哈爾濱醫(yī)科大腫瘤外科學(xué)腹外疝文檔

哈爾濱醫(yī)科大腫瘤外科學(xué)腹外疝文檔第1頁(yè)/共85頁(yè)教學(xué)大綱掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)原則熟悉腹股溝區(qū)解剖：腹股溝管、直疝三角、股管。了解腹外疝的概念、病因、病理和類(lèi)型。股疝的概念、鑒別診斷和手術(shù)修補(bǔ)原則。嵌頓性疝和絞窄性疝的鑒別診斷和手術(shù)處理原則。第2頁(yè)/共85頁(yè)第一節(jié)概論第3頁(yè)/共85頁(yè)疝，hernia體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。疝最多發(fā)生于腹部，腹部疝又以腹外疝為多見(jiàn)。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。腹內(nèi)疝是由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。真性腹外疝的疝內(nèi)容物必須位于有腹膜壁層所組成的疝囊內(nèi)，借此可與內(nèi)臟脫出相鑒別。第4頁(yè)/共85頁(yè)第5頁(yè)/共85頁(yè)第6頁(yè)/共85頁(yè)第7頁(yè)/共85頁(yè)第8頁(yè)/共85頁(yè)第9頁(yè)/共85頁(yè)病因腹壁強(qiáng)度降低

①某些組織穿過(guò)腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過(guò)股管、臍血管穿過(guò)臍環(huán)等處；②腹白線(xiàn)發(fā)育不全；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等；④吸煙。腹內(nèi)壓力增高

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、良性前列腺增生、膀胱結(jié)石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因。第10頁(yè)/共85頁(yè)第11頁(yè)/共85頁(yè)第12頁(yè)/共85頁(yè)病理解剖

典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝囊：是壁層腹膜的憩室樣的突出部，由疝囊頸和疝囊體組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，又稱(chēng)疝門(mén)，它是疝突向體表的門(mén)戶(hù)，亦即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門(mén)部位作為命名依據(jù)，例如腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。疝內(nèi)容物：是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸為最多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之。此外如盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等均可作為疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，但較少見(jiàn)。疝外被蓋：是指疝囊以外的各層組織。第13頁(yè)/共85頁(yè)腹外疝病理解剖疝囊=疝囊頸+疝囊體疝內(nèi)容物疝外被蓋疝門(mén)——命名依據(jù)第14頁(yè)/共85頁(yè)滑疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行中后天性腹股溝斜疝第15頁(yè)/共85頁(yè)臨床類(lèi)型易復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回納入腹腔的。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔者。疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連是導(dǎo)致內(nèi)容物不能回納的常見(jiàn)原因。這種疝的內(nèi)容物多數(shù)是大網(wǎng)膜。病程長(zhǎng)、腹壁缺損大的巨大疝，常難以回納?；瑒?dòng)疝也屬難復(fù)性疝。嵌頓性疝：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，又稱(chēng)箝閉性疝。絞窄性疝：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷。嵌頓性疝和絞窄性疝是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上很難截然區(qū)分。為安全起見(jiàn)，術(shù)中必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以防遺漏。第16頁(yè)/共85頁(yè)不同類(lèi)型腹外疝的區(qū)別類(lèi)型易復(fù)性難復(fù)性嵌頓性絞窄性回納易難難難治療要求擇期擇期急診急診能否修補(bǔ)能能能不能手術(shù)難度低高較高很高并發(fā)癥少較多少多第17頁(yè)/共85頁(yè)幾種特殊疝——?？?/p>

◆滑疝●◆Richter疝◆◆Littre疝◆逆行性嵌頓■第18頁(yè)/共85頁(yè)滑動(dòng)性疝——屬于難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分。疝內(nèi)容物常見(jiàn)為：闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱第19頁(yè)/共85頁(yè)Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分也稱(chēng)為腸管壁疝Littre——嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室第20頁(yè)/共85頁(yè)腸管壁疝Richter疝第21頁(yè)/共85頁(yè)?？键c(diǎn)疝內(nèi)容物最常見(jiàn)的是小腸難復(fù)性疝的內(nèi)容物最常見(jiàn)為大網(wǎng)膜第22頁(yè)/共85頁(yè)第二節(jié)腹股溝疝第23頁(yè)/共85頁(yè)腹股溝區(qū)腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線(xiàn)腹股溝疝就是指發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝。第24頁(yè)/共85頁(yè)第25頁(yè)/共85頁(yè)腹股溝疝分類(lèi)斜疝疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán))，并可進(jìn)入陰囊。直疝疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。第26頁(yè)/共85頁(yè)斜疝是最多見(jiàn)的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的75％～90％；或占腹股溝疝的85％～95％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占大多數(shù)，男女發(fā)病率之比約為15：1。右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)。第27頁(yè)/共85頁(yè)腹股溝區(qū)解剖概要

1．腹股溝區(qū)的解剖層次2．腹股溝管3．直疝三角(Hesselbach’striangle)第28頁(yè)/共85頁(yè)1.腹股溝區(qū)的解剖層次(1)皮膚、皮下組織和淺筋膜(2)腹外斜肌(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(4)腹橫筋膜(5)腹膜外脂肪和腹膜壁層第29頁(yè)/共85頁(yè)第30頁(yè)/共85頁(yè)腹外疝好發(fā)于腹股溝區(qū)的原因在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一定空隙存在；在腹股溝內(nèi)側(cè)1／2部分，腹壁強(qiáng)度較為薄弱。第31頁(yè)/共85頁(yè)2.腹股溝管解剖腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的間隙。成年人腹股溝管的長(zhǎng)度為4～5cm。腹股溝管的內(nèi)口即深環(huán)，外口即淺環(huán)。大小為一指尖。走向：由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。女性腹股溝管內(nèi)有子宮圓韌帶，男性則有精索通過(guò)。腹股溝管四壁前壁：皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3有腹內(nèi)斜肌覆蓋；后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1／3尚有腹股溝鐮；上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。第32頁(yè)/共85頁(yè)第33頁(yè)/共85頁(yè)第34頁(yè)/共85頁(yè)第35頁(yè)/共85頁(yè)3.直疝三角直疝三角構(gòu)成外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外側(cè)緣，底邊：腹股溝韌帶。腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周?chē)糠譃楸?，故易發(fā)生疝。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱(chēng)直疝三角。第36頁(yè)/共85頁(yè)第37頁(yè)/共85頁(yè)腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常。胚胎早期，睪丸下降時(shí)經(jīng)腹股溝管帶動(dòng)腹膜、筋膜、各肌肉、皮膚而形成鞘突和陰囊。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸下降晚，鞘突閉鎖遲，故右側(cè)腹股溝疝較多發(fā)。后天性腹壁薄弱或缺損。腹橫筋膜薄弱或缺損。腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高易發(fā)生腹股溝疝，特別是直疝。第38頁(yè)/共85頁(yè)胚胎早期睪丸位于腹膜后L2-3旁睪丸下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝第39頁(yè)/共85頁(yè)第40頁(yè)/共85頁(yè)臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。有的病人開(kāi)始時(shí)腫塊較小，剛進(jìn)入腹股溝管，疝環(huán)處僅有輕度墜脹感，此時(shí)診斷較為困難；一旦腫塊明顯，并穿過(guò)淺環(huán)甚或進(jìn)入陰囊，診斷就較容易。易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝第41頁(yè)/共85頁(yè)易復(fù)性斜疝腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。平臥休息或用手向腹腔推送，腫塊回納消失。除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無(wú)其他癥狀。用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)；但一旦移去手指，則可見(jiàn)疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。手掌按疝塊－－膨脹性沖擊感。手指按淺環(huán)－－咳嗽沖擊感；淺環(huán)擴(kuò)大、腹壁軟弱。第42頁(yè)/共85頁(yè)難復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)脹痛稍重，疝塊不能完全回納?；瑒?dòng)性疝多見(jiàn)于右側(cè)，左右之比約為l：6。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意：不要將滑入疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開(kāi)。第43頁(yè)/共85頁(yè)嵌頓性斜疝主要原因：強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)：疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物如為腸袢，可伴有機(jī)械性腸梗阻。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較少，終將發(fā)展成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時(shí)，手術(shù)中容易被忽略。第44頁(yè)/共85頁(yè)絞窄性斜疝癥狀和體征嚴(yán)重。絞窄時(shí)間較長(zhǎng)者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染會(huì)引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛可暫時(shí)緩解。疼痛減輕而腫塊仍在，不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。第45頁(yè)/共85頁(yè)腹股溝直疝常見(jiàn)于年老體弱者。疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜。膀胱有時(shí)可進(jìn)入疝囊，成為滑動(dòng)性直疝，此時(shí)膀胱即成為疝囊的一部分，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以注意。臨床表現(xiàn)：當(dāng)病人直立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀。疝囊頸寬短，平臥后疝塊多能自行消失，不需用手推送復(fù)位。直疝絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓。第46頁(yè)/共85頁(yè)斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑腹股溝管，可進(jìn)陰囊直疝三角，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少第47頁(yè)/共85頁(yè)鑒別診斷睪丸鞘膜積液腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，上界清楚，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。（注意：幼兒的疝塊常能透光）。腫塊呈囊性，不能捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸。交通性鞘膜積液腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。每日起床后或站立活動(dòng)時(shí)腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺(jué)后舯塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。精索鞘膜積液：腫塊小、在腹股溝管內(nèi)，牽拉睪丸可見(jiàn)腫塊移動(dòng)。隱睪：腫塊較小，擠壓時(shí)可出現(xiàn)特有的脹痛感覺(jué)?；紓?cè)睪丸缺如。急性腸梗阻：嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻，如果滿(mǎn)足于腸梗阻的診斷而忽略疝的存在極易導(dǎo)致誤診和誤治。第48頁(yè)/共85頁(yè)治療腹股溝疝如不及時(shí)處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損壞而影響勞動(dòng)力；斜疝又?？砂l(fā)生嵌頓或絞窄而威脅病人的生命。因此，除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。第49頁(yè)/共85頁(yè)治療1、非手術(shù)治療2、手術(shù)治療單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)方法無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則4、復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則第50頁(yè)/共85頁(yè)1．非手術(shù)治療半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。嬰幼兒腹肌可隨軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能。可采用棉線(xiàn)束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌以加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)。年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者。第51頁(yè)/共85頁(yè)第52頁(yè)/共85頁(yè)2．手術(shù)治療手術(shù)的基本原則關(guān)閉疝門(mén)加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁疝手術(shù)分類(lèi)單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)前處理術(shù)前準(zhǔn)備積極治療合并癥預(yù)先處理引起腹內(nèi)壓力增高的原因，如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等，避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。第53頁(yè)/共85頁(yè)(1)單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)癥嬰幼兒腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿(mǎn)意的療效，不需修補(bǔ)。絞窄性斜疝局部嚴(yán)重感染，應(yīng)避免施行修補(bǔ)術(shù)。腹壁的缺損應(yīng)另作擇期手術(shù)加強(qiáng)。手術(shù)方法顯露斜疝囊頸，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合。解剖上應(yīng)達(dá)內(nèi)環(huán)口，術(shù)中以腹膜外脂肪為標(biāo)志。結(jié)扎偏低只是把一個(gè)較大的疝囊轉(zhuǎn)化為一個(gè)較小的疝囊，達(dá)不到治療目的。第54頁(yè)/共85頁(yè)(2)疝修補(bǔ)術(shù)為什么要進(jìn)行疝修補(bǔ)？成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損。單純疝囊高位結(jié)扎不足以預(yù)防成人腹股溝疝的復(fù)發(fā)。只有在疝囊高位結(jié)扎后，加強(qiáng)或修補(bǔ)薄弱的腹股溝管前壁或后壁，治療方為徹底。常用的手術(shù)方法傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)第55頁(yè)/共85頁(yè)1)傳統(tǒng)方法修補(bǔ)腹股溝管前壁Ferguson法：在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，消滅腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝韌帶之間的間隙。適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁①Bassini法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。②Halsted法：與上法較相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。③McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，適用于后壁薄弱嚴(yán)重病人，還可用于股疝修補(bǔ)。④Shouldice法：強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。高位結(jié)扎疝囊＋腹橫筋膜切開(kāi)重疊縫合＋Bassini法。第56頁(yè)/共85頁(yè)第57頁(yè)/共85頁(yè)2)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)縫合張力大組織愈合差手術(shù)部位有牽扯感、疼痛。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率低。術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。手術(shù)方法疝囊內(nèi)翻送人腹腔，無(wú)需高位結(jié)扎。內(nèi)環(huán)處用充填物以填充疝環(huán)的缺損。合成網(wǎng)片縫合于腹股溝管后壁替代傳統(tǒng)的張力縫合。第58頁(yè)/共85頁(yè)第59頁(yè)/共85頁(yè)第60頁(yè)/共85頁(yè)3)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腹膜前法(TAPP)：在腹腔內(nèi)處理疝囊后，在腹膜前間隙植入網(wǎng)片，固定在腹橫肌腱膜弓、髂恥束和恥骨梳韌帶上，然后關(guān)閉腹膜切口，使包括股環(huán)、內(nèi)環(huán)及直疝三角在內(nèi)的整個(gè)腹股溝薄弱區(qū)均得以加強(qiáng)。完全腹膜外法(TEP)：手術(shù)基本方法與TAPP相同，但不進(jìn)入腹腔，而是用球囊擴(kuò)張器在腹膜前間隙內(nèi)建立一可視和可操作空間來(lái)完成修補(bǔ)。無(wú)TAPP干擾腹腔的弊端。腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法(IPOM)：植入網(wǎng)片的部位與上述兩種方法一致，不同的是后者是將網(wǎng)片直接固定在腹膜上。第61頁(yè)/共85頁(yè)TAPP：經(jīng)腹腹膜前法第62頁(yè)/共85頁(yè)TEP：完全腹膜外法第63頁(yè)/共85頁(yè)IPOM：腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法第64頁(yè)/共85頁(yè)3.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝手法復(fù)位的適應(yīng)癥①嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以?xún)?nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；②年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。復(fù)位方法體位：頭低足高、臥位。預(yù)處理：止痛和鎮(zhèn)靜、松弛腹肌。手法：托起陰囊，持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔，同時(shí)用左手輕輕按摩淺環(huán)以協(xié)助疝內(nèi)容物回納。第65頁(yè)/共85頁(yè)除上述情況，嵌頓性疝原則上需緊急手術(shù)，絞窄性疝必須手術(shù)。術(shù)前應(yīng)作好必要的準(zhǔn)備。手術(shù)的關(guān)鍵：正確判斷疝內(nèi)容物的活力。腸管未壞死：將腸管送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。腸管壞死：在擴(kuò)張或切開(kāi)疝環(huán)、解除壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即可判定為腸壞死。不能肯定是否壞死：在系膜根部注射0.25％～O.5％普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)猁}水紗布覆蓋腸管，或?qū)⑵鋾簳r(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有活力，可回納腹腔。腸管壞死、未見(jiàn)好轉(zhuǎn)、不能肯定是否失活，則應(yīng)腸切除吻合或腸管外置。第66頁(yè)/共85頁(yè)嵌頓疝和絞窄疝的鑒別腸管的色澤、蠕動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)不能判斷腸管是否壞死時(shí)的觀察內(nèi)容腸管壞死：在擴(kuò)張或切開(kāi)疝環(huán)、解除壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即可判定為腸壞死。不能肯定是否壞死：在系膜根部注射0.25％～O.5％普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)猁}水紗布覆蓋腸管，或?qū)⑵鋾簳r(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有活力。第67頁(yè)/共85頁(yè)嵌頓疝和絞窄疝的術(shù)中要點(diǎn)①如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的活力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。②切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。③少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時(shí)因麻醉的作用疝內(nèi)容物自行回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開(kāi)疝囊時(shí)無(wú)腸袢可見(jiàn)。遇此情況，必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時(shí)另作腹部切口探查之。④凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。第68頁(yè)/共85頁(yè)4．復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則(1)真性復(fù)發(fā)疝：由于技術(shù)上的問(wèn)題或病人本身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝。再發(fā)生的疝在解剖部位及疝類(lèi)型上，與初次手術(shù)的疝相同。(2)遺留疝：初次疝手術(shù)時(shí)，除了手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝，也稱(chēng)伴發(fā)疝，如右側(cè)腹股溝斜疝伴發(fā)右側(cè)腹股溝直疝等。由于伴發(fā)疝較小，臨床上未發(fā)現(xiàn)，術(shù)中又未進(jìn)行徹底的探查，成為遺留的疝。(3)新發(fā)疝：初次疝手術(shù)時(shí)，經(jīng)徹底探查并排除了伴發(fā)疝，疝修補(bǔ)手術(shù)也是成功的。手術(shù)若干時(shí)間后再發(fā)生疝，疝的類(lèi)型與初次手術(shù)的疝相同或不相同，但解剖部位不同，為新發(fā)疝。第69頁(yè)/共85頁(yè)

第三節(jié)股疝

第70頁(yè)/共85頁(yè)股疝：疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。第71頁(yè)/共85頁(yè)股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3％～5％.本病多見(jiàn)于40歲以上婦女。女性骨盆較寬大、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛而易發(fā)病。第72頁(yè)/共85頁(yè)股管解剖概要股管是一個(gè)狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，長(zhǎng)約l～1．5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。上口稱(chēng)股環(huán)，直徑約1.5cm,有股環(huán)隔膜覆蓋；前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜(闊筋膜)上的一個(gè)薄弱部分，覆有一層薄組織膜稱(chēng)篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，下肢大隱靜脈在此處穿過(guò)篩狀板進(jìn)入股靜脈。第73頁(yè)/共85頁(yè)第74頁(yè)/共85頁(yè)股疝的臨床特點(diǎn)疝內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜或小腸。股疝最易嵌頓，發(fā)生率60％。股管的方向是垂直的，比較狹小，結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折形成銳角。股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝。第75頁(yè)/共85頁(yè)臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。疝塊小、咳嗽沖擊