淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤

關(guān)于淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二LPL定義是一個(gè)由小B細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的腫瘤，通常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾，不表達(dá)CD5，大多數(shù)病例有血清單克隆蛋白伴高粘滯血癥或巨球蛋白血癥，同時(shí)應(yīng)排除其他淋巴瘤的漿細(xì)胞樣/漿細(xì)胞的變異型。如LPL伴有骨髓受累及任何濃度的IgM單克隆丙種球蛋白病，則診斷為WM。

第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)罕見，最近研究顯示占結(jié)內(nèi)淋巴瘤的1.5%發(fā)病年齡較大，中位年齡63歲男性稍多（53%）可能的病因：肝炎病毒C等第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二累及部位骨髓、淋巴結(jié)、脾、外周血結(jié)外侵潤：如肺、胃腸道和皮膚第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二臨床特點(diǎn)血清單克隆免疫球蛋白IgM(>3mg/dl)，無血清M成分的病例，腫瘤細(xì)胞只產(chǎn)生但不分泌免疫球蛋白。高粘滯血癥：10-30%，紅細(xì)胞成緡錢狀，視力降低視覺敏度，增加腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性。冷球血癥神經(jīng)性疾病：10%，原因可能為IgM與髓鞘抗原反應(yīng)，冷球蛋白血癥或免疫球蛋白沉積腹瀉：IgM沉積在胃腸道凝血性疾?。篒gM結(jié)合到凝血因子、血小板和纖維素上。IgM也可以出現(xiàn)在除LPL的其他疾病，如脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、慢淋、結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。故Waldenstrom巨球蛋白血癥與LPL不是同義詞。第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)淋巴結(jié)LPL的生長方式是彌漫的，沒有假濾泡，它在濾泡間生長，擠壓淋巴竇。腫瘤細(xì)胞是小淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞（有豐富的嗜堿性胞質(zhì)，但核呈淋巴細(xì)胞樣）和漿細(xì)胞。這些漿細(xì)胞可有核內(nèi)包涵體（Dutcher小體）。LPL可轉(zhuǎn)化成彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二骨髓和外周血骨髓：腫瘤性淋巴樣細(xì)胞呈結(jié)節(jié)樣或彌漫性間質(zhì)浸潤。外周血：也可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于CLL。血涂片中可見小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞混合。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二WM患者冷球蛋白血癥第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二免疫表型腫瘤細(xì)胞表面和一些細(xì)胞的胞質(zhì)中有Ig，通常是IgM(有時(shí)是IgG型，極少是IgA)，IgD(-)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19,CD20,CD22,CD79a。CD5,CD10,CD23（-），CD43（+）/（-），CD38（+）。注：CD5（-）和胞質(zhì)中強(qiáng)表達(dá)Ig有助于與CLL鑒別。第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二遺傳學(xué)Ig重鏈和輕鏈重排，V區(qū)有自發(fā)突變t（9；14）（p13；q32）PAX-5基因重排第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二細(xì)胞起源受刺激后向漿細(xì)胞分化的外周B細(xì)胞，可能與參與初次免疫反應(yīng)的細(xì)胞有關(guān)或與生發(fā)中心后經(jīng)歷體細(xì)胞突變并能產(chǎn)生免疫球蛋白的細(xì)胞有關(guān)。第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO)LPL小B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞腫瘤常常骨髓受累，一些時(shí)候淋巴結(jié)和脾受累不符合其他任何可能具有漿樣細(xì)胞分化的小B細(xì)胞淋巴系統(tǒng)腫瘤WMLPL伴有骨髓受累及任何濃度的IgM單克隆丙種球蛋白病

第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)（WM國際工作組）任何濃度的IgM單克隆丙種球蛋白病小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞骨髓侵潤彌漫的、間質(zhì)的或結(jié)節(jié)狀的骨髓侵潤C(jī)D19+、CD20+、sIgM+；CD5、CD10、CD23可以在部分WM患者中表達(dá)，而不能排斥診斷。第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性(SLL/CLL)：瘤細(xì)胞以小淋巴細(xì)胞為主，可見“免疫母細(xì)胞”，多數(shù)有假濾泡增生中心形成，瘤細(xì)胞表達(dá)表面免疫球蛋白，呈CD5(+),CD23(+),ZAP-70在未突變的病例中陽性。套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)：90%病例免疫表型呈CD5(+),CD23(-),t(11;14)(q13;q32)和cyclinD1過表達(dá)支持MCL的診斷。第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷濾泡性淋巴瘤：免疫表型呈CD10(+)，BCL-6(+)，t(14;18)(q32;q21)或BCL-2基因重排有助于診斷。漿細(xì)胞性骨髓瘤：由大量具有顯著核仁的不典型漿細(xì)胞組成。溶骨性損害、腎衰竭、IgG或IgA常見。免疫表型呈CD138(+)，CD19(-)，CD20(-)。通常出現(xiàn)13q的缺失和14q32（包括免疫球蛋白重鏈的基因位點(diǎn)）的易位。第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二預(yù)后臨床病程惰性，中為生存時(shí)間5年。預(yù)后較差的因素：年老、周圍血細(xì)胞減少、神經(jīng)病變和體重減輕。有癥狀的患者一般用烷基化藥物和潑尼松龍或嘌呤核苷類衍生物治療。血漿置換可以治療IgM相關(guān)的并發(fā)癥。LPL不能被治愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)化成DLBCL.第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二治療適應(yīng)癥：出現(xiàn)免疫球蛋白不良效應(yīng)的臨床表現(xiàn)開始治療如：高粘滯綜合癥hyperviscosity神經(jīng)病變neuropathy器官巨大癥organomegaly淀粉樣變性病amyloidosis；冷球蛋白血癥cryoglobulinemia冷凝集素疾病coldagglutinindisease與疾病相關(guān)的血細(xì)胞減少cytopeniasassociatedwithdisease;bulkyadenopathy第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二治療烷化劑：苯丁酸氮芥（瘤可寧）單用或聯(lián)合強(qiáng)的松龍一直是治療LPL/WM的一線方案。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)率大約60%，中位生存時(shí)間大約60個(gè)月。最近的研究表明瘤可寧每日給藥與間隔6周用藥1周，有效率無差異。合適的治療持續(xù)時(shí)間尚不清楚。環(huán)磷酰胺單獨(dú)或聯(lián)合用藥也有效,但缺乏與瘤可寧對(duì)比的資料。嘌呤類似物：氟達(dá)拉濱作為最初治療的反應(yīng)率為38%-100%。在一個(gè)單中心II期研究中，應(yīng)用氟達(dá)拉濱四周期化療有效的患者，繼續(xù)接受四周期化療可獲得38%的總反應(yīng)率(ORR)和3%的完全緩解率。應(yīng)用氟達(dá)拉濱緩解>1年的患者，病情進(jìn)展時(shí)再應(yīng)用仍然有效。在一些小規(guī)模的應(yīng)用克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）的研究中,大多數(shù)患者接受了2－4療程，治療反應(yīng)率為55%－100%。應(yīng)用克拉屈濱后,反應(yīng)可發(fā)生在治療開始后的1個(gè)月，然而在接受4－8周期氟達(dá)拉濱治療的182例患者中17%延遲至6個(gè)月以上。嘌呤類似物和烷化劑具有協(xié)同作用，氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺可獲得較高的治療反應(yīng)率。第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二治療單克隆抗體：抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗(rituximab)治療LPL/WM的反應(yīng)率為20%-50%。對(duì)于先前未治療的患者,中位反應(yīng)時(shí)間較長。大約30%的患者用美羅華初始治療后不久血清IgM會(huì)瞬間升高,可能持續(xù)4個(gè)月,機(jī)制尚未明了,但這并不影響治療,多數(shù)患者12周以后血清IgM將會(huì)降到基礎(chǔ)水平。美羅華聯(lián)合CHOP方案對(duì)于部分難治或復(fù)發(fā)的WM患者有效。血漿置換：血漿置換是指采用等量平衡鹽、低分子右旋糖酐液、20%白蛋白作替代液進(jìn)行置換，對(duì)迅速減少高粘滯綜合癥患者的循環(huán)IgM水平非常有效。但是它的作用是短暫的，應(yīng)該配合系統(tǒng)化療來殺傷惡性增殖的淋巴樣漿細(xì)胞,以抑制單克隆IgM生成。對(duì)于耐藥的患者可作為長期的治療。第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期二其他治療：沙立度胺在免疫調(diào)節(jié)、血管生成抑制、改變黏附分子表達(dá)等方面具有多種作用。在LPL/WM的少部分患者，單獨(dú)應(yīng)用沙立度胺可獲得大約25%的反應(yīng)率。但大多患者可出現(xiàn)便秘、乏力、周圍神經(jīng)病等副反應(yīng)。干擾素對(duì)未治療或預(yù)治療的患者給藥6個(gè)月可獲得50%反應(yīng)率，中位反應(yīng)時(shí)間為27個(gè)月。蛋白酶抑制劑硼替佐咪(bortezomib