神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三如何選擇？胃黏膜保護(hù)劑H2受體拮抗劑PPIs第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三病例158歲男性，因為發(fā)作性一側(cè)肢體無力1天入院，1周前門診胃鏡提示有十二指腸潰瘍病史、幽門螺桿菌感染陽性。入院后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便?；颊呤欠褚挠觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血？

第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三雷貝拉唑10mg，qd第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三藥理作用回顧氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體結(jié)合以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物活化，并可抑制其他激動劑誘導(dǎo)血小板聚集。

質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大且持久，目前應(yīng)用廣泛。

第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三從指南看PPIs與氯吡格雷氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。質(zhì)子泵抑制劑在肝臟中的氧化代謝也是由CYP450酶系催化完成。第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三2008年美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風(fēng)險專家共識推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三2013年美國急性ST段抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對藥物相互作用的擔(dān)憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑。普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改為雷貝拉唑或泮托拉唑剛開始服用阿司匹林患者加用之（3M內(nèi)）大于60/胃部不適或明確潰瘍病者雙抗或加NSAID

第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三當(dāng)服用任何NSAID時，包括COX-2選擇性藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)NSAID以及心臟病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險，對于具有潰瘍風(fēng)險的患者應(yīng)同時處方胃腸道保護(hù)藥物。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一組高危人群。第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風(fēng)險增加2～4倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險。對于有副作用風(fēng)險的患者應(yīng)同時處方胃腸道保護(hù)藥物。上消化道事件的風(fēng)險隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應(yīng)超過81mg的劑量。第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和抗凝治療（包括普通肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險，其中大部分發(fā)生于上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管、心律失?；虬昴げ∽兊淖C據(jù)，而且需要同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。當(dāng)華法林與阿司匹林或氯比格雷合用時，推薦INR的值為2.0～2.5。第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三在高?；颊卟⒉煌扑]氯比格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險，而且不如阿司匹林聯(lián)合PPI。PPI是阿司匹林及NSAID相關(guān)的胃腸道損傷治療和預(yù)防的首選藥物第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三病例2周玉寶？大劑量糖皮質(zhì)激素第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理

1、嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三劑量-強(qiáng)的松（1）長期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5~1.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5~30.0mg·kg-1·d-1。第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三抑酸劑預(yù)防用藥的指征應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素(劑量相當(dāng)于250mg/d以上氫化可的松或強(qiáng)的松62.5mg以上)+NSAID第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三應(yīng)激性潰瘍預(yù)防-美國使用率法莫替丁38%雷尼替丁22.7泮托拉唑13.9%硫糖鋁12.2%嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后即靜脈輸注PPIs,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40mg,每天2次)。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)重癥患者1、胃管給藥-口服滅活2、壁細(xì)胞靜息狀態(tài)3、PPI損傷中性白細(xì)胞能力大多數(shù)作者贊成用藥期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測pH而用硫糖鋁等PH等于4第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期三具有以下一項高危因素以上的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：

(1)呼吸衰竭(機(jī)械通氣超過48h)；(2)凝血機(jī)制障礙，1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史,GCS評分≤10；(3)燒傷面積>35%；(4)器官移植,