體格檢查知識(shí)講義

體格檢查一、目的⒈了解兒童體格和神經(jīng)精神發(fā)育狀況、喂養(yǎng)、護(hù)理、教養(yǎng)和環(huán)境等,有無(wú)不利于小兒生長(zhǎng)發(fā)育的因素,并設(shè)法予以消除.⒉檢查有無(wú)營(yíng)養(yǎng)性疾病和其他異常情況,并給予喬治,有無(wú)出生缺陷和遺傳性疾病,做好遺傳咨詢(xún)。⒊了解并督促按免疫程序進(jìn)行了計(jì)劃免疫。⒋對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行優(yōu)育、優(yōu)教的宣傳和指導(dǎo)。定期健康檢查對(duì)保護(hù)兒童健康、預(yù)防疾病、監(jiān)測(cè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況有很重要的意義。一般新生兒出生后24小時(shí)、3天、7天、15天和28天各檢查一次。1個(gè)月至1歲前半年每個(gè)月檢查一次，后半年每二個(gè)月檢查一次。1~3歲每半年檢查一次；3~7歲每年檢查一次。二、兒童體格檢查㈠注意事項(xiàng)⒈檢查室光線充足,室溫適宜,冬天要有取暖設(shè)備,以便檢查時(shí)盡量暴露檢查部位,避免漏檢重要體征.檢查中應(yīng)盡量減少不良刺激,手和用具要溫暖,手法要輕柔,協(xié)作要快.⒉檢查時(shí),兒童體位可因年齡大小而不同,嬰幼兒可讓家長(zhǎng)抱著檢查,有些膽怯的孩子在看不見(jiàn)醫(yī)生時(shí)尚安靜,可讓家長(zhǎng)直抱小兒伏在肩上,醫(yī)生從其背后進(jìn)行檢查.⒊態(tài)度和藹,盡量取得兒童合作.要善于接近兒童,尤其對(duì)嬰幼兒,在開(kāi)始檢查前應(yīng)先與其交談幾句,或用玩具、聽(tīng)診器等哄逗片刻,以“真聽(tīng)話、真乖”等到話語(yǔ)表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)孩子，解除其恐懼心理及緊張情緒，同時(shí)取得家長(zhǎng)配合，加以約束后檢查，使之愿意接受檢查。⒋應(yīng)注意隔離保護(hù)。檢查前應(yīng)洗手，必要時(shí)還要戴口罩。室溫較低時(shí)僅暴露需要檢查的部位，且不宜過(guò)久，隨時(shí)注意穿衣、蓋被，以免著涼，對(duì)嬰幼兒尚須注意防止意外，以防小兒墜地；檢查用具（如壓舌板、叩診錘、手電筒等）應(yīng)隨手拿走，以免小兒玩耍時(shí)誤傷自己。⒌檢查順序應(yīng)視小兒當(dāng)時(shí)情緒及配合情況靈活掌握，原則上是將容易受哭鬧影響的項(xiàng)目趁小兒安靜時(shí)最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽(tīng)診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結(jié)、骨骼等項(xiàng)無(wú)論哭鬧與否隨時(shí)均能檢查。對(duì)小兒刺激較大的項(xiàng)目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進(jìn)行。二、兒童體格檢查㈠注意事項(xiàng)⒈檢查室光線充足,室溫適宜,冬天要有取暖設(shè)備,以便檢查時(shí)盡量暴露檢查部位,避免漏檢重要體征.檢查中應(yīng)盡量減少不良刺激,手和用具要溫暖,手法要輕柔,協(xié)作要快.⒉檢查時(shí),兒童體位可因年齡大小而不同,嬰幼兒可讓家長(zhǎng)抱著檢查,有些膽怯的孩子在看不見(jiàn)醫(yī)生時(shí)尚安靜,可讓家長(zhǎng)直抱小兒伏在肩上,醫(yī)生從其背后進(jìn)行檢查.⒊態(tài)度和藹,盡量取得兒童合作.要善于接近兒童,尤其對(duì)嬰幼兒,在開(kāi)始檢查前應(yīng)先與其交談幾句,或用玩具、聽(tīng)診器等哄逗片刻,以“真聽(tīng)話、真乖”等到話語(yǔ)表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)孩子，解除其恐懼心理及緊張情緒，同時(shí)取得家長(zhǎng)配合，加以約束后檢查，使之愿意接受檢查。⒋應(yīng)注意隔離保護(hù)。檢查前應(yīng)洗手，必要時(shí)還要戴口罩。室溫較低時(shí)僅暴露需要檢查的部位，且不宜過(guò)久，隨時(shí)注意穿衣、蓋被，以免著涼，對(duì)嬰幼兒尚須注意防止意外，以防小兒墜地；檢查用具（如壓舌板、叩診錘、手電筒等）應(yīng)隨手拿走，以免小兒玩耍時(shí)誤傷自己。⒌檢查順序應(yīng)視小兒當(dāng)時(shí)情緒及配合情況靈活掌握，原則上是將容易受哭鬧影響的項(xiàng)目趁小兒安靜時(shí)最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽(tīng)診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結(jié)、骨骼等項(xiàng)無(wú)論哭鬧與否隨時(shí)均能檢查。對(duì)小兒刺激較大的項(xiàng)目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進(jìn)行。㈡檢查方法⒈一般外表與小兒剛一見(jiàn)面，即應(yīng)開(kāi)始觀察，尤其是當(dāng)小兒尚未注意時(shí)觀察所見(jiàn)更為可靠。望診的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、體位、精神狀態(tài)、呼吸（呼吸型、速率、規(guī)律、深淺）、哭聲強(qiáng)弱、有無(wú)發(fā)紺、脫水或水腫，反應(yīng)情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對(duì)診斷很有幫助。⒉一般情況包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍等項(xiàng)。⑴體溫：①口表僅適用于能配合的年長(zhǎng)兒童。②腋表試法簡(jiǎn)單，易為小兒接受，試表時(shí)間不應(yīng)少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準(zhǔn)確，且需時(shí)較短，但對(duì)小兒有一定刺激，并應(yīng)注意消毒。④半導(dǎo)體體溫計(jì)于頸動(dòng)脈處試表，約0.5min即可得結(jié)果。

正常小兒的腋表體溫為36~37℃，肛表為36.5~37.5℃。體溫差別除與試表方法有關(guān)外，還與小兒的年齡、活動(dòng)量、穿衣多少及外界溫度等有關(guān)。年齡愈小體溫相對(duì)愈高些。一日間的體溫波動(dòng)在年齡較大者較為明顯，1個(gè)月齡約0.25℃，6個(gè)月齡約0.5℃，3歲后約為1℃。⑵呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)測(cè)量，活動(dòng)、哭鬧、興奮時(shí)均可影響結(jié)果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快。檢查脈搏時(shí)除注意脈搏次數(shù)外，還應(yīng)請(qǐng)注意節(jié)律、血管充盈度和緊張度。附表1各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡呼吸（min-1）脈搏（min-1）呼吸:脈搏新生兒40~45120~1401:31歲以下30~40110~1301:3~42~3歲25~30100~1201:3~44~7歲20~2580~1001:4⑶血壓：不同年齡小兒所用血壓計(jì)的袖帶寬度不一樣，應(yīng)粘臂長(zhǎng)度的2/3，袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得值較實(shí)際為低，過(guò)窄則較實(shí)際為高，小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）舒張壓（mmHg）=收縮壓×2/3（注：1mmHg=0.133kPa）⒊皮膚及皮下組織應(yīng)盡可能在明亮的自然光線下望診，注意觀察皮膚顏色（蒼白、紅潤(rùn)、青紫、黃染等）、色素沉著、脫屑、皮疹、瘀點(diǎn)、發(fā)紺、瘢痕、干燥、角化、溫度、彈性、皮下脂肪、毛發(fā)質(zhì)量(稀、密、粗、細(xì)、顏色和光澤)。⒋淋巴結(jié)檢查頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝等處淺層淋巴結(jié)的數(shù)量大小、硬度、紅熱、壓痛、活動(dòng)性及與周?chē)M織的關(guān)系。正常小兒在頸部、腋窩、腹股溝等處可摸到單個(gè)、質(zhì)軟的淋巴結(jié)，不超過(guò)黃豆大小，可移動(dòng)，無(wú)粘連，無(wú)壓痛。⑴頭顱及面部：

觀察大小、形狀。小嬰兒應(yīng)觸摸顱骨有無(wú)缺損軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測(cè)量其大?。繉?duì)邊的距離），注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。此外，視不同年齡和病情注意有無(wú)腫塊，有無(wú)特殊面容及畸形。⑵眼、耳、鼻：注意眼瞼有無(wú)腫脹，眼球有無(wú)突出、斜視及震顫，結(jié)膜有充血、分泌物、干燥斑（見(jiàn)于維生素A缺乏癥）、皰疹性結(jié)膜炎及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)。耳部應(yīng)檢查外耳道有無(wú)分泌物（性質(zhì)、顏色、氣味），提拉耳廓是否引起啼哭，必要時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、分泌物性質(zhì)、鼻粘膜情況等。⑶口腔：由外向內(nèi)檢查。觀察唇色是不蒼白、發(fā)紺，口角有無(wú)皰疹、糜爛，頰粘膜有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡等，牙的數(shù)目及有無(wú)齲齒，牙齦有無(wú)感染。觀察舌質(zhì)、舌苔情況。正常小兒舌質(zhì)為淡紅色，有薄白苔。小兒鼻塞時(shí)常張口呼吸，致使唇舌干燥，不與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，糖果、藥物可使舌苔染色，須與病苔鑒別。最后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定，使之面對(duì)光線，同時(shí)由家長(zhǎng)或助手固定小兒雙手，另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，利用此短暫時(shí)間觀察咽部，注意有無(wú)充血、潰瘍，注意腭扁桃腺大小，有無(wú)充血、偽膜、滲出物等。⒍頸部注意是否強(qiáng)直、后仰，有無(wú)淋巴結(jié)或甲狀腺腫大，頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，甲狀腺及氣管位置。⒎胸部⑴胸廓：注意有無(wú)雞胸、肋骨串珠、郝氏溝（Harrison溝）、肋緣外翻等佝僂病表現(xiàn)。注意左右胸廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)心前區(qū)膨?。ㄌ崾拘呐K長(zhǎng)期擴(kuò)大）或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形（如漏斗胸、桶狀胸等）。漏斗胸、雞胸及胸壁內(nèi)陷、方顱X形腿及O形腿髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位足內(nèi)翻足外翻⑵肺：望診包括呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變以及有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難的呼吸加快，呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)，可有喘息聲；吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，有三凹征（即胸骨上窩、肋間隙及劍突下于吸氣時(shí)凹陷）。呼吸中樞衰竭時(shí)呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢查語(yǔ)顫及觸覺(jué)震顫是否正常，可讓小兒說(shuō)話或在小兒啼哭時(shí)進(jìn)行觸診。叩診時(shí)須請(qǐng)注意以下兩點(diǎn)：①用力要輕，嬰兒一般常用直接叩診法，即用一二個(gè)手指直接叩打胸壁；②叩診聲音較成人清，判斷結(jié)果時(shí)須對(duì)比兩則相應(yīng)部位（注意體位要對(duì)稱(chēng)）。聽(tīng)診要注意以下特點(diǎn)：①嬰幼兒因胸壁薄，呼吸音較成人響，且呼氣音能明顯聽(tīng)到，很像成人的支氣管肺泡呼吸音，不要誤認(rèn)為異常；②小兒啼哭可影響聽(tīng)診，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽(tīng)診；③注意聽(tīng)肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個(gè)部位，早期肺炎易在這些部位聽(tīng)到濕啰音。⑶心臟：望診注意觀察心前區(qū)是否膨?。恍募鈪^(qū)搏動(dòng)的強(qiáng)弱、部位及范圍（一般不超過(guò)2~3cm），肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：①心尖搏動(dòng)的位置，嬰幼兒大都在第4、5肋間乳線內(nèi)，少數(shù)及新生兒可在乳線外；②有無(wú)震顫及其發(fā)生的時(shí)期（收縮期、舒張期或連續(xù)性）和部位（尤其應(yīng)注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到）。心臟結(jié)構(gòu)叩診的目的是叩心界大小。叩診時(shí)應(yīng)注意：①用力要輕，對(duì)嬰兒可用一個(gè)手指直接叩診。如用力過(guò)重，則聲音變化不易聽(tīng)清，所測(cè)心界往往比實(shí)際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時(shí)應(yīng)在心尖搏動(dòng)點(diǎn)水平自左向右叩，聽(tīng)到輕度濁音改變即為左界，以左乳線為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)應(yīng)在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線（即胸骨右緣）為標(biāo)準(zhǔn)記錄在外幾厘米。③判斷檢查結(jié)果的意義時(shí)須結(jié)合年齡特點(diǎn)。心臟聽(tīng)診應(yīng)注意：①宜在小兒安靜時(shí)聽(tīng)診。②特別注意在胸骨左緣聽(tīng)診，先天性心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。③小兒胸壁較薄，故心音較成人亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等，除此年齡外，心尖第一音均比第二音響，心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(P2)常比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音(A2)響.學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到功能性收縮期雜音。小兒心臟常見(jiàn)聽(tīng)診區(qū)見(jiàn)下圖

小兒各年齡心界，附表1年齡左界右界1歲以?xún)?nèi)左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線2~5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線雜音性質(zhì)分類(lèi),附表4鑒別要點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童及青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度≤2/6≥3/6震顫無(wú)3/6級(jí)以上可伴有震顫傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣雜音強(qiáng)度6級(jí)分級(jí)法,附表3級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1級(jí)最輕雜音很弱,須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)才可聽(tīng)到，易被忽視。無(wú)2級(jí)輕度雜音柔和，較易聽(tīng)到無(wú)3級(jí)中度雜音明顯無(wú)4級(jí)響亮雜音響亮有5級(jí)很響雜音很強(qiáng)，向周?chē)踔帘巢總鲗?dǎo)明顯6級(jí)最響雜音震耳，聽(tīng)診器稍離胸壁也可聽(tīng)到強(qiáng)烈患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）患兒，女，5歲單心室、單心房，中央性青紫（+）患兒，男，3歲VSD伴肺動(dòng)脈高壓,發(fā)育較同齡兒遲緩杵狀指（趾）⒏腹部⑴檢查項(xiàng)目“除一般內(nèi)科要求的項(xiàng)目外，對(duì)新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有墻角出血、炎癥、滲出物或臍疝等。⑵檢查方法：①小兒哭鬧時(shí)影響腹部捫診，故捫診應(yīng)在小兒安靜或在嬰兒哺乳時(shí)進(jìn)行。不能制止哭鬧時(shí)可趁吸氣時(shí)短暫時(shí)間進(jìn)行捫診。②檢查者的手應(yīng)溫暖，手法輕柔，以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無(wú)壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。⑶判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意年齡特點(diǎn)：①新生兒因腹壁薄，正常時(shí)亦可有腸型及腸蠕動(dòng)波。②嬰兒期仰臥時(shí)腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1~2cm觸及，柔軟而無(wú)壓痛。6~7歲后即不應(yīng)觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。⒐脊柱及四肢注意有無(wú)畸形、運(yùn)動(dòng)受限及軀干四肢比例失調(diào)等。⒑肛門(mén)及外生殖器注意有無(wú)畸形（如先天性肛門(mén)閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形等），女孩陰道有墻角分泌物，男孩有無(wú)隱睪、鞘膜積液、包皮過(guò)緊，腹股溝有無(wú)疝等。⒒神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)年齡、病種選做必要的檢查。⑴一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是不靈活、動(dòng)作語(yǔ)言發(fā)育、有無(wú)異常行為等。⑵腦膜刺激征：包括頸強(qiáng)直、凱爾尼格征（克氏征，Kernig征）及布魯津斯基征（布氏征，Brudzinski征）。檢查方法基本同內(nèi)科，但在