吞咽障礙的康復治療

吞咽障礙的康復治療第1頁/共92頁吞咽障礙的康復治療第2頁/共92頁

前言

中國的飲食歷史寬廣而深遠，并對人類的飲食給予了很大影響。

作為人，飲食是生命的糧食，是生命的希望，是構成人思想和人格的基礎。

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攝食-吞咽障礙會導致肺炎、引起脫水等嚴重的醫(yī)學問題。

同時剝奪了人的基本需求－－“食之愉悅”，使患者生活質(zhì)量明顯下降。第4頁/共92頁

從世界范圍來看，攝食-吞咽障礙的康復治療是一個嶄新的領域。始于20世紀70年代末期，至1986年，這一領域的國際學術雜志《Dysphagia》才得以創(chuàng)刊。現(xiàn)狀：治療手段最近才得以整理，而臨床醫(yī)師們無一不在摸索中前進。第5頁/共92頁

吞咽障礙即“吞入咽下的障礙”。歷來醫(yī)學上大多以“吞咽的障礙”之觀點來討論。然而，最近從康復角度來看，把吞咽障礙更廣義地理解為“進食障礙”較為合理。綜合表示了攝入食物系列行為的“攝食”一詞和表示形成食塊并吞咽過程的“吞咽”一詞，稱為“攝食-吞咽障礙”。第6頁/共92頁一、攝食-吞咽功能解剖第7頁/共92頁臉部、口腔有關肌肉的作用和神經(jīng)支配口輪匝肌閉攏口唇面神經(jīng)頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時向外側(cè)拉嘴角，形成酒窩第8頁/共92頁咀嚼肌（咀嚼、攪拌、食物形成）咬肌閉攏下巴三叉神經(jīng)顳肌使下腭向前向后運動翼內(nèi)肌兩側(cè)同時作用時抬高下顎，一側(cè)作用時使下顎對側(cè)偏翼外肌兩側(cè)同時作用時抬高或突出下顎，一側(cè)作用時使下顎對側(cè)偏第9頁/共92頁腭?。ㄊ硥K的口腔內(nèi)保持、

向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）腭帆張肌收緊軟腭，擴張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌第10頁/共92頁

舌?。ň捉馈⑹硥K形成、食塊送吞）①舌內(nèi)肌：起改變舌形的作用舌縱肌沿舌部前后方向走向，使舌前后運動舌下神經(jīng)舌橫肌沿舌部左右方向走向，使舌左右運動舌垂直肌沿舌部上下方向垂直走向，使舌上下運動第11頁/共92頁②舌外?。焊淖兩囝^位置頦舌肌突出舌部舌下神經(jīng)舌骨舌肌向后下方拉動舌根莖突舌肌向后上方拉動舌根第12頁/共92頁舌骨肌（伴隨舌骨運動上下移動喉部，

參與吞咽反射）①舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\動，提高舌骨二腹肌前腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定時降低下腭三叉神經(jīng)二腹肌后腹提高舌骨和舌根部面神經(jīng)下頜肌骨肌提高舌骨、口腔底，舌骨固定時降低下腭三叉神經(jīng)莖突舌骨肌向后上方拉動舌骨和舌根部面神經(jīng)頦舌骨肌向前上方拉動舌骨舌下神經(jīng)第13頁/共92頁②舌骨下?。航档蜕喙羌谞钌喙羌±喙呛图谞钴浌牵瑤椭萄蕰r喉部抬頭和閉鎖舌下神經(jīng)C1肩胛舌骨肌向后下方拉動舌骨頜神經(jīng)(C1-C3)胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌向下拉動甲狀軟骨第14頁/共92頁發(fā)揮咽部功能的肌肉的作用和神經(jīng)支配①縱行?。禾岣哐什壳o突咽肌抬高并擴張咽部舌咽神經(jīng)咽鼓管咽肌提高上咽側(cè)壁第15頁/共92頁

②環(huán)狀肌：收縮咽部咽上縮肌咽部蠕動式運動迷走神經(jīng)咽中縮肌咽下縮肌參與發(fā)聲與吞咽甲咽部發(fā)聲時收縮咽部環(huán)咽部作為上部食管括約肌安靜時持續(xù)收縮，食塊通過時松弛第16頁/共92頁

食管肌肉的作用與神經(jīng)支配

食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)的輪匝肌蠕動運動奧爾巴哈神經(jīng)叢外側(cè)的縱走肌第17頁/共92頁

二、攝食-吞咽功能的發(fā)生機制攝食-吞咽障礙指食物從被認知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達胃部的全部過程。第18頁/共92頁

先行期（認知期）準備期攝食-吞咽的5期--口腔期（第1相）咽部期（第2相）-----吞咽的3相食管期（第3相）攝食-吞咽過程期與相的不同：“期”表示運動的進行狀態(tài)“相”表示食塊的移動狀態(tài)第19頁/共92頁1、先行期即認識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進食速度與食量，同時預測口腔內(nèi)處理方法，直至入口前的階段。第20頁/共92頁

這一階段包含對食物的認知、攝食程序、納食動作，是下一階段要進行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。腦干部障礙導致的意識障礙、額葉障礙導致的攝食程序障礙等常會使攝食-吞咽發(fā)生問題：第21頁/共92頁

癥狀：攝食開始困難，攝食行為中斷；食欲低下，異常；左側(cè)進食殘留；狼吞虎咽，什么都入口，異食；使用食具的方法失用；進食時強迫哭笑；吞咽開始困難；不能抓取食物，不能納食；討厭口內(nèi)入物。第22頁/共92頁

2、準備期、口腔期

準備期：指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物做準備的階段?？谇黄冢褐赴丫捉佬纬傻氖硥K送入咽部這一個吞咽過程。食塊開始向咽部移動的一刻，或舌部為把食塊送入咽部開始運動的一刻，稱為口腔期的開始。而食塊越過口峽部的時刻，稱為咽部期的起點。第23頁/共92頁

準備期之后的攝食-吞咽過程開口→納食→口唇閉鎖→口腔內(nèi)保持→液體：食塊形成半固體：→以舌、腭擠碎→食塊形成向咽腔移送固體：→咀嚼食塊形成第24頁/共92頁

3、咽部期食塊通過反射運動由咽部向食管移送的階段。食塊通過口峽進入咽部，之后瞬間發(fā)生一連串的吞咽反射，正常情況下，在幾秒鐘內(nèi)，食塊被送往食管，這一瞬間呼吸運動停止。第25頁/共92頁⑴防止誤咽的結構一是吞咽反射開始之前和完成之后，咽內(nèi)不存留食塊；二是吞咽過程中誤咽防止結構的正常運動。第26頁/共92頁

⑵吞咽反射的神經(jīng)結構末梢感覺感受器（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）主要經(jīng)過ⅸ，ⅹ孤束核（末梢感覺信息的匯總）延髓網(wǎng)狀結構的吞咽中樞（吞咽運動程序）運動神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）經(jīng)過ⅴ，ⅶ，ⅹ，xii吞咽有關肌肉上位中樞（大腦皮層）第27頁/共92頁

4、食管期蠕動運動把食塊由食管向胃部移送的階段。食管入口處和賁門處有括約肌，防止食塊從胃部逆流。下咽的括約肌為環(huán)狀咽肌，賁門處的括約肌又稱為食管胃括約肌。食管通過蠕動運動來移動食塊，但這種運動會因各種疾病而變得軟弱無力。第28頁/共92頁

三、引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因和危險因素1、器質(zhì)性吞咽障礙：發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤術后，由解剖構造異常引起的吞咽障礙。⑴器質(zhì)性吞咽障礙的原因:1、口腔．咽部病變

●腫瘤●腫瘤術后●炎癥性疾病(多為急性):急性扁桃體炎/

扁桃體炎/周圍膿腫/急性會厭炎/咽后膿腫/咽喉結核2、口腔、咽外病變

●頸椎骨刺引起的壓迫●甲狀腺引起的壓迫3、食管病變

●粘膜環(huán)導致的狹窄●纖維性狹窄●惡性腫瘤導致的狹窄●食管炎、潰瘍

●食管裂孔疝4、食管外病變

●縱隔內(nèi)病變第29頁/共92頁

2、口腔咽部功能性吞咽障礙的原因：①中樞神經(jīng)障礙腦血管障礙、變性疾病、炎癥、腫瘤、外傷、中毒、延髓空洞癥②末梢神經(jīng)障礙多發(fā)性腦神經(jīng)炎、白喉、腫瘤、外傷③神經(jīng)肌肉接頭處疾病肌病重癥肌無力癥、肌原性肌萎縮癥、膠原病、代謝性肌病、淀粉樣變性肌?、苄睦硇哉系K癔病第30頁/共92頁⑶食管的功能性吞咽障礙①蠕動運動障礙

●逆流引起的運動障礙

●食管痙攣

●藥劑等②食管括約肌功能異常

●特發(fā)性失弛緩癥

●帕金森病等③肌力低下

●膠原病●肌病等④心理性第31頁/共92頁2.引發(fā)攝食-吞咽障礙的代表性疾病⑴腦血管障礙⑵神經(jīng)、肌肉疾?、桥两鹕〉?2頁/共92頁

腦血管障礙引發(fā)的攝食-吞咽障礙，在急性期并發(fā)率相當高，占腦血管障礙患者的40%左右，這一時期，攝食不當很容易導致誤咽性肺炎，因此，有必要及早對攝食-吞咽障礙加以注意和處理。隨著疾病的自然恢復，大多數(shù)情況下攝食-吞咽障礙會逐漸好轉(zhuǎn)，但如果到慢性期攝食-吞咽障礙還有殘留的話，這表明恢復情況不好，需要專門治療的參與。第33頁/共92頁

大腦半球病變中，一側(cè)性病變在數(shù)周內(nèi)自然恢復的病例較多，若存在兩側(cè)性病變的則呈假性球麻痹狀態(tài)。假性球麻痹在準備期、口腔期障礙嚴重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。第34頁/共92頁

球麻痹由殃及腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失。甚至口腔期沒有障礙，即使有也很輕微，球麻痹往往誤咽情況突出，多數(shù)病例治療困難。引起球麻痹的腦血管障礙代表性疾病有瓦倫貝格綜合征。由于喉部抬高不夠，且食管入口處擴張狀況不好，環(huán)狀咽肌不夠松弛，導致食塊在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。第35頁/共92頁

神經(jīng)、肌肉疾病導致攝食-吞咽障礙的原因大致可分為弛緩性肌力低下和不隨意動作等運動。

①弛緩性肌力低下主要的疾病是肌萎縮側(cè)索硬化癥延髓空洞癥等神經(jīng)性疾病末梢性神經(jīng)病重癥肌無力癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化癥

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攝食-吞咽障礙及其病態(tài)：咽縮肌、食管入口處括約肌、喉閉鎖肌的麻痹、弛緩會發(fā)生問題。咽縮肌和喉閉鎖肌的障礙尤其容易引起誤咽，導致呼吸器官感染?？谇黄诘恼系K可通過半流食等在一定程度上得到緩解。第37頁/共92頁治療：首先必須把握基礎疾病的預后Ⅰ進行性神經(jīng)變性疾病的處理

要點：經(jīng)口腔攝取該持續(xù)到什么階段。如果屢患誤咽性肺炎且構音障礙嚴重，可施行喉摘除術。Ⅱ多發(fā)性肌炎、皮肌炎的處理

要點：通過食物形態(tài)等補償性手段來觀察病情。疾病慢性化、環(huán)狀咽肌的纖維化導致弛緩不全時，也可考慮做環(huán)狀咽肌切斷手術。Ⅲ重癥肌無力癥的處理

要點：注意避免飯前說話以免引起吞咽肌過度疲勞?？鼓憠A酯酶頗有療效，可在飯前少劑量肌肉注射或以噴霧器小劑量投入使用。第38頁/共92頁

運動過多、異常緊張要的疾病是亨廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病。肌強直性營養(yǎng)不良等肌病、硬皮病等引發(fā)軟組織病變的疾病等。攝食-吞咽障礙及其病態(tài)

Ⅰ、不隨意運動

Ⅱ、環(huán)狀咽肌弛緩不全等

Ⅲ、食管平滑肌的纖維化第39頁/共92頁

帕金森?。?）攝食-吞咽障礙及其病態(tài)帕金森病是一種進行性變性疾病，肌肉硬縮、震顫、動作緩慢是其三大特征。攝食-吞咽障礙的程度與運動功能障礙的嚴重程度的成比例。準備期、口腔期、咽部期均受障礙，準備期、口腔期障礙居多，它們使舌部和咀嚼肌運動受障。咽部期障礙，有環(huán)狀咽肌通過障礙和咽部通過延長。第40頁/共92頁3、影響攝食-吞咽障礙的主要因素1）氣管切開管限制喉部上抬運動吞咽時喉閉鎖減弱聲門無法閉鎖且聲門加壓減弱，使咳出力減弱由于切開管使呼氣到達了上部，流入氣道口的唾液和食塊無法咳出氣囊的壓迫有時會引發(fā)食管通過障礙第41頁/共92頁2)鼻飼導管置留由于異物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥，會使咽喉受損，產(chǎn)生感覺變化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢進難以保持鼻腔清潔妨礙吞咽運動患者常會感覺導管不適而自行拔掉限制日常生活行動夜間會引起胃食管逆流第42頁/共92頁３）藥劑引起攝食－吞咽障礙的藥劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用的藥物對平滑肌和骨骼功能障礙有副作用的藥物：抗膽堿藥、三環(huán)系抗優(yōu)郁藥、鈣拮抗藥使下食管括紅肌降壓的藥物：抗帕金森病藥引起口腔干燥的藥物：抗膽堿藥、健胃藥、感冒藥等第43頁/共92頁4）誤咽由于呼吸道的感覺障礙，即使誤咽也不會噎食，被稱為不顯性誤咽。進行胃腸道營養(yǎng)，夜間仰臥時胃部存留物逆流也會引起誤咽導致肺炎。5）脫水、低營養(yǎng)處于脫水、低營養(yǎng)狀態(tài)就會降低吞咽功能。6）高級腦功能、智能、意志如果認知、行為、集中力、記憶力、情感功能等方面有問題，除先行期外，還有可能在準備期、口腔期使障礙惡化。7）軀干、頸部的姿勢保持軀干的穩(wěn)定性影響頸部位置，而頸部位置影響口腔面部功能中的運動功能。8）廢用綜合征吞咽肌肌力低下、頜關節(jié)攣縮、進食中易疲勞、體位性低血壓、坐姿保持困難、集中力低下、味覺嗅覺低下、食欲意志低下等。9）義齒10）年齡第44頁/共92頁四、檢查和評價1、攝食-吞咽障礙的鑒別并非所有吞咽障礙患者都能被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)者不限于主治醫(yī)生，也可以是護師、康復治療人員或家屬。急性患者若一直處于鼻飼狀態(tài)，吞咽性炎往往被忽略。另外，人們對高齡患者的吞咽、營養(yǎng)狀態(tài)往往關心不夠。在對待上述疾病患者或高齡患者時有必要探究攝食-吞咽障礙的可能性。第45頁/共92頁

有攝食-吞咽障礙的主要癥狀噎食：什么時候噎食咳嗽：進食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲是否低下進食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進食方式變化：臉朝上進食、和著湯汁進食、食物從口中灑落進食時疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物第46頁/共92頁2、檢查和評價

攝食前的評價

（1）基礎疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過

第47頁/共92頁攝食吞咽能力腦血管障礙、炎癥、腦外傷腫瘤、末梢神經(jīng)障礙、變性疾病奇形、中毒、肌病重癥肌無力癥、多發(fā)性腦梗死、多發(fā)性硬化癥第48頁/共92頁（2）全身狀態(tài)注意有無發(fā)燒、脫水，有無低營養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，（3）意識水平（4）高級腦功能檢查語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。進行訓練時關鍵的兩點是：思想能否溝通，注意力能否保持。如這兩點有問題會成為訓練指導的障礙。第49頁/共92頁（5）攝食-吞咽功能①口腔功能的觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺等。②吞咽功能的觀察ⅰ反復唾液吞咽測試決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運動的協(xié)調(diào)性，其中吞咽反射的引發(fā)，可推斷為由喉部上抬來完成。吞咽反射引發(fā)低下經(jīng)常成為假性球麻痹等功能性吞咽障礙的問題所在。ⅱ飲水測試讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“象平常一樣喝下，”觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間、簡況、細節(jié)。第50頁/共92頁

簡況：Ⅰ、可一次喝完，無噎嗆Ⅱ、分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ、能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ、分兩次以上喝，且有噎嗆Ⅴ、常常嗆住，難以全部喝完第51頁/共92頁

細節(jié)：記錄患者特有的可觀察事項：啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等等。診斷：簡況Ⅰ，5秒內(nèi)，正常范圍簡況Ⅰ，5秒以上；簡況Ⅱ，可疑簡況Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，異常第52頁/共92頁2、攝食過程評價先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦力功能障礙影響、食速、食欲準備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動、下頜、咀嚼運動、進食方式變化口腔期：吞送、口腔內(nèi)殘留咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流第53頁/共92頁3）輔助性檢查（１）錄像吞咽造影檢查法（２）其他輔助性檢查①內(nèi)窺鏡檢查②超聲波檢查③吞咽壓檢查第54頁/共92頁

五、康復的實際操作1、擬定攝-吞咽障礙訓練目標評價VF等原疾病口腔功能咽部功能患者智力功能其他治療、對策運動療法體位、食物形態(tài)手術、其他結論（5）經(jīng)口腔-不需調(diào)整（4）經(jīng)口腔-需調(diào)整（3）經(jīng)口腔＞經(jīng)插管（2）經(jīng)口腔＜經(jīng)插管醫(yī)學性（A）安定（B）不安定感染、窒息、脫水、低營養(yǎng)危險情況處理護理人員第55頁/共92頁

擬定計劃時，必須明確：短期內(nèi)達到什么目的、最終達到什么目的。擬定攝-吞咽障礙康復目標應配合訓練計劃最終目標所確定的生活方式，來計劃“以哪種形式補充必要營養(yǎng)，預防肺炎”。單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用、單純替代性營養(yǎng)法。第56頁/共92頁

攝食-吞咽障礙的等級第57頁/共92頁Ⅰ、重病無法經(jīng)口腔1、吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練2、誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎性吞咽訓練3、條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓練Ⅱ、中等病經(jīng)口腔和補助營養(yǎng)4、可以少量、樂趣性地攝食5、一部分（1-2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進行6、三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)Ⅲ、輕度病7、三餐無可經(jīng)口腔攝取吞咽食品第一經(jīng)口腔8、除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9、可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導Ⅳ、正常10、攝食-吞咽能力正常進食需要幫助時加上A字（如：7A）目標定得太高會帶來挫折感，相反，目標太低又會流于形式第58頁/共92頁2、攝食-吞咽障礙訓練

訓練可分為不用食物、針對功能障礙的間接訓練（基礎訓練）和使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的直接訓練（攝食訓練）第59頁/共92頁1）間接訓練法（1）間接訓練的目的與適應對象間接訓練從預防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關性器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手。（2）間接訓練的采用在綜合評價患者癥狀的基礎上，明確各個患者問題所在，確定準確的訓練目標和訓練計劃。為了取得更好的效果，在訓練開始時，應注意向有關人員傳達診斷結果、訓練目標、訓練計劃，統(tǒng)一整個醫(yī)療小組的方針、對策。此外，重要的一點是向患者及家屬充分說明攝食-吞咽障礙的病態(tài)，使他們理解功能訓練目的并給予協(xié)助。第60頁/共92頁（3）代表性間接訓練法實際操作①口腔周圍肌肉的運動訓練口腔周圍肌肉的運動障礙不僅阻礙咀嚼和吞送，對咽部期吞咽反射的開始也有很大影響。ⅰ、口唇閉鎖ⅱ、下頜開合當肌肉高度緊張，咬反射殘留時，可對高度緊張的肌肉進行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。當咬肌緊張低下時，可對咬肌進振支刺激和輕拍。ⅲ、舌部運動第61頁/共92頁②頸部放松頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。前后左右放松頸部，或做頸部通過左右旋轉(zhuǎn)運動以及做提肩、沉肩運動，重復此運動。③寒冷刺激法ⅰ吞咽反射減弱或消失時吞咽反射延遲或消失是吞咽障礙患者常見的癥狀。寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。第62頁/共92頁ⅱ、流涎對策頸部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。④構音訓練吞咽障礙和構音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過構音訓練可以改善吞咽有關器官的功能。⑤呼吸訓練呼吸訓練的主要目的是：第63頁/共92頁ⅰ、通過提高呼吸控制能力來控制攝食-吞咽時的呼吸ⅱ、為排除氣道侵入物而咳嗽：強化腹肌，學會快速隨意的咳嗽。ⅲ、強化聲門閉鎖ⅳ、通過學習腹式呼吸來緩解頸部肌肉（呼吸輔助）過度緊張ⅴ、改善胸廓可動性腹式呼吸縮口呼吸第64頁/共92頁⑥用力法用力法是一種強化聲門閉鎖的方法，當上肢著力、胸廓固定時，兩面三刀側(cè)聲帶會有力接觸，用力法正是利用了這一現(xiàn)象。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓，邊用力邊做抬起坐椅的動作邊發(fā)聲。⑦咳嗽訓練咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會變得無力?？人杂柧氂袕娀人?、促進喉部閉鎖的效果。⑧門德爾松手法第65頁/共92頁

食管入口自制擴張通過喉部向前上方移動及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來實現(xiàn)。當喉部上抬不夠、食管入口處擴張困難時，可用此手法來強化喉部上抬。具體方法：對于喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置。對于喉部上抬無力的患者，治療者可按摩其頸部、上推其喉部，來促進吞咽。即使喉部上抬無力，只要開始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識地保持上抬位置。第66頁/共92頁⑨球囊導管間接空氣擴張法對于食管入口處由于障礙導致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定施行咽部肌切斷手術之前或患者不愿動手術時，可償試此方法。⑩吞咽模式訓練通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識地停止之后再吐氣。但攝食-吞咽障礙患者中不少人不能正確掌握呼吸和吞咽的時機以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識的呼吸。對有這種誤咽的患者可按下列步驟訓練，直至吞咽模式自動化。a、從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。b、空吞咽（空吞咽2-3次為極限，可在確認口腔衛(wèi)生后用少量水來進行）。c、吞咽后立即咳嗽。其中很重要的一點是在b與c之間有要吸氣，否則會吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。⒒促進吞咽反射的方法用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動的患者。12、其他低中頻率通電療法：肌電圖生物反饋第67頁/共92頁2）直接訓練法直接訓練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎，隨著間接訓練速帶來的功能改善，以階梯式推進，是一種綜合性訓練（1）直接訓練的適應對象和安全管理是否適應直接訓練的判斷基準是：不受刺激也處于清醒的意識狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出。實際進行訓練時要使用食物，所以要經(jīng)常進行安全管理，以觀察癥狀和確認安全，注意有無誤咽和肺炎。安全管理的最終判斷責任在于醫(yī)生，但訓練過程中把握癥狀、交流信息，必須由跟患者相關的全體醫(yī)務人員進行。第68頁/共92頁（2）直接訓練的采用要把握患者本人對攝食的愿望及病癥的理解，加深其對攝食訓練意圖的理解，再開始訓練。（3）直接訓練的實際操作第69頁/共92頁①食物形態(tài)柔軟，密度及性狀均一有適當粘度，不易松散通過口腔和咽部時容易變形不易粘在粘膜上②攝食姿勢30度仰臥、頸部前傾的姿勢。采取這種體位，可以利用重力使食物容易被攝入和吞咽。頸部伸展時咽部和氣管成直線，呼吸道張開，容易引起誤咽。而頸部前屈時咽部和氣管間有了角度，不易誤咽。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。有麻痹的情況下，最好采取“健康-側(cè)在下，麻痹-側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運動正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。第70頁/共92頁③選用餐具應選擇匙面小、難以粘上食物的湯匙。用普通杯子的話，頸部伸展過多，有導致誤咽的危險。④一口量一口進食過多或過少都會引起問題過多的話，食塊不僅難以通過咽門，殘留在咽部時，還會加大誤咽的危險。過少的話，有時會使食物在感覺、運動有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無法發(fā)生。⑤定速指導患者及護理人員調(diào)節(jié)器整進食速度，使患者以合適的速度進攝食、咀嚼和吞咽。第71頁/共92頁

⑥吞咽的意識化引導患者有意識地進行過支習以為常的攝食、咀嚼、吞咽等到一系列動作，了止噎嗆和誤咽，這種方法稱為吞咽的意識化。⑦攝食訓練階段性推進法注意事項注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復的程度，逐步改變口腔攝取次數(shù)、飲食內(nèi)容、攝食姿勢等攝食構成要素。階段性提高的基準首先是在適當時間內(nèi)無噎嗆、安全準確地攝取提供的食物（30分鐘內(nèi)攝入70%）在此基礎上增加提供次數(shù)、一次進食量，進而改變食物形態(tài)，以此達到階段性推進。第72頁/共92頁

經(jīng)口腔攝取階段分類例1、無法經(jīng)口腔攝取，只能冷刺激2、只能吃零食（1次）（樂趣性地）3、1日1次經(jīng)口腔攝?。ò牍腆w食物）+替代營養(yǎng)法4、1日2次經(jīng)口腔攝?。ò牍腆w食物）+替代營養(yǎng)法5、半固體食物3次經(jīng)口腔攝取+液體替代營養(yǎng)法6、軟菜3次經(jīng)口腔攝取+淮體或粘液體7、1日3次固體、液體均經(jīng)口腔攝取第73頁/共92頁⑧咽部殘留食塊支除法吞咽運動無力時，食塊常常不能一次吞下，殘留在口腔和咽部。ⅰ、空吞咽、數(shù)次吞咽“空吞咽”指口中無食物時吞咽唾液，“數(shù)次吞咽”指吞入食物后多次進行“空吞咽”，通過“數(shù)次吞咽”去除咽部、食管的殘留物。ⅱ、交替吞咽讓患者交替吞咽固體食物和流食。ⅲ、點頭式吞咽頸部后屈時會厭谷變窄，可擠出殘留物，接著，邊反方向做點頭動作，邊吞咽，可去除殘留物ⅳ、側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)動或傾斜頸部，會使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。

第74頁/共92頁⑨環(huán)狀咽肌弛緩不全的對策

ⅰ頸部前突法即稍稍抬高下巴、頸部前突進行吞咽的方法。此時，梨狀隱窩和食管入口處自動擴張，對環(huán)狀咽肌弛緩不全的患者見效。

ⅱ、球囊法

ⅲ、一側(cè)吞咽在患者偏癱側(cè)，肩部以枕墊高、頸部趄向同側(cè)吞咽時，麻痹一側(cè)的咽部變窄，相反，正常一側(cè)的咽部擴張，食物容易通過正常一側(cè)。第75頁/共92頁3、安全管理1）防止攝食訓練國的誤咽當患者進行攝食-吞咽時，必須時常注意發(fā)生誤咽性肺炎和窒息的危險。對誤咽性肺炎的對策要特別注意以下3點：（1）消除、減少誤咽摸索最佳吞咽方法，選擇安全食品。（2）減少細菌的誤咽、胃液的逆流注意進食前后的口腔內(nèi)衛(wèi)生，進食后，上抬頭部，預防胃液逆流。第76頁/共92頁（3）防止肺炎的發(fā)生關鍵是要通過響應入、水分補給、排痰訓練、咳嗽練習來提高咳出能力，改善自身狀態(tài)，增強抵抗力。第77頁/共92頁攝食-吞咽障礙訓練中的安全檢查項目①是否采取防止誤咽的體位②進食時間是否加長③吞咽前后聲音的性質(zhì)④噎食狀況如何⑤攝食訓練后的抽吸是否正常⑥咳痰有無增加（痰的性狀和量）⑦有無發(fā)燒⑧呼吸狀態(tài)是否惡化⑨胸部聽診的變化檢查結果（炎癥指標：CRP、血沉、白血球，貧血、營養(yǎng)）⑩體重的增減第78頁/共92頁2）氣管切開管的管理對已經(jīng)施行氣管切開的攝食-吞咽障礙患者來說，首先應和主治醫(yī)生商量氣管切開是否真正有必要。如果切開管可以拔掉的話，應建議拔掉。如果有必要安裝切開管，訓練前應抽出限制喉部運動的囊氣中的空氣，充分進行口腔清潔、冷按摩、口唇及舌部運動、呼吸和排痰訓練等間接訓練。第79頁/共92頁3）胃腸道營養(yǎng)法（導管）的問題確保必要的營養(yǎng)和水分，對于治療攝食-吞咽障礙極其重要。鼻飼、胃腸道營養(yǎng)法用途廣泛、方法簡便、短期內(nèi)易于管理，但長期使用會產(chǎn)生各種弊端。因此要求醫(yī)護人員要謹慎考慮適用對象。第80頁/共92頁胃腸道營養(yǎng)法的種類和特征種類優(yōu)點缺點方法1、持續(xù)性（CC）經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻十二指腸（ND）法一次插入可長期管理；護士無需每次注入都插入導管，患者無痛苦；常感導管不適而自行拔去；難以保持鼻腔清潔；導管壓迫使皮膚和粘膜產(chǎn)生潰瘍；上呼吸道分泌物增加；外觀上給人以重病感；妨礙吞咽運動；限制日常生活；2、間歇性（IC）經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)口胃（OG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻胃（NG）法除注入外，無插入導管的不適；減輕重病感；每次進食時進行，可作吞咽練習；每次注入都要插入導管，費事且患者痛苦第81頁/共92頁插入口1、從鼻腔插入經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻十二指腸（ND）法當前的護士已習慣即使咽部反射擊強烈的患者也可插入有損傷鼻腔粘膜的危險對護理者來說手法有難度鼻腔污物有被帶入咽部的危險2、從口腔插入經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)口胃（OG）法無鼻腔插入的疼痛無損傷鼻腔粘膜的危險對無抵觸的患者可順利插入咽部反射強列的患者插入困難口內(nèi)運動或舌部擠壓常會拜拔出導管有力咬會使用權注入速度變化，導管破損第82頁/共92頁頂端位置1、胃經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)口胃（OG）法適合于大多數(shù)無法經(jīng)口腔攝取的患者適合于食管逆流的患者不適合于消化吸收功能障礙患者需要較長注入時間有時會發(fā)生腹瀉頂端位置3、十二指腸經(jīng)鼻十二指腸（ND）法胃食管逆流腹瀉減少適合于胃食管逆流患者插入手法困難頂端位置2、食管經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)鼻食管（NE）法接近生理性食導體流程、胃食管逆流和腹瀉減少食管蠕動把食物送至胃部，縮短注入時間能得到吃飽的滿足感不適合于食管內(nèi)逆流患者第8