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文檔簡介
中國2型糖尿病防治指南(2020年版)
摘要
隨著國內(nèi)外2型糖尿病的研究取得了重大進展,獲得了更多關(guān)于糖尿
病及其慢性并發(fā)癥預(yù)防、診斷、監(jiān)測及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。中華
醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會特組織專家對原有指南進行修訂,形成了《中國
2型糖尿病防治指南(2020年版)》,旨在及時傳遞重要進展,指導(dǎo)
臨床。本指南共19章,內(nèi)容涵蓋中國糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的診
斷與分型、2型糖尿病的三級預(yù)防、糖尿病的篩查和評估、糖尿病的
教育和管理、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑、醫(yī)學(xué)營
養(yǎng)、運動治療和體重管理、高血糖的藥物治療、糖尿病相關(guān)技術(shù)、糖
尿病急性和慢性并發(fā)癥、低血糖、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征和
糖尿病的中醫(yī)藥治療等。本指南的頒布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師
對2型糖尿病患者進行規(guī)范化綜合管理,改善中國2型糖尿病患者的
臨床結(jié)局。
第一章中國糖尿病流行病學(xué)
要點提示:
1.我國糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年達到11.2%,各民族
有較大差異,各地區(qū)之間也存在差異。
2.糖尿病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)
有所改善,但仍處于低水平。
3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。
一、糖尿病的流行病學(xué)
近30多年來,我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30
萬人的流行病學(xué)資料顯示,糖尿病的患病率為0.67%」。
1994至1995年全國19省市21萬人的流行病學(xué)調(diào)查顯示,25~64歲
人群糖尿病患病率為2.51%,糖耐量減低(IGT)患病率為3.20%工。
2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查以空腹血糖25.5mmol/L作為
篩選指標,高于此水平的人群進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),結(jié)
果顯示在18歲以上的人群中,城市人口的糖尿病患病率為4.5%,農(nóng)
村人口為1.8%⑶。2007至2008年,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織的
全國14個省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國20歲及以上成年
人的糖尿病患病率為9.7%tl]o2010年中國疾病預(yù)防控制中心和中華
醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況,
顯示糖尿病患病率為9.7%⑸。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測
結(jié)果顯示,18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%⑻。2015至2017年
中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在全國31個省進行的甲狀腺、碘營養(yǎng)狀態(tài)
和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國18歲及以上人群糖尿病患病率
為11.2%⑶(表1)。
表1我國8次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)杳情況匯總
調(diào)查年份診斷標準調(diào)查人數(shù)(萬)年齡(歲)儲尿病患病率(%)ICT患病率(%)篩選方法
1980-蘭州標準30全人群0.67無數(shù)據(jù)尿糖+慢頭餐2hPG篩選高危人群
1986WHO19851025-641.040.68慢頭餐2hPG篩選高危人群
1994WHO19852125-642.513.20饅頭餐2hPC篩選高危人群
2()02WHO199910>18城市4.5;農(nóng)村1.8l.6(IFC為2.7)空腹血糖篩選高危人群
2007至2008WHO19994.6?209.7I5.5rOGTT
2010WHO199910>189.7無數(shù)據(jù)OGTT
2013bWHO199917>1810.4無數(shù)據(jù)OGTT
2015至2017fcWHO19997.6>1811.2無數(shù)據(jù)OGTT
注:WHO為世界I!生組織JGT為糖耐殳減低JFG為空腹血腦受損;2hPG為餐后2h血糖;OGTT為II服葡萄箱耐量試驗。,診斷標準為空
腹血漿血糖E30mg/dl(lmmol/L=l8mg/dl)和(或)2hPGM00mg/dl和(或)OG1T曲線上3點超過診斷標準[Omin為125mg/(ll.3Omin為l9Omg/dl.
60min為180mg/dl.120min140mg/<ll.180min為125mp/(川30min或60min為I點).血陋測定為鄰甲米胺法,就萄糖為100g];11調(diào)行數(shù)據(jù)除
了漢族人以外還包括其他少數(shù)民族人群;,糖尿病前期包括IFGJCT或二者兼有
二、我國糖尿病流行特點
1.以2型糖尿?。═2DM)為主,1型糖尿?。═1DM)和其他
類型糖尿病少見,男性高于女性(2015至2017年全國調(diào)查結(jié)
果為12.1%和10.3%)[7\中國研究課題組2010至2013年在全國13
個地區(qū)進行了T1DM流行病學(xué)研究,覆蓋了全年齡段T1DM和10%的全
國總?cè)丝冢Y(jié)果顯示全年齡段T1DM發(fā)病率為1.01/10萬人年。在新
發(fā)T1DM患者中,20歲以上患者占65.3爐,。在2015至2017年
全國46家三級醫(yī)院招募的30歲及以上的17349例新診斷糖尿病患
者中,T1DM(經(jīng)典T1DM和成人隱匿型自身免疫性糖尿?。┱?.8%,
非T1DWT2DM和其他特殊類型糖尿?。┱?4.2%%糖尿病人群中T2DM
占90%以上。
2.各民族的糖尿病患病率存在較大差異。2013年的調(diào)查結(jié)果顯示,
我國6個主要民族的糖尿病患病率分別為漢族14.7%、壯
[61
族12.0%、回族10.6%、滿族15.0%、維吾爾族12.2%、藏族4.3%0
3.我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率高于中等發(fā)達地區(qū)和不發(fā)達地
區(qū)山。城市高于農(nóng)村,在不發(fā)達地區(qū)和中等發(fā)達地區(qū)這
一差別尤為明顯2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示城鄉(xiāng)差別
有減小的趨勢⑶。
4.未診斷的糖尿病比例較高。2013年全國調(diào)查結(jié)果顯示,新診斷的
糖尿病患者占總糖尿病人數(shù)的2015至2017年調(diào)查結(jié)果顯示
這一比例為54%,較前有所下降。從2010、2013年兩次大規(guī)模流行病
學(xué)調(diào)查結(jié)果看,按照美國糖尿病學(xué)會(ADA)標準診斷的糖尿病患者
中,糖尿病的知曉率分別為30.1%和36.5%,治療率分別
為25.8%和32.2%,控制率分別為39.7%和49.2%,都有所改善,但仍
處于較低水平,尤其在農(nóng)村更明顯⑹,
5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2010、2013、
2015至2017年的調(diào)查結(jié)果顯示,體重指數(shù)(BMI)<25kg/im者糖尿
病患病率分別為6.9%、7.4%和8.8%,25kg/m2^BMI<30kg/m2者糖
尿病患病率分別為14.3%、14.7%和13.8%,BMIN30kg/m2者糖尿病
患病率分別為19.6%、19.6%和20.1%回%
三、我國糖尿病流行的影響因素
1.城市化:隨著經(jīng)濟的發(fā)展,中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮(zhèn)
人口占全國人口比率在2000年為36.09%皿,2008年為45.7%,2017
年達至U58.5%["-2]o
2.老齡化:中國60歲以上老年人的占比逐年增加,2000年為10%,
2008年為12%,2017年增加到17.3%口°皿。2007至2008、2010、2013、
2015至2017年的調(diào)查中,60歲以上的老年人群糖尿病患病率均接近
[47]
或超過20%-o
3.超重和肥胖患病率增加:中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)
顯示,超重率和肥胖率呈上升趨勢,全國18歲及以上成人超重率
為30.1%,肥胖率為n.9%,比2002年分別上升了7.3%和4.8%;
6~17歲兒童、青少年超重率為9.6%,肥胖率為6.4%,比2002年分別
上升了5.1%和4.3%加。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示,BMG30kg/m2<
占比為5.7%,2015至2017年調(diào)查時BMI230kg/m2者占比為6.3%,
平均腰圍從80.7cm增加到83.2cm[5-7]o
4.中國人T2DM的遺傳易感性:T2DM的遺傳易感性存在種族差異。與
高加索人相比,在調(diào)整性別、年齡和BMI后,亞裔人群糖尿病的患病
風(fēng)險增加60%o在發(fā)達國家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高
于高加索人⑹。目前全球已經(jīng)定位超過100個T2DM易感位點,包括
KCNJ11、PPARG、KCNQ1等,但高加索人發(fā)現(xiàn)的易感基因中不到50%在
中國人群中能得到驗證。在中國人中還發(fā)現(xiàn)了PAX4、
N0S1AP等T2DM易感基因出幻。與中國人T2DM顯著相關(guān)的40個易感位
點構(gòu)建的遺傳評分模型可用于預(yù)測中國人T2DM的發(fā)生,并揭示遺傳
易感性主要與胰島B細胞功能減退有關(guān),。
第二章糖尿病的診斷與分型
要點提示:
1.空腹血糖、隨機血糖或OGTT2h血糖是診斷糖尿病的主要依
據(jù),沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認診斷。
(A)
2.在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室,采用標準化檢測方法測定的
HbAlc可以作為糖尿病的補充診斷標準。(B)
3.按病因?qū)⑻悄虿》譃門1DM、T2DM、特殊類型糖尿病和妊娠期
糖尿病4種類型。(A)
一、糖尿病的診斷
依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細血管血糖測定結(jié)果診斷糖尿
病。若無特殊提示,本章所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖
值。糖代謝狀態(tài)分類標準和糖尿病診斷標準見表2,3c2。㈤。
表2糖代謝狀態(tài)分類(世界衛(wèi)生組織1999年)
靜脈血漿葡萄糖(mm<>I/L)
糖代謝狀態(tài)
空腹血糖糖負荷后2h血糖
正常血糖<6.1<7.8
空腹血糖受損>6.1,<7.0<7.8
糖耐量減低<7.0^7.8,<11.1
糖尿病>7.0>11.1
注:空腹血糖受損和糖耐量減低統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損,也稱糖尿
病前期;空腹血糖正常參考范圍下限通常為3.9nunol/I.
表3糖尿病的診斷標準
靜脈血漿葡萄糖
診斷標準
或HbA"水平
典型糖尿病癥狀
加上隨機血糖211.1mmol/L
或加上空腹血糖27.0mmoi/L
或加上OGTT2h血糖>11.1minol/L
或加上HbAk26.5%
無糖尿病典型癥狀者,需改日復(fù)查確認
注:OGTT為口服葡萄糖耐量試驗;川用正為糖化血紅蛋白。典
型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降;隨機
血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診
斷空腹血糖受損或糖耐量減低;空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量
2011年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議在條件具備的國家和地區(qū)采用糖化
血紅蛋白(HbAic)診斷糖尿病,診斷切點為HbAicL6.斷㈤。我國
從2010年開始進行“中國HbAk教育計劃”,隨后國家食品藥品監(jiān)督
管理局發(fā)布了糖化血紅蛋白分析儀的行業(yè)標準,國家衛(wèi)生和計劃生育
委員會臨床檢驗中心發(fā)布了《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》,并實
行了國家臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價計劃,我國的HbAic檢測
標準化程度逐步提高。國內(nèi)一些橫斷面研究結(jié)果顯示,在中國成人
中HbAic診斷糖尿病的最佳切點為6.2獷6.5%。為了與WHO診斷標準
接軌,推薦在采用標準化檢測方法且有嚴格質(zhì)量控制(美國國家糖化
血紅蛋白標準化計劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃)的醫(yī)療機
構(gòu),可以將HbAh26.5%作為糖尿病的補充診斷標準。但是,在以下
情況下只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿?。虹牋罴毎 ⑷焉?/p>
(中、晚期)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近
期失血或輸血、促紅細胞生成素治療等。此外,不推薦采用HbAk篩
查囊性纖維化相關(guān)糖尿?、?。
空腹血漿葡萄糖、75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)后的2h血漿葡
萄糖值或HbAk可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。如OGTT的目的
僅在于明確糖代謝狀態(tài)時,僅需檢測空腹和糖負荷后2h血糖。我國
的流行病學(xué)資料顯示,僅查空腹血糖,糖尿病的漏診率較高,理想的
調(diào)查是同時檢測空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbAic。OGTT其他時
間點血糖不作為診斷標準。建議血糖水平已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群,
應(yīng)行OGTT,以提高糖尿病的診斷率。
急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高,不能以此
時的血糖值診斷糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查,再確定糖代謝狀態(tài)。
在上述情況下檢測HbAic有助于鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病。
二、糖尿病的分型
采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系,根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖
尿病分為4種類型,即1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM).
特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病皿oT1DM包括免疫介導(dǎo)型和特發(fā)性
TIDMo特殊類型糖尿病包括如下幾類:
1.胰島3細胞功能單基因缺陷:葡萄糖激酶(GCK)基因突變[青少
年的成人起病型糖尿病(MODY)2];肝細胞核因子7a(HNF-1a)
基因突變(MODY3);肝細胞核因子-4a(HNF-4a)基因突變(MODY1);
肝細胞核因子-IB(HNF-10)基因突變(MODY5);線粒體DNA3243突
變[母系遺傳的糖尿病和耳聾(MIDD)];鉀離子通道KCNJ11基因突
變[永久性新生兒糖尿病(PNDM)];鉀離子通道KCNJ11基因突變
[發(fā)育遲緩癲癇和新生兒糖尿病(DEND)];染色體6q24印跡異常
[暫時性新生兒糖尿?。═NDM)];ATP結(jié)合盒亞家族成員8CABCC8)
基因突變(M0DY12);胰島素(INS)基因突變(PNDM);
WFS1基因突變(Wolfram綜合征);FOXP3基因突變(IPEX綜合
征);EIF2AK3基因突變(Wolcott-Rallison綜合征)。
2.胰島素作用單基因缺陷:胰島素受體基因突變(A型胰島素抵
抗、矮妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征);PPARG基
因突變或LMNA基因突變(家族性部分脂肪營養(yǎng)不良);AGPAT2基因
突變或BSCL2基因突變(先天性全身脂肪營養(yǎng)不良)。
3.胰源性糖尿?。豪w維鈣化性胰腺病、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、
胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等。
4.內(nèi)分泌疾病:庫欣綜合征、肢端肥大癥、嗜輅細胞瘤、胰高糖素瘤、
甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。
5.藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、免疫檢查
點抑制劑⑻、a-干擾素等。
6.感染:先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。
7.不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征、
胰島素受體抗體等。
8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征:Down綜合征、Friedreich共
濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Klinefelter綜合征、Laurence
-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、嚇琳病、Prader-Willi綜
合征、Turner綜合征等。
T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病是臨床常見類型。T1DM病因和發(fā)病機制
尚未完全明了,其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島B細胞數(shù)
量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。T2DM的
病因和發(fā)病機制目前亦不明確,其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)
控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴胰島6細胞功能缺陷所
導(dǎo)致的胰島素分泌減少(相對減少)。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對
明確的糖尿病。隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深入,特殊類型糖尿病
的種類會逐漸增加。
三、各種類型糖尿病的特點
1.T1DM和T2DM的主要鑒別點:不能僅依據(jù)血糖水平進行糖
尿病的分型。即使是被視為T1DM典型特征的糖尿病酮癥
酸中毒在T2DM中也會出現(xiàn)。在糖尿病患病初期進行分型有時很困難。
如果一時不能確定分型,可先做一個臨時性分型,用于指導(dǎo)治療。然
后依據(jù)患者對治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、
分型。
目前診斷T1DM主要根據(jù)患者的臨床特征。T1DM具有以下特點:年齡
通常小于30歲;“三多一少”癥狀明顯;常以酮癥或酮癥酸中毒起
??;非肥胖體型;空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低;出現(xiàn)胰島
自身免疫標記物,如谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)、
胰島細胞抗體(ICA)、胰島細胞抗原2抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運體8
抗體(ZnT8A)等。
暴發(fā)性1型糖尿病是急性起病的T1DM,東亞人多見,主要臨床特征包
括起病急、高血糖癥狀出現(xiàn)時間非常短(通常不到1周)、診斷時幾
乎沒有C肽分泌、診斷時存在酮癥酸中毒、大多數(shù)胰島相關(guān)自身抗體
陰性、血清胰酶水平升高、疾病發(fā)作前有流感樣癥狀和胃腸道癥狀。
在T1DM中,有一種緩慢進展的亞型,即成人隱匿性自身免疫性糖尿
病(LADA),在病程早期與T2DM的臨床表現(xiàn)類似,需要依靠GADA等
胰島自身抗體的檢測或隨訪才能明確診斷。
2.胰島B細胞功能遺傳性缺陷所致特殊類型糖尿?。?1)線粒
體DNA突變糖尿病:線粒體基因突變糖尿病是最為多見的單基因突變
糖尿病,占中國成人糖尿病的0.6虬絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病
是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運RNA基因[tRNALeu(UUR)]3243位的A-G
(A3243G)突變所致。常見的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病和耳聾。
對具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿病:①
在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳;②起病早伴病程中胰島B細
胞分泌功能明顯進行性減退或伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測陰
性的糖尿病患者;③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病患者;④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)
表現(xiàn)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性
酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對疑似本癥者首先應(yīng)進
行tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測。(2)MODY:MODY是一種以常染
色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類似T2DM的疾病。
MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標準有以下3點:①家系內(nèi)
至少3代直系親屬均有糖尿病患者,且其傳遞符合常染色體顯性遺傳
規(guī)律;②家系內(nèi)至少有1個糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前;
③糖尿病確診后至少在2年內(nèi)不需使用胰島素控制血糖。目前
國際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類型[25-37],中國人常見
的MODY類型及臨床特征見表4。
表4中國人常見的MODY類型及臨床特征
甘鼠蛋白質(zhì)(某四)臨床特征
--I~~肝細胞核因子4x(HNF4A)百春期或成年早期進行性胰島索分泌受損;高出生體重及新生兒暫時性低血糖;對磺麻類藥物敏感
2箭的幡激幅(CCK)病情穩(wěn)定,非進行性空腹血糖升高;通常無需藥物治療;微血管并發(fā)癥罕見;OCTT2h血糖較空腹血糖
輕度升高(<3mmol/L)
3肝細胞核因子"WA)音鰥微^^靜性胰島素分泌受損*財W2h血郵空腹血結(jié)顯著升而—;
5肝細胞核因子.甲(HNF1B)血糖升高伴腎發(fā)育性疾病(腎囊腫);泌尿生殖道畸形:胰腺萎縮;高尿酸血癥;痛風(fēng)
10胰島素(INS)胰島素分泌缺陷,通常需要胰島索治療
13鉀離子通道Ki62(KCNJU)胰島索分泌缺陷,對磷赧類藥物敏感
注:MODY為青少年的成人起病型糖尿病;OCTT為口服前萄糖耐量試驗
3.妊娠期糖尿?。憾x和診斷見“第十七章糖尿病的特殊情況妊娠
期高血糖管理”一節(jié)。
第三章2型糖尿病的三級預(yù)防
要點提示:
1.針對高危人群進行糖尿病篩查,有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。
(B)
2.如果空腹血糖26.1mmol/L或隨機血糖與7.8mmol/L,建議
行OGTT。(A)
3.糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù),以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)
險。(A)
4.糖尿病前期患者強化生活方式干預(yù)效果不佳可考慮藥物干預(yù)。
(B)
5.血糖控制目標須個體化。(A)
6.對于合并其他心血管危險因素的T2DM患者,建議采取降糖、
降壓、調(diào)脂及合理應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施,以預(yù)防心
血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。(A)
7.對于合并嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者,推薦至相關(guān)??七M行治
療。(B)
一、2型糖尿病防治中的三級預(yù)防目標
一級預(yù)防目標是控制2型糖尿?。═2DM)的危險因素,預(yù)
防T2DM的發(fā)生;二級預(yù)防的目標是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療
T2DM患者,在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;三級
預(yù)防的目標是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和
死亡率,改善患者的生存質(zhì)量。
二、一級預(yù)防的策略
T2DM的一級預(yù)防指在一般人群中開展健康教育,提高人群對糖
尿病防治的知曉度和參與度,倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運
動、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社區(qū)
人群整體的糖尿病防治意識。
多項隨機對照研究結(jié)果顯示,糖耐量減低(IGT)人群接受適當
的生活方式干預(yù)可延遲或預(yù)防T2DM的發(fā)生。中國大慶研究的生
活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入
量,鼓勵超重或肥胖患者減輕體重,增加日?;顒恿?,每天進行
至少20min的中等強度活動跳、生活方式干預(yù)6年,可使30
年隨訪時累計發(fā)生T2DM的風(fēng)險下降39%,T2DM發(fā)病中位時間推
遲3.96年⑻。芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)的生活方式干預(yù)組
推薦個體化飲食和運動指導(dǎo),每天至少進行30min有氧運動和
阻抗鍛煉,目標是體重減少5%以上,脂肪攝入量〈總熱量
的30%,平均隨訪7年,可使T2DM發(fā)生風(fēng)險下降43%加。
美國預(yù)防糖尿病計劃(DPP)研究的生活方式干預(yù)組推
薦患者攝入脂肪占總熱量〈25%的低脂飲食,如果體重減輕未達
到標準,則進行熱量限制;生活方式干預(yù)組中50%的患者體重下
降了7%,74%的患者能夠堅持每周至少150min中等強度的運
動;生活方式干預(yù)3年可使IGT進展為T2DM的風(fēng)險下
降58%⑷隨訪15年后,生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM的益處仍然
存在[回。此外,在其他國家的IGT患者中開展的生活方式干預(yù)
研究同樣也證實了生活方式干預(yù)預(yù)防T2DM發(fā)生的有效性。
在糖尿病前期人群中進行藥物干預(yù)的臨床試驗結(jié)果顯示,降糖藥
物二甲雙服、a-糖甘酶抑制劑、嘎喔烷二酮類藥物、胰高糖素
樣肽T(GLP-1)受體激動劑以及減重藥奧利司他等均可降低糖
尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險,其中二甲雙胭和阿卡波糖在糖
尿病前期人群中長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分,而其他藥物長
期應(yīng)用時則需要全面考慮費用、不良反應(yīng)、耐受性等因素。建議
糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)
險,并定期隨訪及給予社會心理支持,以確?;颊叩纳罘绞礁?/p>
變能夠長期堅持;定期檢查血糖;同時密切關(guān)注其他心血管危險
因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等),并給予適當?shù)母深A(yù)措
施。具體目標為:(1)使超重或肥胖個體體重指數(shù)達到或接近
24kg/m2,或體重至少下降7%。(2)每日飲食總熱量至少減少
400^500kcal(1kcal=4.184kJ),超重或肥胖者應(yīng)減少
500^750kcal0(3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以
下;每人每天食用鹽的總量不超過5go(4)中等強度體力活
動至少保持在150min/周;(5)經(jīng)過強化生活方式干預(yù)6個月
效果不佳,可考慮藥物干預(yù)刈。
三、二級預(yù)防的策略
T2DM防治中的二級預(yù)防是指在高危人群中開展糖尿病篩查、及
時發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時進行健康干預(yù)等,在已診斷的患者中預(yù)防糖
尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
(一)高危人群的糖尿病篩查
高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機
會性篩查(如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時)等渠
道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,提高糖尿病及其并發(fā)癥
的防治水平。因此,應(yīng)針對高危人群進行糖尿
病篩查3"】。
L糖尿病篩查的年齡和頻率:對于糖尿病高危人群,宜及早開始
進行糖尿病篩查;首次篩查結(jié)果正常者,宜每3年至少重復(fù)篩查
—次由O
2.糖尿病篩查的方法:對于具有至少一項危險因素的高危人群應(yīng)
進一步進行空腹血糖或任意點血糖篩查,其中空腹血糖篩查是簡
單易行的方法,宜作為常規(guī)的篩查方法,但有漏診的可能性。如
果空腹血糖26.1mmol/L或隨機血糖三7.8mmol/L,建議行口
服葡萄糖耐量試驗(OGTT),同時檢測空腹血糖和糖負荷后2h
血糖。
同時推薦采用中國糖尿病風(fēng)險評分表,對20?74歲普通人群進行
糖尿病風(fēng)險評估。該評分表的制訂源自2007至2008年全
國14省市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),評分值的范圍
為0~51分,總分225分者應(yīng)進行OGTT-。
(二)血糖控制
糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究
(UKPDS)等嚴格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示,在處于糖尿病
早期階段的患者中,嚴格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病
變的發(fā)生風(fēng)險。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示,早期嚴格控制血糖與
長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降
相關(guān)皿九表明對于新診斷的T2DM患者,早期嚴格控制血糖可以
降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險。血糖控制目標須個
體化。
對于新診斷、年輕、無嚴重并發(fā)癥或合并癥的T2DM患者,建議
及早嚴格控制血糖,以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。
(三)血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用
UKPDS研究結(jié)果顯示,在新診斷的T2DM患者中,嚴格控制血壓
不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險,還可顯著降低
微血管病變的發(fā)生風(fēng)險,。高血壓優(yōu)化治療試驗(HOT)以及其
他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示,嚴格控制血
壓可以顯著降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管事件
的風(fēng)險[50]o英國心臟保護研究-糖尿病亞組分析(HPS-
DM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)、盎格魯-斯堪的那
維亞心臟終點研究降脂分支(ASCOT-LLA)等大型臨床研究顯
示,在沒有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中,采用他汀類藥物降
低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可以顯著降低心血管事件的發(fā)
生風(fēng)險[51-531o
建議對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險高?;驑O高危的
T2DM患者,應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)及
合理應(yīng)用阿司匹林治療,以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變
的發(fā)生。
四、三級預(yù)防的策略
三級預(yù)防是指延緩T2DM患者并發(fā)癥的進展,降低致殘率和死亡
率,從而改善生活質(zhì)量和延長壽命。
(-)繼續(xù)控制血糖、血壓及血脂
嚴格控制血糖可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如非增
殖性視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等)進一步發(fā)展的風(fēng)險皿九然
而,在糖尿病病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或
已有心血管疾病的人群中,嚴格控制血糖對降低心血管事件和死
亡風(fēng)險的效應(yīng)較弱。相反,控制糖尿病心血管風(fēng)險行動研究
(ACCORD)還顯示,在上述人群中,嚴格控制血糖與全因死亡風(fēng)
險增加存在相關(guān)性⑸?知。有充分的臨床研究證據(jù)表明,在伴有心
血管疾病的T2DM患者中,應(yīng)采用降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合
治療,以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險
建議對于糖尿病病程較長、年齡較大、已有心血管疾病的T2DM
患者,繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、抗血
小板治療等綜合管理措施,以降低心血管事件、微血管并發(fā)癥進
展及死亡的風(fēng)險,但應(yīng)遵循分層管理的原則。
(二)對已出現(xiàn)嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者,推薦至相關(guān)專科進行
治療。
第四章糖尿病的篩查和評估
要點提示:
1.糖尿病高危人群應(yīng)進行糖尿病篩查。(A)
2.糖尿病患者在初診時即應(yīng)進行詳細的評估。(A)
3.糖尿病患者應(yīng)定期進行代謝控制狀況及并發(fā)癥評估。(A)
一、篩查
半數(shù)以上的2型糖尿?。═2DM)患者在疾病的早期無明顯臨床表現(xiàn),
糖尿病篩查可使這些患者得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,有助于提高糖尿
病及其并發(fā)癥的防治效率。
篩查對象為糖尿病高危人群。成年高危人群包括:(1)有糖尿病前
期史;(2)年齡N40歲;(3)體重指數(shù)(BMI)N24kg/m2和(或)
中心型肥胖(男性腰圍與90cm,女性腰圍N85cm);(4)一級親
屬有糖尿病史;(5)缺乏體力活動者;(6)有巨大兒分娩史或有妊
娠期糖尿病病史的女性;(7)有多囊卵巢綜合征病史的女性;(8)
有黑棘皮病者;(9)有高血壓史,或正在接受降壓治療者;(10)高
密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和(或)甘油三酯>2.22mmol/L,或
正在接受調(diào)脂藥治療者;(11)有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)
史;(12)有類固醇類藥物使用史;(13)長期接受抗精神病藥物或
抗抑郁癥藥物治療;(14)中國糖尿病風(fēng)險評分(表5)總分三25分。
兒童和青少年高危人群包括:BMIN相應(yīng)年齡、性別的第85百分位數(shù),
且合并以下3項危險因素中至少1項,即母親妊娠時有糖尿?。ò?/p>
妊娠期糖尿?。灰患売H屬或二級親屬有糖尿病史;存在與胰島素抵
抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、高血壓、血脂異
常)[44,58]°
篩查方法為兩點法,即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)
2h血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年篩查一次;篩查結(jié)果為糖尿病
前期者,建議每年篩查一次。
表5中國糖尿病風(fēng)險評分表
評分指標分值評分指標分值
年齡(歲)體重指數(shù)(kg/nF)
20-240<22.00
25-34422.0-23.91
35-39824.0-29.93
40-4411>30.05
45-4912Rffl(cm)
50-5413男<75.0.女<70.00
55-5915男75.0-79.9.女70.0-74.93
60-6416男80.284.9.女75d79.95
65-7418男85.0-89.9.女80.0-84.97
收縮壓(mmHg)男90.0-94.9,女85.0-89.98
<1100男孑95.0,女M0.010
110~119J鋸尿病家族史(父母、同胞、子女)
120~1293無0
130-1396有6
140-1497性別
150~1598女0
>16010男2
注:1mmHg=0.133kPa
二、評估
規(guī)范的評估有助于明確糖尿病的臨床類型,以指導(dǎo)治療。對患者的全
面評估還可以及時發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病,并給予相應(yīng)的治療,
從而改善患者的預(yù)后。有效的評估可明確患者是否合并ASCVD、心力
衰竭和慢性腎臟病(CKD),對于制訂合理的降糖治療方案具有重要
意義。
(一)初診患者的評估
1.問診:應(yīng)詳細詢問患者的臨床信息,如年齡、糖尿病及其并發(fā)癥的
癥狀、既往史、個人史、家族史。既往史應(yīng)包括患者過去體重變化的
情況,是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病
變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征及治療情況。
個人史包括吸煙、飲酒、飲食等情況。家族史包括一級親屬是否患糖
尿病及治療情況,是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、
周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤等疾病。此外,還應(yīng)了解
患者的文化、工作、經(jīng)濟及宗教信仰情況,這些信息有助于制訂個體
化的綜合控制目標和治療方案。
2.體格檢查:應(yīng)常規(guī)測量血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍,
并計算BMI和腰臀比。對肥胖的糖尿病患者(尤其是青少年),應(yīng)檢
查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在診斷時即可出現(xiàn)并發(fā)癥,還應(yīng)檢查
視力、神經(jīng)系統(tǒng)(如踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)、
足背動脈搏動、下肢和足部皮膚。
3.實驗室檢查和其他檢查:包括空腹和餐后2h(或OGTT2h)血
糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白(HbAic),糖化血清白蛋白、肝功
能、腎功能、血尿酸、血脂、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酊比值(UACR),
并根據(jù)血肌酎水平計算估算的腎小球濾過率
(eGFR)oUACR和eGFR聯(lián)合可以更好地評估糖尿病患者腎病的嚴重
程度。如尿酮體陽性,應(yīng)測定血B-羥丁酸、血電解質(zhì)并進行血氣分
析檢查。疑有心力衰竭者建議檢測血清B型利鈉肽水平。如胰島素
和C肽水平較低,應(yīng)測定谷氨酸脫竣酶抗體(GADA)等自身抗體。疑
有特殊類型糖尿病時,可根據(jù)患者臨床特征作基因檢查或染色體檢查。
T2DM患者在診斷時就應(yīng)做眼底檢查和神經(jīng)病變的檢查⑻。眼底檢查可
以使用免散瞳眼底照相機拍攝眼底照片,如異常則轉(zhuǎn)診至眼科進行進
一步評估。踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺檢查異常者
宜進一步行電生理學(xué)檢查(如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定)及定量感覺測定。
尿常規(guī)或eGFR異常者,應(yīng)做泌尿系統(tǒng)超聲檢查,必要時用核素法測
定腎小球濾過率。尿常規(guī)中紅細胞或白細胞增加以及有其他證據(jù)提示
患者的腎損害可能有糖尿病腎病以外的因素時,應(yīng)建議患者行腎穿刺
活檢。
糖尿病患者初診時應(yīng)常規(guī)做心電圖,伴高血壓或心電圖異?;蛐呐K聽
診異常者應(yīng)做超聲心動圖檢查。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心
前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運動試驗或冠狀動脈CT血管成像,必要時行冠
狀動脈造影檢查。有心律失常者應(yīng)做動態(tài)心電圖檢查,伴高血壓者宜
做動態(tài)血壓監(jiān)測以了解全天血壓波動情況。足背動脈搏動減弱或足部
皮膚有潰瘍者應(yīng)測定踝肱指數(shù)(ABI),必要時行下肢血管超聲檢查
及下肢動脈造影。
超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能異常的糖尿病患者應(yīng)做腹部超
聲檢查了解是否伴脂肪肝及膽石癥,必要時行上腹部CT或磁共振成
像檢查。
(二)復(fù)診患者的評估
應(yīng)對復(fù)診患者進行規(guī)范的評估以明確患者代謝控制狀況及并發(fā)癥和
伴發(fā)病的情況。每次復(fù)診時應(yīng)詢問患者膳食情況、體重是否有變化、
是否有糖尿病癥狀、是否有低血糖癥狀、是否存在并發(fā)癥及伴發(fā)病的
癥狀、對現(xiàn)有治療方案是否滿意。應(yīng)測量患者的血壓、心率,并檢查
下肢及足部皮膚。每3個月測量體重、腰圍和臀圍。
使用胰島素及胰島素促泌劑治療的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行自我血
糖監(jiān)測,每次復(fù)診時醫(yī)師應(yīng)查看患者的自測血糖結(jié)果,這是評估患者
血糖控制狀況的重要依據(jù)。如患者血糖波動大或疑有低血糖,建議行
持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。對于糖尿病癥狀明顯或存在應(yīng)激因素時,應(yīng)及時檢
查尿酮體、血B-羥丁酸、血電解質(zhì),必要時做血氣分析。建議血糖
控制良好者每6個月測定1次HbAs血糖控制不佳或近期調(diào)整了治
療方案者3個月測定1次HbA"血脂、肝功能、腎功能、血尿酸、尿
常規(guī)、UACR正常者可每年復(fù)查1次這些指標,異常者可根據(jù)具體情況
決定復(fù)查的頻次(表6)。建議二甲雙服治療的糖尿病患者每年測定
1次血清維生素B12o
糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢
性并發(fā)癥,建議T2DM患者每年篩查1次這些并發(fā)癥,1型糖尿病患
者在診斷后5年每年篩查1次降刈。已經(jīng)確診的糖尿病并發(fā)癥如病情
穩(wěn)定可每6個月重新評估1次,如病情有變化應(yīng)立即重新評估,必要
時請相關(guān)科室會診。心、腦血管疾病及下肢動脈狹窄是糖尿病常見的
合并癥,如患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)立即進行相應(yīng)的檢查。
糖尿病患者是腫瘤高危人群,如患者出現(xiàn)不明原因的納差、乏力、體
重下降或其他腫瘤相關(guān)癥狀,應(yīng)及時做相關(guān)評估以明確是否伴有腫瘤。
第五章糖尿病的教育和管理
要點提示:
1.糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育,以掌握自我管理所需
的知識和技能。(B)
2.糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心,尊重和響應(yīng)患者的個人愛
好、需求和價值觀,并以此來指導(dǎo)臨床決策。(A)
3.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費。(B)
4.醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能個體化的糖尿
病自我管理教育。(B)
5.評估糖尿病相關(guān)心理壓力,并采取有效的應(yīng)對措施,改善患者心
理問題。(B)
糖尿病是一種長期慢性疾病,患者的日常行為和自我管理能力是影
響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一,因此,糖尿病的控制不是傳統(tǒng)
意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育和支持
(DSMES)致力于臨床、教育、社會心理和行為方面的照顧,可促進
患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能,對糖尿病患者的臨床、
心理和社會行為方面都有明確的益處[60-6,]o接受糖尿病自我管理教
育的患者,血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者,擁有更積極的態(tài)度、
更豐富的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為,更有戰(zhàn)勝疾病
的信心。不同糖尿病患者的需求、目標和生活經(jīng)驗是調(diào)整照護計劃
的主要依據(jù)[6-62]o糖尿病自我管理教育方案特別是以循證為基礎(chǔ)的
結(jié)構(gòu)化課程,雖然在傳授方法、內(nèi)容和技術(shù)的使用、以人為本的哲
學(xué)和具體目標方面各不相同[初,但都可以有效促進自我管理,提高
患者的知識、技能和動機,并最終改善生物醫(yī)學(xué)、行為和心理社會
結(jié)果。
一、基本原則
糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病
癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥,糖尿病治療的遠期目標是通過良好的
代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目
的。為了達到這一目標,應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系,主
要推薦如下⑹由。
1.糖尿病患者在診斷后,應(yīng)接受糖尿病自我管理教育,掌握相關(guān)知
識和技能,并且不斷學(xué)習(xí)。
2.DSMES應(yīng)以患者為中心,尊重和響應(yīng)患者的個人愛好、需求和價
值觀,以此指導(dǎo)臨床決策。
3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課,該課程應(yīng)包含延遲和
預(yù)防2型糖尿病(T2DM)的內(nèi)容,并注重個體化。
4.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費。
5.當提供DSMES時,健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負擔和患者自我
管理的效能和社會與家庭支持的程度。
6.醫(yī)護工作者應(yīng)在最佳時機為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病
自我管理教育。
7.在規(guī)范化的專科糖尿病教育護士培養(yǎng)基礎(chǔ)上,為患者提供糖尿病
自我管理教育。
8.重視專職糖尿病教育者培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團隊的建
設(shè),加強對隨訪和相關(guān)科研的培訓(xùn)與支持。
二、教育和管理的目標
每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育,教育的目標是使患
者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理
教育的總體目標是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)
療團隊積極合作,糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制
水平,最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量⑹理,
三、教育和管理的形式
糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體
教育相結(jié)合以及遠程教育[⑼,可以是大課堂式、小組式,也可以是
個體式。小組式或個體化的教育針對性更強。教育內(nèi)容包括飲食、
運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)。
集體教育包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針
對多個患者的共同問題同時與他們溝通并給予指導(dǎo),每次教育時間
為1h左右,患者人數(shù)1015人為佳。大課堂教育的指以課堂授
課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護士為患者講解糖尿病相關(guān)知
識,每次課時1.5h左右,患者人數(shù)在50?200人不等,主要針對對
糖尿病缺乏認識的患者以及糖尿病高危人群。
個體教育指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導(dǎo),適合一
些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí),如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測
(SMBG)o在制定健康教育目標時應(yīng)重視患者的參與,在方案實施
過程中,細化行為改變的目標,重視患者的反饋,以隨時對方案做
出調(diào)整阿0
遠程教育為通過手機應(yīng)用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠程教育,宣傳糖
尿病自我管理相關(guān)知識,提高患者的自我管理技能甌71-72]O
根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標以及資源條件,可采取多種形
式的教育,包括演講、討論、示教與反示教、場景模擬、角色扮
演、電話咨詢、聯(lián)誼活動、媒體宣傳等
糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和及時的,特別是當血糖控制較
差、需調(diào)整治療方案時,或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進行胰島素治療時,必
須給予具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標準化和結(jié)構(gòu)化,并
結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。
四、教育管理的流程和框架
應(yīng)包含對教育對象的基本評估,確定需解決的問題,制定有針對性
的目標及計劃、實施的方案以及效果評價。
1.評估:收集資料,包括病情、知識、行為、心理。
2.發(fā)現(xiàn)問題:找出患者在知識和行為上主要存在的問題。
3.制定目標:確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達到的目標。
4.列出計劃:根據(jù)患者情況(初診、隨診),體現(xiàn)個體化和可行
性。
5.實施:采用具體教育方法和技巧對患者進行教育。
6.效果評價:反饋頻度、內(nèi)容,制定下一步教育方案[徹。
五、糖尿病自我管理教育和支持的實施
1.DSMES首要強調(diào)多學(xué)科團隊:每個糖尿病管理單位應(yīng)有1名受過
專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士,設(shè)立專職糖尿病教育者的崗位,以保
證教育的質(zhì)量。共同照護模式是糖尿病管理模式中的一種高度有效
形式。共同照護門診的基本成員應(yīng)包括專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、經(jīng)認證
的護理教育師及運動指導(dǎo)師[73-76]oDSMES是一個持續(xù)的行為改變閉
環(huán),自我管理處方作為其實踐工具和支持形式,需要多方團隊與技
術(shù)支持,聯(lián)合實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化的糖尿病自我管理⑦]。
2.DSMES的關(guān)鍵時間點網(wǎng):包括:(1)新診斷糖尿病時;(2)
每年進行健康評估和并發(fā)癥防治時;(3)出現(xiàn)新的復(fù)雜因素影響自
我管理時;(4)健康狀態(tài)和照護發(fā)生改變時。
3.DSMES的有效評估:逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng),以確保所有
患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)。
六、糖尿病教育的基本內(nèi)容
1.糖尿病的自然進程。
2.糖尿病的臨床表現(xiàn)。
3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥。
4.個體化的治療目標。
5.個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃。
6.規(guī)律運動和運動處方。
7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。
8.血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施。
9.SMBG、尿糖監(jiān)測(當血糖監(jiān)測無法實施時)和胰島素注射等具體
操作技巧。
10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧。
11.特殊情況應(yīng)對措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))。
12.糖尿病婦女受孕計劃及監(jiān)護。
13.糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。
14.糖尿病自我管理的重要性。
七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對
糖尿病合并相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍,對治療和預(yù)后
影響巨大,應(yīng)給予更多的關(guān)注⑶對。個性化的DSMES及心理干預(yù)能
提高患者應(yīng)對糖尿病相關(guān)問題的能力,更好地改善情緒障礙及糖代
謝狀態(tài)。一些用于生活幸福感、糖尿病相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁的量
表,如WHO-5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ-9、SDS等,可以篩查及
初步判定嚴重程度⑻糖尿病知識及技能的培訓(xùn)、多維度的社會
心理支持是糖尿病患者應(yīng)對心理壓力的有效手段,需定期評估及調(diào)
整,具體內(nèi)容包括:(1)伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難
度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均增加,應(yīng)定期規(guī)范篩查,評估糖尿病相關(guān)并
發(fā)癥⑻];(2)社會心理支持,如同伴支持模式有助于緩解糖尿病
患者的心理壓力,提高心理彈性,使患者具有正確應(yīng)對和良好適應(yīng)
的能力[相,降低糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁等負性情緒的發(fā)生.⑻];
(3)糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神??浦委熾荆?/p>
八、新技術(shù)在糖尿病教育管理中的應(yīng)用
數(shù)字化健康應(yīng)用程序及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展推動了糖尿
病教育管理的信息化和標準化,通過與傳統(tǒng)的DSMES相結(jié)合,向個
人提供有關(guān)知識和服務(wù)。智能手機設(shè)備和無線網(wǎng)絡(luò)的進步增加了糖
尿病患者的接受程度和能力,計算機視覺/視頻游戲、可穿戴設(shè)備以
及增強和虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展,為糖尿病教育管理提供了更多手段,
為改善糖尿病患者的自我管理提供了更多的機會[89-91]O
新技術(shù)包括利用短信、智能手機和基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序以及遠程健
康管理系統(tǒng)管理糖尿病。但是,有必要對這些技術(shù)優(yōu)化研究,并進
行相關(guān)培訓(xùn)以適應(yīng)糖尿病自我管理背景下的飲食和身體活動行為
[92]O
DSMES需要與時俱進,通過互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療提供的在線糖尿病教育
管理比傳統(tǒng)的面對面教育能惠及更多人群,患者就醫(yī)更便捷且無交
通成本。T2DM自我管理處方使得糖尿病教育管理的標準化和同質(zhì)化
成為可能,讓偏遠地區(qū)的患者有機會獲得同質(zhì)化醫(yī)
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