐殳減低JFG為空腹血腦受損;2hPG為餐后2h血糖;OGTT為II服葡萄箱耐量試驗。,診斷標準為空

腹血漿血糖E30mg/dl(lmmol/L=l8mg/dl)和(或)2hPGM00mg/dl和(或)OG1T曲線上3點超過診斷標準[Omin為125mg/(ll.3Omin為l9Omg/dl.

60min為180mg/dl.120min140mg/<ll.180min為125mp/(川30min或60min為I點).血陋測定為鄰甲米胺法,就萄糖為100g];11調(diào)行數(shù)據(jù)除

了漢族人以外還包括其他少數(shù)民族人群;,糖尿病前期包括IFGJCT或二者兼有

二、我國糖尿病流行特點

1.以2型糖尿?。═2DM)為主,1型糖尿?。═1DM)和其他

類型糖尿病少見,男性高于女性(2015至2017年全國調(diào)查結(jié)

果為12.1%和10.3%)[7\中國研究課題組2010至2013年在全國13

個地區(qū)進行了T1DM流行病學(xué)研究,覆蓋了全年齡段T1DM和10%的全

國總?cè)丝冢Y(jié)果顯示全年齡段T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年。在新

發(fā)T1DM患者中,20歲以上患者占65.3爐,。在2015至2017年

全國46家三級醫(yī)院招募的30歲及以上的17349例新診斷糖尿病患

者中,T1DM(經(jīng)典T1DM和成人隱匿型自身免疫性糖尿?。┱?.8%,

非T1DWT2DM和其他特殊類型糖尿?。┱?4.2%%糖尿病人群中T2DM

占90%以上。

2.各民族的糖尿病患病率存在較大差異。2013年的調(diào)查結(jié)果顯示,

我國6個主要民族的糖尿病患病率分別為漢族14.7%、壯

[61

族12.0%、回族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%、藏族4.3%0

3.我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達地區(qū)和不發(fā)達地

區(qū)山。城市高于農(nóng)村,在不發(fā)達地區(qū)和中等發(fā)達地區(qū)這

一差別尤為明顯2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示城鄉(xiāng)差別

有減小的趨勢⑶。

4.未診斷的糖尿病比例較高。2013年全國調(diào)查結(jié)果顯示,新診斷的

糖尿病患者占總糖尿病人數(shù)的2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示

這一比例為54%,較前有所下降。從2010、2013年兩次大規(guī)模流行病

學(xué)調(diào)查結(jié)果看,按照美國糖尿病學(xué)會(ADA)標準診斷的糖尿病患者

中,糖尿病的知曉率分別為30.1%和36.5%,治療率分別

為25.8%和32.2%,控制率分別為39.7%和49.2%,都有所改善,但仍

處于較低水平,尤其在農(nóng)村更明顯⑹,

5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2010、2013、

2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示,體重指數(shù)(BMI)<25kg/im者糖尿

病患病率分別為6.9%、7.4%和8.8%,25kg/m2^BMI<30kg/m2者糖

尿病患病率分別為14.3%、14.7%和13.8%,BMIN30kg/m2者糖尿病

患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%回%

三、我國糖尿病流行的影響因素

1.城市化:隨著經(jīng)濟的發(fā)展,中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮(zhèn)

人口占全國人口比率在2000年為36.09%皿,2008年為45.7%,2017

年達至U58.5%["-2]o

2.老齡化:中國60歲以上老年人的占比逐年增加,2000年為10%,

2008年為12%,2017年增加到17.3%口°皿。2007至2008、2010、2013、

2015至2017年的調(diào)查中,60歲以上的老年人群糖尿病患病率均接近

[47]

或超過20%-o

3.超重和肥胖患病率增加:中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)

顯示,超重率和肥胖率呈上升趨勢,全國18歲及以上成人超重率

為30.1%,肥胖率為n.9%,比2002年分別上升了7.3%和4.8%;

6~17歲兒童、青少年超重率為9.6%,肥胖率為6.4%,比2002年分別

上升了5.1%和4.3%加。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示,BMG30kg/m2<

占比為5.7%,2015至2017年調(diào)查時BMI230kg/m2者占比為6.3%,

平均腰圍從80.7cm增加到83.2cm[5-7]o

4.中國人T2DM的遺傳易感性:T2DM的遺傳易感性存在種族差異。與

高加索人相比,在調(diào)整性別、年齡和BMI后,亞裔人群糖尿病的患病

風(fēng)險增加60%o在發(fā)達國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高

于高加索人⑹。目前全球已經(jīng)定位超過100個T2DM易感位點,包括

KCNJ11、PPARG、KCNQ1等,但高加索人發(fā)現(xiàn)的易感基因中不到50%在

中國人群中能得到驗證。在中國人中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、

N0S1AP等T2DM易感基因出幻。與中國人T2DM顯著相關(guān)的40個易感位

點構(gòu)建的遺傳評分模型可用于預(yù)測中國人T2DM的發(fā)生,并揭示遺傳

易感性主要與胰島B細胞功能減退有關(guān),。

第二章糖尿病的診斷與分型

要點提示:

1.空腹血糖、隨機血糖或OGTT2h血糖是診斷糖尿病的主要依

據(jù),沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認診斷。

(A)

2.在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室,采用標準化檢測方法測定的

HbAlc可以作為糖尿病的補充診斷標準。(B)

3.按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期

糖尿病4種類型。(A)

一、糖尿病的診斷

依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細血管血糖測定結(jié)果診斷糖尿

病。若無特殊提示,本章所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖

值。糖代謝狀態(tài)分類標準和糖尿病診斷標準見表2,3c2。㈤。

表2糖代謝狀態(tài)分類(世界衛(wèi)生組織1999年)

靜脈血漿葡萄糖(mm<>I/L)

糖代謝狀態(tài)

空腹血糖糖負荷后2h血糖

正常血糖<6.1<7.8

空腹血糖受損>6.1,<7.0<7.8

糖耐量減低<7.0^7.8,<11.1

糖尿病>7.0>11.1

注:空腹血糖受損和糖耐量減低統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損,也稱糖尿

病前期;空腹血糖正常參考范圍下限通常為3.9nunol/I.

表3糖尿病的診斷標準

靜脈血漿葡萄糖

診斷標準

或HbA"水平

典型糖尿病癥狀

加上隨機血糖211.1mmol/L

或加上空腹血糖27.0mmoi/L

或加上OGTT2h血糖>11.1minol/L

或加上HbAk26.5%

無糖尿病典型癥狀者,需改日復(fù)查確認

注:OGTT為口服葡萄糖耐量試驗;川用正為糖化血紅蛋白。典

型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降;隨機

血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診

斷空腹血糖受損或糖耐量減低;空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量

2011年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化

血紅蛋白(HbAic)診斷糖尿病,診斷切點為HbAicL6.斷㈤。我國

從2010年開始進行“中國HbAk教育計劃”,隨后國家食品藥品監(jiān)督

管理局發(fā)布了糖化血紅蛋白分析儀的行業(yè)標準,國家衛(wèi)生和計劃生育

委員會臨床檢驗中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》,并實

行了國家臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價計劃,我國的HbAic檢測

標準化程度逐步提高。國內(nèi)一些橫斷面研究結(jié)果顯示,在中國成人

中HbAic診斷糖尿病的最佳切點為6.2獷6.5%。為了與WHO診斷標準

接軌,推薦在采用標準化檢測方法且有嚴格質(zhì)量控制(美國國家糖化

血紅蛋白標準化計劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃)的醫(yī)療機

構(gòu),可以將HbAh26.5%作為糖尿病的補充診斷標準。但是,在以下

情況下只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿?。虹牋罴毎 ⑷焉?/p>

(中、晚期)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近

期失血或輸血、促紅細胞生成素治療等。此外,不推薦采用HbAk篩

查囊性纖維化相關(guān)糖尿?、?。

空腹血漿葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)后的2h血漿葡

萄糖值或HbAk可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如OGTT的目的

僅在于明確糖代謝狀態(tài)時,僅需檢測空腹和糖負荷后2h血糖。我國

的流行病學(xué)資料顯示,僅查空腹血糖,糖尿病的漏診率較高,理想的

調(diào)查是同時檢測空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbAic。OGTT其他時

間點血糖不作為診斷標準。建議血糖水平已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群,

應(yīng)行OGTT,以提高糖尿病的診斷率。

急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高,不能以此

時的血糖值診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài)。

在上述情況下檢測HbAic有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。

二、糖尿病的分型

采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系,根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖

尿病分為4種類型,即1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM).

特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病皿oT1DM包括免疫介導(dǎo)型和特發(fā)性

TIDMo特殊類型糖尿病包括如下幾類:

1.胰島3細胞功能單基因缺陷:葡萄糖激酶(GCK)基因突變[青少

年的成人起病型糖尿病(MODY)2];肝細胞核因子7a(HNF-1a)

基因突變(MODY3);肝細胞核因子-4a(HNF-4a)基因突變(MODY1);

肝細胞核因子-IB(HNF-10)基因突變(MODY5);線粒體DNA3243突

變[母系遺傳的糖尿病和耳聾(MIDD)];鉀離子通道KCNJ11基因突

變[永久性新生兒糖尿病(PNDM)];鉀離子通道KCNJ11基因突變

[發(fā)育遲緩癲癇和新生兒糖尿病(DEND)];染色體6q24印跡異常

[暫時性新生兒糖尿?。═NDM)];ATP結(jié)合盒亞家族成員8CABCC8)

基因突變(M0DY12);胰島素(INS)基因突變(PNDM);

WFS1基因突變(Wolfram綜合征);FOXP3基因突變(IPEX綜合

征);EIF2AK3基因突變(Wolcott-Rallison綜合征)。

2.胰島素作用單基因缺陷:胰島素受體基因突變(A型胰島素抵

抗、矮妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征);PPARG基

因突變或LMNA基因突變(家族性部分脂肪營養(yǎng)不良);AGPAT2基因

突變或BSCL2基因突變(先天性全身脂肪營養(yǎng)不良)。

3.胰源性糖尿?。豪w維鈣化性胰腺病、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、

胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等。

4.內(nèi)分泌疾病:庫欣綜合征、肢端肥大癥、嗜輅細胞瘤、胰高糖素瘤、

甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。

5.藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、免疫檢查

點抑制劑⑻、a-干擾素等。

6.感染:先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。

7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征、

胰島素受體抗體等。

8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征:Down綜合征、Friedreich共

濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Klinefelter綜合征、Laurence

-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、嚇琳病、Prader-Willi綜

合征、Turner綜合征等。

T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是臨床常見類型。T1DM病因和發(fā)病機制

尚未完全明了,其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島B細胞數(shù)

量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。T2DM的

病因和發(fā)病機制目前亦不明確,其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)

控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴胰島6細胞功能缺陷所

導(dǎo)致的胰島素分泌減少(相對減少)。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對

明確的糖尿病。隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深入,特殊類型糖尿病

的種類會逐漸增加。

三、各種類型糖尿病的特點

1.T1DM和T2DM的主要鑒別點:不能僅依據(jù)血糖水平進行糖

尿病的分型。即使是被視為T1DM典型特征的糖尿病酮癥

酸中毒在T2DM中也會出現(xiàn)。在糖尿病患病初期進行分型有時很困難。

如果一時不能確定分型,可先做一個臨時性分型,用于指導(dǎo)治療。然

后依據(jù)患者對治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、

分型。

目前診斷T1DM主要根據(jù)患者的臨床特征。T1DM具有以下特點:年齡

通常小于30歲;“三多一少”癥狀明顯;常以酮癥或酮癥酸中毒起

??;非肥胖體型;空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低;出現(xiàn)胰島

自身免疫標記物,如谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)、

胰島細胞抗體(ICA)、胰島細胞抗原2抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運體8

抗體(ZnT8A)等。

暴發(fā)性1型糖尿病是急性起病的T1DM,東亞人多見,主要臨床特征包

括起病急、高血糖癥狀出現(xiàn)時間非常短(通常不到1周)、診斷時幾

乎沒有C肽分泌、診斷時存在酮癥酸中毒、大多數(shù)胰島相關(guān)自身抗體

陰性、血清胰酶水平升高、疾病發(fā)作前有流感樣癥狀和胃腸道癥狀。

在T1DM中,有一種緩慢進展的亞型,即成人隱匿性自身免疫性糖尿

病(LADA),在病程早期與T2DM的臨床表現(xiàn)類似,需要依靠GADA等

胰島自身抗體的檢測或隨訪才能明確診斷。

2.胰島B細胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿?。?1)線粒

體DNA突變糖尿病:線粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變

糖尿病,占中國成人糖尿病的0.6虬絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病

是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運RNA基因[tRNALeu(UUR)]3243位的A-G

(A3243G)突變所致。常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病和耳聾。

對具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿病:①

在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳;②起病早伴病程中胰島B細

胞分泌功能明顯進行性減退或伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測陰

性的糖尿病患者;③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病患者;④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)

表現(xiàn)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性

酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對疑似本癥者首先應(yīng)進

行tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測。(2)MODY:MODY是一種以常染

色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似T2DM的疾病。

MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標準有以下3點:①家系內(nèi)

至少3代直系親屬均有糖尿病患者,且其傳遞符合常染色體顯性遺傳

規(guī)律;②家系內(nèi)至少有1個糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前;

③糖尿病確診后至少在2年內(nèi)不需使用胰島素控制血糖。目前

國際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類型[25-37],中國人常見

的MODY類型及臨床特征見表4。

表4中國人常見的MODY類型及臨床特征

甘鼠蛋白質(zhì)(某四)臨床特征

--I~~肝細胞核因子4x(HNF4A)百春期或成年早期進行性胰島索分泌受損;高出生體重及新生兒暫時性低血糖;對磺麻類藥物敏感

2箭的幡激幅(CCK)病情穩(wěn)定,非進行性空腹血糖升高;通常無需藥物治療;微血管并發(fā)癥罕見;OCTT2h血糖較空腹血糖

輕度升高(<3mmol/L)

3肝細胞核因子"WA)音鰥微^^靜性胰島素分泌受損*財W2h血郵空腹血結(jié)顯著升而—;

5肝細胞核因子.甲(HNF1B)血糖升高伴腎發(fā)育性疾病(腎囊腫);泌尿生殖道畸形:胰腺萎縮;高尿酸血癥;痛風(fēng)

10胰島素(INS)胰島素分泌缺陷,通常需要胰島索治療

13鉀離子通道Ki62(KCNJU)胰島索分泌缺陷,對磷赧類藥物敏感

注:MODY為青少年的成人起病型糖尿病;OCTT為口服前萄糖耐量試驗

3.妊娠期糖尿?。憾x和診斷見“第十七章糖尿病的特殊情況妊娠

期高血糖管理”一節(jié)。

第三章2型糖尿病的三級預(yù)防

要點提示:

1.針對高危人群進行糖尿病篩查,有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。

(B)

2.如果空腹血糖26.1mmol/L或隨機血糖與7.8mmol/L,建議

行OGTT。(A)

3.糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù),以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)

險。(A)

4.糖尿病前期患者強化生活方式干預(yù)效果不佳可考慮藥物干預(yù)。

(B)

5.血糖控制目標須個體化。(A)

6.對于合并其他心血管危險因素的T2DM患者,建議采取降糖、

降壓、調(diào)脂及合理應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施,以預(yù)防心

血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。(A)

7.對于合并嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者,推薦至相關(guān)??七M行治

療。(B)

一、2型糖尿病防治中的三級預(yù)防目標

一級預(yù)防目標是控制2型糖尿?。═2DM)的危險因素,預(yù)

防T2DM的發(fā)生;二級預(yù)防的目標是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

T2DM患者,在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;三級

預(yù)防的目標是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和

死亡率,改善患者的生存質(zhì)量。

二、一級預(yù)防的策略

T2DM的一級預(yù)防指在一般人群中開展健康教育,提高人群對糖

尿病防治的知曉度和參與度,倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運

動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社區(qū)

人群整體的糖尿病防治意識。

多項隨機對照研究結(jié)果顯示,糖耐量減低(IGT)人群接受適當

的生活方式干預(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。中國大慶研究的生

活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入

量,鼓勵超重或肥胖患者減輕體重,增加日?;顒恿?,每天進行

至少20min的中等強度活動跳、生活方式干預(yù)6年,可使30

年隨訪時累計發(fā)生T2DM的風(fēng)險下降39%,T2DM發(fā)病中位時間推

遲3.96年⑻。芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)的生活方式干預(yù)組

推薦個體化飲食和運動指導(dǎo),每天至少進行30min有氧運動和

阻抗鍛煉,目標是體重減少5%以上,脂肪攝入量〈總熱量

的30%,平均隨訪7年,可使T2DM發(fā)生風(fēng)險下降43%加。

美國預(yù)防糖尿病計劃(DPP)研究的生活方式干預(yù)組推

薦患者攝入脂肪占總熱量〈25%的低脂飲食,如果體重減輕未達

到標準,則進行熱量限制;生活方式干預(yù)組中50%的患者體重下

降了7%,74%的患者能夠堅持每周至少150min中等強度的運

動;生活方式干預(yù)3年可使IGT進展為T2DM的風(fēng)險下

降58%⑷隨訪15年后,生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM的益處仍然

存在[回。此外,在其他國家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)

研究同樣也證實了生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。

在糖尿病前期人群中進行藥物干預(yù)的臨床試驗結(jié)果顯示,降糖藥

物二甲雙服、a-糖甘酶抑制劑、嘎喔烷二酮類藥物、胰高糖素

樣肽T(GLP-1)受體激動劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖

尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險,其中二甲雙胭和阿卡波糖在糖

尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分,而其他藥物長

期應(yīng)用時則需要全面考慮費用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議

糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)

險,并定期隨訪及給予社會心理支持,以確?;颊叩纳罘绞礁?/p>

變能夠長期堅持;定期檢查血糖;同時密切關(guān)注其他心血管危險

因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等),并給予適當?shù)母深A(yù)措

施。具體目標為:(1)使超重或肥胖個體體重指數(shù)達到或接近

24kg/m2,或體重至少下降7%。(2)每日飲食總熱量至少減少

400^500kcal(1kcal=4.184kJ),超重或肥胖者應(yīng)減少

500^750kcal0(3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以

下;每人每天食用鹽的總量不超過5go(4)中等強度體力活

動至少保持在150min/周;(5)經(jīng)過強化生活方式干預(yù)6個月

效果不佳,可考慮藥物干預(yù)刈。

三、二級預(yù)防的策略

T2DM防治中的二級預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及

時發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時進行健康干預(yù)等,在已診斷的患者中預(yù)防糖

尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

(一)高危人群的糖尿病篩查

高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機

會性篩查(如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時)等渠

道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,提高糖尿病及其并發(fā)癥

的防治水平。因此,應(yīng)針對高危人群進行糖尿

病篩查3"】。

L糖尿病篩查的年齡和頻率:對于糖尿病高危人群,宜及早開始

進行糖尿病篩查;首次篩查結(jié)果正常者,宜每3年至少重復(fù)篩查

—次由O

2.糖尿病篩查的方法:對于具有至少一項危險因素的高危人群應(yīng)

進一步進行空腹血糖或任意點血糖篩查,其中空腹血糖篩查是簡

單易行的方法,宜作為常規(guī)的篩查方法,但有漏診的可能性。如

果空腹血糖26.1mmol/L或隨機血糖三7.8mmol/L,建議行口

服葡萄糖耐量試驗(OGTT),同時檢測空腹血糖和糖負荷后2h

血糖。

同時推薦采用中國糖尿病風(fēng)險評分表,對20?74歲普通人群進行

糖尿病風(fēng)險評估。該評分表的制訂源自2007至2008年全

國14省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),評分值的范圍

為0~51分,總分225分者應(yīng)進行OGTT-。

(二)血糖控制

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究

(UKPDS)等嚴格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示,在處于糖尿病

早期階段的患者中,嚴格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病

變的發(fā)生風(fēng)險。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示,早期嚴格控制血糖與

長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降

相關(guān)皿九表明對于新診斷的T2DM患者,早期嚴格控制血糖可以

降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險。血糖控制目標須個

體化。

對于新診斷、年輕、無嚴重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者,建議

及早嚴格控制血糖,以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

(三)血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用

UKPDS研究結(jié)果顯示,在新診斷的T2DM患者中,嚴格控制血壓

不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險,還可顯著降低

微血管病變的發(fā)生風(fēng)險,。高血壓優(yōu)化治療試驗(HOT)以及其

他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示,嚴格控制血

壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件

的風(fēng)險[50]o英國心臟保護研究-糖尿病亞組分析(HPS-

DM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)、盎格魯-斯堪的那

維亞心臟終點研究降脂分支(ASCOT-LLA)等大型臨床研究顯

示,在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中,采用他汀類藥物降

低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可以顯著降低心血管事件的發(fā)

生風(fēng)險[51-531o

建議對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險高?;驑O高危的

T2DM患者,應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)及

合理應(yīng)用阿司匹林治療,以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變

的發(fā)生。

四、三級預(yù)防的策略

三級預(yù)防是指延緩T2DM患者并發(fā)癥的進展,降低致殘率和死亡

率,從而改善生活質(zhì)量和延長壽命。

(-)繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂

嚴格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如非增

殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等)進一步發(fā)展的風(fēng)險皿九然

而,在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或

已有心血管疾病的人群中,嚴格控制血糖對降低心血管事件和死

亡風(fēng)險的效應(yīng)較弱。相反,控制糖尿病心血管風(fēng)險行動研究

(ACCORD)還顯示,在上述人群中,嚴格控制血糖與全因死亡風(fēng)

險增加存在相關(guān)性⑸?知。有充分的臨床研究證據(jù)表明,在伴有心

血管疾病的T2DM患者中,應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合

治療,以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險

建議對于糖尿病病程較長、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM

患者,繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、抗血

小板治療等綜合管理措施,以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進

展及死亡的風(fēng)險,但應(yīng)遵循分層管理的原則。

(二)對已出現(xiàn)嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者,推薦至相關(guān)專科進行

治療。

第四章糖尿病的篩查和評估

要點提示:

1.糖尿病高危人群應(yīng)進行糖尿病篩查。(A)

2.糖尿病患者在初診時即應(yīng)進行詳細的評估。(A)

3.糖尿病患者應(yīng)定期進行代謝控制狀況及并發(fā)癥評估。(A)

一、篩查

半數(shù)以上的2型糖尿?。═2DM)患者在疾病的早期無明顯臨床表現(xiàn),

糖尿病篩查可使這些患者得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,有助于提高糖尿

病及其并發(fā)癥的防治效率。

篩查對象為糖尿病高危人群。成年高危人群包括:(1)有糖尿病前

期史;(2)年齡N40歲;(3)體重指數(shù)(BMI)N24kg/m2和(或)

中心型肥胖(男性腰圍與90cm,女性腰圍N85cm);(4)一級親

屬有糖尿病史;(5)缺乏體力活動者;(6)有巨大兒分娩史或有妊

娠期糖尿病病史的女性;(7)有多囊卵巢綜合征病史的女性;(8)

有黑棘皮病者;(9)有高血壓史,或正在接受降壓治療者;(10)高

密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和(或)甘油三酯>2.22mmol/L,或

正在接受調(diào)脂藥治療者;(11)有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)

史;(12)有類固醇類藥物使用史;(13)長期接受抗精神病藥物或

抗抑郁癥藥物治療;(14)中國糖尿病風(fēng)險評分(表5)總分三25分。

兒童和青少年高危人群包括:BMIN相應(yīng)年齡、性別的第85百分位數(shù),

且合并以下3項危險因素中至少1項,即母親妊娠時有糖尿?。ò?/p>

妊娠期糖尿?。灰患売H屬或二級親屬有糖尿病史;存在與胰島素抵

抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、高血壓、血脂異

常)[44,58]°

篩查方法為兩點法,即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)

2h血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年篩查一次;篩查結(jié)果為糖尿病

前期者,建議每年篩查一次。

表5中國糖尿病風(fēng)險評分表

評分指標分值評分指標分值

年齡(歲)體重指數(shù)(kg/nF)

20-240<22.00

25-34422.0-23.91

35-39824.0-29.93

40-4411>30.05

45-4912Rffl(cm)

50-5413男<75.0.女<70.00

55-5915男75.0-79.9.女70.0-74.93

60-6416男80.284.9.女75d79.95

65-7418男85.0-89.9.女80.0-84.97

收縮壓(mmHg)男90.0-94.9,女85.0-89.98

<1100男孑95.0,女M0.010

110~119J鋸尿病家族史(父母、同胞、子女)

120~1293無0

130-1396有6

140-1497性別

150~1598女0

>16010男2

注:1mmHg=0.133kPa

二、評估

規(guī)范的評估有助于明確糖尿病的臨床類型,以指導(dǎo)治療。對患者的全

面評估還可以及時發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病,并給予相應(yīng)的治療,

從而改善患者的預(yù)后。有效的評估可明確患者是否合并ASCVD、心力

衰竭和慢性腎臟病(CKD),對于制訂合理的降糖治療方案具有重要

意義。

(一)初診患者的評估

1.問診:應(yīng)詳細詢問患者的臨床信息,如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的

癥狀、既往史、個人史、家族史。既往史應(yīng)包括患者過去體重變化的

情況,是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病

變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征及治療情況。

個人史包括吸煙、飲酒、飲食等情況。家族史包括一級親屬是否患糖

尿病及治療情況,是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、

周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤等疾病。此外,還應(yīng)了解

患者的文化、工作、經(jīng)濟及宗教信仰情況,這些信息有助于制訂個體

化的綜合控制目標和治療方案。

2.體格檢查:應(yīng)常規(guī)測量血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍,

并計算BMI和腰臀比。對肥胖的糖尿病患者(尤其是青少年),應(yīng)檢

查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在診斷時即可出現(xiàn)并發(fā)癥,還應(yīng)檢查

視力、神經(jīng)系統(tǒng)(如踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)、

足背動脈搏動、下肢和足部皮膚。

3.實驗室檢查和其他檢查:包括空腹和餐后2h(或OGTT2h)血

糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白(HbAic),糖化血清白蛋白、肝功

能、腎功能、血尿酸、血脂、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酊比值(UACR),

并根據(jù)血肌酎水平計算估算的腎小球濾過率

(eGFR)oUACR和eGFR聯(lián)合可以更好地評估糖尿病患者腎病的嚴重

程度。如尿酮體陽性,應(yīng)測定血B-羥丁酸、血電解質(zhì)并進行血氣分

析檢查。疑有心力衰竭者建議檢測血清B型利鈉肽水平。如胰島素

和C肽水平較低,應(yīng)測定谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)等自身抗體。疑

有特殊類型糖尿病時,可根據(jù)患者臨床特征作基因檢查或染色體檢查。

T2DM患者在診斷時就應(yīng)做眼底檢查和神經(jīng)病變的檢查⑻。眼底檢查可

以使用免散瞳眼底照相機拍攝眼底照片,如異常則轉(zhuǎn)診至眼科進行進

一步評估。踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺檢查異常者

宜進一步行電生理學(xué)檢查(如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定)及定量感覺測定。

尿常規(guī)或eGFR異常者,應(yīng)做泌尿系統(tǒng)超聲檢查,必要時用核素法測

定腎小球濾過率。尿常規(guī)中紅細胞或白細胞增加以及有其他證據(jù)提示

患者的腎損害可能有糖尿病腎病以外的因素時,應(yīng)建議患者行腎穿刺

活檢。

糖尿病患者初診時應(yīng)常規(guī)做心電圖,伴高血壓或心電圖異?;蛐呐K聽

診異常者應(yīng)做超聲心動圖檢查。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心

前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運動試驗或冠狀動脈CT血管成像,必要時行冠

狀動脈造影檢查。有心律失常者應(yīng)做動態(tài)心電圖檢查,伴高血壓者宜

做動態(tài)血壓監(jiān)測以了解全天血壓波動情況。足背動脈搏動減弱或足部

皮膚有潰瘍者應(yīng)測定踝肱指數(shù)(ABI),必要時行下肢血管超聲檢查

及下肢動脈造影。

超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能異常的糖尿病患者應(yīng)做腹部超

聲檢查了解是否伴脂肪肝及膽石癥,必要時行上腹部CT或磁共振成

像檢查。

(二)復(fù)診患者的評估

應(yīng)對復(fù)診患者進行規(guī)范的評估以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和

伴發(fā)病的情況。每次復(fù)診時應(yīng)詢問患者膳食情況、體重是否有變化、

是否有糖尿病癥狀、是否有低血糖癥狀、是否存在并發(fā)癥及伴發(fā)病的

癥狀、對現(xiàn)有治療方案是否滿意。應(yīng)測量患者的血壓、心率,并檢查

下肢及足部皮膚。每3個月測量體重、腰圍和臀圍。

使用胰島素及胰島素促泌劑治療的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行自我血

糖監(jiān)測,每次復(fù)診時醫(yī)師應(yīng)查看患者的自測血糖結(jié)果,這是評估患者

血糖控制狀況的重要依據(jù)。如患者血糖波動大或疑有低血糖,建議行

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。對于糖尿病癥狀明顯或存在應(yīng)激因素時,應(yīng)及時檢

查尿酮體、血B-羥丁酸、血電解質(zhì),必要時做血氣分析。建議血糖

控制良好者每6個月測定1次HbAs血糖控制不佳或近期調(diào)整了治

療方案者3個月測定1次HbA"血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、尿

常規(guī)、UACR正常者可每年復(fù)查1次這些指標,異常者可根據(jù)具體情況

決定復(fù)查的頻次(表6)。建議二甲雙服治療的糖尿病患者每年測定

1次血清維生素B12o

糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢

性并發(fā)癥,建議T2DM患者每年篩查1次這些并發(fā)癥,1型糖尿病患

者在診斷后5年每年篩查1次降刈。已經(jīng)確診的糖尿病并發(fā)癥如病情

穩(wěn)定可每6個月重新評估1次,如病情有變化應(yīng)立即重新評估,必要

時請相關(guān)科室會診。心、腦血管疾病及下肢動脈狹窄是糖尿病常見的

合并癥,如患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即進行相應(yīng)的檢查。

糖尿病患者是腫瘤高危人群,如患者出現(xiàn)不明原因的納差、乏力、體

重下降或其他腫瘤相關(guān)癥狀,應(yīng)及時做相關(guān)評估以明確是否伴有腫瘤。

第五章糖尿病的教育和管理

要點提示:

1.糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育,以掌握自我管理所需

的知識和技能。(B)

2.糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心,尊重和響應(yīng)患者的個人愛

好、需求和價值觀,并以此來指導(dǎo)臨床決策。(A)

3.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費。(B)

4.醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能個體化的糖尿

病自我管理教育。(B)

5.評估糖尿病相關(guān)心理壓力,并采取有效的應(yīng)對措施,改善患者心

理問題。(B)

糖尿病是一種長期慢性疾病,患者的日常行為和自我管理能力是影

響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一,因此,糖尿病的控制不是傳統(tǒng)

意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育和支持

(DSMES)致力于臨床、教育、社會心理和行為方面的照顧,可促進

患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能,對糖尿病患者的臨床、

心理和社會行為方面都有明確的益處[60-6,]o接受糖尿病自我管理教

育的患者,血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者,擁有更積極的態(tài)度、

更豐富的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為,更有戰(zhàn)勝疾病

的信心。不同糖尿病患者的需求、目標和生活經(jīng)驗是調(diào)整照護計劃

的主要依據(jù)[6-62]o糖尿病自我管理教育方案特別是以循證為基礎(chǔ)的

結(jié)構(gòu)化課程,雖然在傳授方法、內(nèi)容和技術(shù)的使用、以人為本的哲

學(xué)和具體目標方面各不相同[初,但都可以有效促進自我管理,提高

患者的知識、技能和動機,并最終改善生物醫(yī)學(xué)、行為和心理社會

結(jié)果。

一、基本原則

糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病

癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥,糖尿病治療的遠期目標是通過良好的

代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目

的。為了達到這一目標,應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系,主

要推薦如下⑹由。

1.糖尿病患者在診斷后,應(yīng)接受糖尿病自我管理教育,掌握相關(guān)知

識和技能,并且不斷學(xué)習(xí)。

2.DSMES應(yīng)以患者為中心,尊重和響應(yīng)患者的個人愛好、需求和價

值觀,以此指導(dǎo)臨床決策。

3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課,該課程應(yīng)包含延遲和

預(yù)防2型糖尿病(T2DM)的內(nèi)容,并注重個體化。

4.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費。

5.當提供DSMES時,健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負擔和患者自我

管理的效能和社會與家庭支持的程度。

6.醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病

自我管理教育。

7.在規(guī)范化的專科糖尿病教育護士培養(yǎng)基礎(chǔ)上,為患者提供糖尿病

自我管理教育。

8.重視專職糖尿病教育者培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團隊的建

設(shè),加強對隨訪和相關(guān)科研的培訓(xùn)與支持。

二、教育和管理的目標

每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育,教育的目標是使患

者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理

教育的總體目標是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)

療團隊積極合作,糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制

水平,最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量⑹理,

三、教育和管理的形式

糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體

教育相結(jié)合以及遠程教育[⑼,可以是大課堂式、小組式,也可以是

個體式。小組式或個體化的教育針對性更強。教育內(nèi)容包括飲食、

運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)。

集體教育包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針

對多個患者的共同問題同時與他們溝通并給予指導(dǎo),每次教育時間

為1h左右,患者人數(shù)1015人為佳。大課堂教育的指以課堂授

課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護士為患者講解糖尿病相關(guān)知

識,每次課時1.5h左右,患者人數(shù)在50?200人不等,主要針對對

糖尿病缺乏認識的患者以及糖尿病高危人群。

個體教育指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導(dǎo),適合一

些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí),如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測

(SMBG)o在制定健康教育目標時應(yīng)重視患者的參與,在方案實施

過程中,細化行為改變的目標,重視患者的反饋,以隨時對方案做

出調(diào)整阿0

遠程教育為通過手機應(yīng)用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠程教育,宣傳糖

尿病自我管理相關(guān)知識,提高患者的自我管理技能甌71-72]O

根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標以及資源條件,可采取多種形

式的教育,包括演講、討論、示教與反示教、場景模擬、角色扮

演、電話咨詢、聯(lián)誼活動、媒體宣傳等

糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和及時的,特別是當血糖控制較

差、需調(diào)整治療方案時,或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進行胰島素治療時,必

須給予具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標準化和結(jié)構(gòu)化,并

結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。

四、教育管理的流程和框架

應(yīng)包含對教育對象的基本評估,確定需解決的問題,制定有針對性

的目標及計劃、實施的方案以及效果評價。

1.評估:收集資料,包括病情、知識、行為、心理。

2.發(fā)現(xiàn)問題:找出患者在知識和行為上主要存在的問題。

3.制定目標:確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達到的目標。

4.列出計劃:根據(jù)患者情況(初診、隨診),體現(xiàn)個體化和可行

性。

5.實施:采用具體教育方法和技巧對患者進行教育。

6.效果評價:反饋頻度、內(nèi)容,制定下一步教育方案[徹。

五、糖尿病自我管理教育和支持的實施

1.DSMES首要強調(diào)多學(xué)科團隊:每個糖尿病管理單位應(yīng)有1名受過

專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士,設(shè)立專職糖尿病教育者的崗位,以保

證教育的質(zhì)量。共同照護模式是糖尿病管理模式中的一種高度有效

形式。共同照護門診的基本成員應(yīng)包括專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、經(jīng)認證

的護理教育師及運動指導(dǎo)師[73-76]oDSMES是一個持續(xù)的行為改變閉

環(huán),自我管理處方作為其實踐工具和支持形式,需要多方團隊與技

術(shù)支持,聯(lián)合實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化的糖尿病自我管理⑦]。

2.DSMES的關(guān)鍵時間點網(wǎng):包括:(1)新診斷糖尿病時;(2)

每年進行健康評估和并發(fā)癥防治時;(3)出現(xiàn)新的復(fù)雜因素影響自

我管理時;(4)健康狀態(tài)和照護發(fā)生改變時。

3.DSMES的有效評估:逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng),以確保所有

患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)。

六、糖尿病教育的基本內(nèi)容

1.糖尿病的自然進程。

2.糖尿病的臨床表現(xiàn)。

3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥。

4.個體化的治療目標。

5.個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃。

6.規(guī)律運動和運動處方。

7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。

8.血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施。

9.SMBG、尿糖監(jiān)測(當血糖監(jiān)測無法實施時)和胰島素注射等具體

操作技巧。

10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧。

11.特殊情況應(yīng)對措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))。

12.糖尿病婦女受孕計劃及監(jiān)護。

13.糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。

14.糖尿病自我管理的重要性。

七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對

糖尿病合并相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍,對治療和預(yù)后

影響巨大,應(yīng)給予更多的關(guān)注⑶對。個性化的DSMES及心理干預(yù)能

提高患者應(yīng)對糖尿病相關(guān)問題的能力,更好地改善情緒障礙及糖代

謝狀態(tài)。一些用于生活幸福感、糖尿病相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁的量

表,如WHO-5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ-9、SDS等,可以篩查及

初步判定嚴重程度⑻糖尿病知識及技能的培訓(xùn)、多維度的社會

心理支持是糖尿病患者應(yīng)對心理壓力的有效手段,需定期評估及調(diào)

整,具體內(nèi)容包括:(1)伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難

度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均增加,應(yīng)定期規(guī)范篩查,評估糖尿病相關(guān)并

發(fā)癥⑻];(2)社會心理支持,如同伴支持模式有助于緩解糖尿病

患者的心理壓力,提高心理彈性,使患者具有正確應(yīng)對和良好適應(yīng)

的能力[相,降低糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁等負性情緒的發(fā)生.⑻];

(3)糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神??浦委熾荆?/p>

八、新技術(shù)在糖尿病教育管理中的應(yīng)用

數(shù)字化健康應(yīng)用程序及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展推動了糖尿

病教育管理的信息化和標準化,通過與傳統(tǒng)的DSMES相結(jié)合,向個

人提供有關(guān)知識和服務(wù)。智能手機設(shè)備和無線網(wǎng)絡(luò)的進步增加了糖

尿病患者的接受程度和能力,計算機視覺/視頻游戲、可穿戴設(shè)備以

及增強和虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展,為糖尿病教育管理提供了更多手段,

為改善糖尿病患者的自我管理提供了更多的機會[89-91]O

新技術(shù)包括利用短信、智能手機和基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序以及遠程健

康管理系統(tǒng)管理糖尿病。但是,有必要對這些技術(shù)優(yōu)化研究,并進

行相關(guān)培訓(xùn)以適應(yīng)糖尿病自我管理背景下的飲食和身體活動行為

[92]O

DSMES需要與時俱進,通過互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療提供的在線糖尿病教育

管理比傳統(tǒng)的面對面教育能惠及更多人群,患者就醫(yī)更便捷且無交

通成本。T2DM自我管理處方使得糖尿病教育管理的標準化和同質(zhì)化

成為可能,讓偏遠地區(qū)的患者有機會獲得同質(zhì)化醫(yī)

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