泌尿系統(tǒng)梗阻

關(guān)于泌尿系統(tǒng)梗阻第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿液形成部分：腎1.泌尿系按生理為兩部分2.正常排尿有賴于兩條件第一節(jié)概述尿液引流部分：腎盞、腎盂尿道正常排尿功能：功能尿路管腔通暢：解剖第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

3、尿路分為4、尿路梗阻（Obstructionofurinarytract）

上尿路梗阻：腎功能損害較快，多為一側(cè)性。下尿路梗阻：腎功能損害較慢，多為雙側(cè)性。上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因?qū)W泌尿系梗阻按性質(zhì)分為：機(jī)械性：指尿路管腔被機(jī)械性病變阻塞，如結(jié)石、腫瘤、狹窄等。動(dòng)力性：指中樞或周圍神經(jīng)疾病造成某部分尿路功能障礙，影響尿液排出，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二梗阻原因與性別、年齡關(guān)系：兒童：先天疾病。青壯年：結(jié)石、損傷、炎性狹窄婦女：盆腔疾病。老年：腫瘤、BPH第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理生理

Pathologicphysiology泌尿系梗阻的基本病理改變是:

梗阻以上壓力增高，尿路擴(kuò)張積水，梗阻長(zhǎng)時(shí)間如不解除，終將導(dǎo)致腎積水和腎功能衰竭。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.上尿路梗阻

(1)輸尿管形態(tài)發(fā)生變化近側(cè)壓力增高，輸尿管增加收縮力→管壁平滑肌增生→管壁增厚（代償期）。梗阻未解除，輸尿管平滑肌逐漸萎縮→管壁變薄→肌張力減退→蠕動(dòng)減弱乃至消失（失代償期）。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二(2)輸尿管梗阻后尿液的返流腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流

使腎盂和腎小管的壓力下降，腎小球泌尿功能得以暫時(shí)維持一段時(shí)間1第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二(3)腎臟形態(tài)改變梗阻不解除→尿液分泌和回流的不平衡→腎積水使腎盂內(nèi)壓力逐漸增高→壓迫腎小管腎小球及周圍血管→腎組織缺血缺氧→腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎容積增大→全腎成為一個(gè)無(wú)功能的水囊。第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.下尿路梗阻（如發(fā)生在膀胱頸部）膀胱改變膀胱內(nèi)壓力增高→膀胱逼尿肌代償增生→肌束形成小梁→薄弱處向壁外膨出形成小室（代償期）梗阻不解除，膀胱失去代償能力→肌肉萎縮變薄容積增大→輸尿管口括約功能被破壞，尿液返流，引起腎積水和腎功能損害（失代償期）。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

尿路梗阻的最終結(jié)局是導(dǎo)致腎積水、腎功能衰竭。尿路梗阻的常見(jiàn)并發(fā)癥是感染和結(jié)石。而梗阻、感染和結(jié)石三者之間?；橐蚬P(guān)系。梗阻感染

結(jié)石第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二節(jié)腎積水

概念腎積水（hydronephrosis）:

尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能減退，稱為腎積水。巨大腎積水成人：>1000ml小兒：>24小時(shí)尿量第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation):

表現(xiàn)不一或無(wú)癥狀原發(fā)病的癥狀和體征。腎積水合并感染：全身中毒癥狀、尿路刺激癥狀。腎功能損害癥狀：尿毒癥表現(xiàn)。體征：腎臟增大、無(wú)痛、表面光滑、囊性感。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

診斷Diagnosis確定腎積水的存在和程度；弄清病因、梗阻部位、有無(wú)感染及腎功能損害情況；影像學(xué)檢查對(duì)腎積水的診斷非常重要；B超：作為首選的檢查方法IVU：一般須經(jīng)靜脈尿路造影確診放射性核素腎顯像可了解分側(cè)腎功能。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

影像學(xué)檢查1、B超：作為首選的檢查方法2、X線檢查：對(duì)腎積水的診斷有重要價(jià)值

KUB

IVU：一般病變的確診方法逆行腎盂造影3、MRI水成像：可部分代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。4、CT第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二IVU見(jiàn)右側(cè)腎盂輸尿管交界處梗阻、右腎積水第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二逆行腎盂造影第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT：能清楚顯示腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況，對(duì)輸尿管行三維成像可以確定梗阻的部位和形態(tài)。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI水成像對(duì)腎積水的診斷有獨(dú)到之處，可以部分代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療原則（一）病因治療：最根本的治療措施是除去病因，腎功能損害較輕者?？苫謴?fù)。

如先天性腎盂輸尿管交界處狹窄應(yīng)切除狹窄段并行腎盂成形術(shù)第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）梗阻以上造瘺術(shù)：如病因暫不能解除，或病人情況不允許作大手術(shù)時(shí)，可先在梗阻以上部位行造瘺術(shù)。上尿路梗阻時(shí)行腎造瘺術(shù)。下尿路梗阻時(shí)行膀胱造瘺術(shù)。（三）腎切除術(shù)：

重度腎積水，有下列情況之一，而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)，可切除患腎。腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮、引起腎性高血壓合并嚴(yán)重感染腎功能嚴(yán)重喪失第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二小結(jié)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三節(jié)良性前列腺增生

BenignProstaticHyperplasia（BPH）良性前列腺增生簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱前列腺肥大。病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，而不是肥大，所以正確命名為前列腺增生。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因?qū)W：

至今仍不完全清楚。老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個(gè)重要因素，二者缺一不可。

切除睪丸后增生的上皮細(xì)胞凋亡（apoptosis）。性激素平衡失調(diào)和雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)，可能是前列腺增生的重要病因。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、雙氫睪酮學(xué)說(shuō)睪酮（T）雙氫睪酮（DHT）

5a-還原酶前列腺組織中雙氫睪酮濃度增加是引起B(yǎng)PH的主要原因。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)

許多生長(zhǎng)因子參與了前列腺的分化、生長(zhǎng)和發(fā)育，這些生長(zhǎng)因子可能影響著B(niǎo)PH的發(fā)生。3、間質(zhì)-上皮相互作用學(xué)說(shuō)正常前列腺：間質(zhì)：上皮為2：1BPH：間質(zhì)：上皮為5：14、細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)

BPH不是由于細(xì)胞的增生率增高，而是由于細(xì)胞死亡減少所引起。第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理基本結(jié)構(gòu)：增生始于圍繞尿道精阜的移行帶；其余腺體由外周帶（70％）和中央帶組成。前列腺的增生主要是移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生。外科包膜：增生的腺體擠壓外周腺體使其萎縮而形成前列腺外科包膜。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌增生70%25%5%第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二前列腺的解剖結(jié)構(gòu)前列腺前括約肌外周帶外括約肌移行帶三角區(qū)淺層逼尿肌尿道纖維肌肉基質(zhì)中央帶精阜第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)病機(jī)制BPH引起尿路梗阻的機(jī)制有兩方面：機(jī)械性梗阻（靜力因素）：前列腺體積增大壓迫所致。動(dòng)力性梗阻（動(dòng)力因素）：前列腺、膀胱頸、后尿道平滑肌痙攣所致。為a-受體興奮。第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二膀胱出口梗阻，尿道阻力增加→膀胱逼尿肌收縮力增加→肌纖維增粗（不均）→小梁、小室或憩室形成。梗阻長(zhǎng)期未能解除→逼尿肌萎縮變薄，收縮力減弱→殘余尿增加→膀胱無(wú)張力擴(kuò)大→充溢性尿失禁或慢性尿潴留。膀胱容量小，逼尿肌退變→順應(yīng)性差→逼尿肌不穩(wěn)定收縮→膀胱刺激征。輸尿管括約機(jī)能被破壞→尿液返流→上尿路擴(kuò)張積水及腎功能損害。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)尿頻：最常見(jiàn)的早期癥狀。排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是最重要癥狀表現(xiàn)為：排尿無(wú)力、排尿遲緩、射程縮短、尿時(shí)延長(zhǎng)、尿線變細(xì)、尿后滴瀝、尿潴留。其他癥狀（1）合并感染或結(jié)石：膀胱刺激癥狀、血尿。（2）晚期：腎功能不全癥狀。（3）并發(fā)癥：腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷病史：50歲以上男性有進(jìn)行性排尿困難直腸指診：前列腺增大，中央溝變淺或消失，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等。B超檢查：正常大?。?(左右)×3(上下)×2(前后)cm測(cè)定前列腺的大小、形態(tài)以及結(jié)構(gòu)。測(cè)定膀胱殘余尿量以及是否有合并癥。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿流率檢查：確定病人排尿的梗阻程度。最大尿流率＜15ml/s表明排尿不暢最大尿流率＜10ml/s表明梗阻較為嚴(yán)重。前列腺特異性抗原（PSA）：對(duì)排除前列腺癌十分必要。同位素掃描：有助于了解腎功能損害情況。靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查：有血尿的病人。第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二B超MRI第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二膀膀鏡檢查第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷1、前列腺癌

前列腺質(zhì)硬如石、表面不平、有結(jié)節(jié)。2、膀胱頸硬化3、神經(jīng)源性膀胱4、尿道狹窄第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療原則：

解除梗阻、改善膀胱功能，保護(hù)腎功能。治療方法：等待觀察：癥狀很輕，但需密切隨訪藥物治療：癥狀較輕或不能耐受手術(shù)者手術(shù)治療：梗阻重、癥狀明顯而藥物治療效果不好，殘余尿>50ml或曾有急性尿潴留，身體狀況能夠耐受手術(shù)者。其他療法。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療α受體阻滯劑：降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道壓力，改善排尿。如特拉唑嗪（terazosin）

【高特靈2mgQn】

坦索羅辛（tamsulosin）【哈樂(lè)0.2mgQd】

5α-還原酶抑制劑：阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小。如保列治(proscar)：【保列治5mgQd】(一般在服藥3個(gè)月之后見(jiàn)效，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥。)第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)治療手術(shù)治療是BPH最有效的治療方法。手術(shù)指癥：①排尿困難，尿流率<10ml/s，膀胱殘余尿量>50ml;②有尿潴留的歷史；③合并有膀胱結(jié)石、憩室、腫瘤等；④腎功能受損。⑤反復(fù)前列腺出血⑥反復(fù)泌尿系感染⑦其他如前列腺增生合并疝氣、脫肛、內(nèi)痔等。第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方法：①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）TURP是國(guó)際公認(rèn)的治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)皮膚切口、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短；較安全，并發(fā)癥少；手術(shù)適應(yīng)證寬。缺點(diǎn)：設(shè)備比較昂貴，技術(shù)要求高。②開(kāi)放性手術(shù)：恥骨后前列腺切除經(jīng)會(huì)陰前列腺切除經(jīng)膀胱前列腺切除第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二非手術(shù)介入治療；適應(yīng)證：①有梗阻癥狀但不能耐受手術(shù)；②藥物治療不佳者。方法：經(jīng)尿道前列腺氣囊擴(kuò)張術(shù)前列腺支架腔內(nèi)熱療：微波、射頻第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四節(jié)尿潴留

retentionofurine概念：是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出?？煞譃榧毙院吐詢煞N。病因：機(jī)械性梗阻動(dòng)力性梗阻第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)急性尿潴留：發(fā)病突然，下腹部脹痛。慢性尿潴留：起病緩慢，排尿不暢，排尿不盡感，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁?？蔁o(wú)慢性梗阻癥狀，但已有尿毒癥癥狀。第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療1.急性尿潴留的治療原則是解除病因、恢復(fù)排尿。病因明確有條件時(shí)，因立即解