糖尿病與腦卒中

關于糖尿病與腦卒中第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三中國2型糖尿病流行病學新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三中國2型糖尿病流行病學與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2011年3B研究納入中國25817例2型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示80%的2型糖尿病患者合并有心腦血管高危風險

2型糖尿病患者80%合并心腦血管高危風險我國2型糖尿病病人心腦血管危險因素控制不佳，在中國每5個2型糖尿病病人就有4人合并心腦血管高危風險合并心腦血管高危風險80%JiL,

etal.AmJMed.

2013;126(10):925.e11-22.第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三糖尿病患者腦卒中風險增加MI風險卒中風險CV死亡風險JAMA2002;287:2570–81NEnglJMed2014;371:1972–82增加4倍增加2.5倍增加3.6倍第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三6提綱●腦卒中與血糖的關系●腦卒中血糖管理指導規(guī)范第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三中國卒中的現(xiàn)狀每十萬發(fā)病率＜97＜127＜143＜213＞213＜164卒中已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中作為中國首要死亡原因，造成了22.45%的死亡第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三82007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結果

2010年2014年亞太NO1高發(fā)病率中國卒中的現(xiàn)狀世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達700多萬，發(fā)病率每年上升8.7%。預測：如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有400萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將有600萬人死于腦卒中第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三高死亡率中國腦卒中的現(xiàn)狀標準化死亡率（單位）1/10萬）2010年及2013年全球疾病負擔研究（GBD）：中國的數(shù)據(jù)顯示腦卒中是中國第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復發(fā)高復發(fā)率卒中長期復發(fā)風險高1.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國高達40%的門診卒中患者是復發(fā)病例1每6個缺血性卒中患者中有1人卒中復發(fā)2*每3個缺血性卒中患者中有1人卒中復發(fā)1第1年5年內(nèi)缺血性卒中病理基礎長期存在，長期復發(fā)風險高我國腦卒中復發(fā)率占世界首位第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三高致殘率中國卒中的現(xiàn)狀

高致殘率：我國現(xiàn)存腦血管病中約70%存在殘疾，30%存在重度殘疾。第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三中國腦卒中危險因素腦卒中體力活動不足睡眠呼吸紊亂、睡眠過多心臟病非瓣膜性房顫165432膳食與營養(yǎng)不良生活習慣高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三13中國：66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)?，張國華等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況n=557第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三14美國：卒中恢復期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復期血糖異常流行病學研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三15葡萄糖是腦組織最重要的能量來源腦組織占全身體重的2%，卻消耗全身25%的葡萄糖。葡萄糖是腦部，尤其是大腦最重要的能量來源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲備也極其有限。血糖過高或過低均會對腦組織產(chǎn)生不良影響。AnthonyLMcCall.EuropeanJournalofPharmacology,2004,490:147-158.腦組織占全身體重2%2%腦組織消耗全身25%的葡萄糖25%12.5倍!第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三16高血糖是卒中的獨立危險因素9項大型臨床研究結果卒中類型病例數(shù)糖尿病比例（%）相對危險度男性（95％CI）相對危險度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－BairdTA,etal.JClinNeurosci2002,9(6):618-626.第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三17高血糖是卒中復發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復發(fā)危險比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復發(fā)風險是非糖尿病患者的2倍。第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三18最終梗死體積變化中位數(shù)cm3BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結局的關系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P≤0.05P≤0.05卒中合并高血糖增加最終梗死體積第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三19BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.卒中合并高血糖患者梗死體積變化上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。DWI3.5hDWI5天T283天評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結局的關系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三20高血糖加重卒中病情，延緩恢復入院時NIHSS評分NIHSS評分：評價卒中的嚴重程度mRS評分：評定神經(jīng)功能恢復情況出院時mRS評分0-1分比例（%）MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.P＜0.001P＜0.001奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析，結果顯示：糖尿病導致卒中預后不良。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三21P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結果顯示：糖尿病導致感染發(fā)生率明顯增加。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三22DiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風險對UKPDS研究中597例心梗患者進行分析，結果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風險增加17%，卒中死亡風險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三23血糖水平過低或過高都會損傷腦組織HiroakiKitano,etal.Diabetes,2004,53(Supplement3):S6-S15.糖代謝異常相關第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三24發(fā)生低血糖時，腦組織最先受損大腦中血糖水平遠遠低于循環(huán)。一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細胞。血糖水平（mmol/L）Abi-SaabW,etal.JCerebBloodFlowMetab,2002,22(3):271-279.第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三25低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀中樞神經(jīng)功能不全癥狀饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無力等。多為臨床醫(yī)生所熟悉。行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識障礙等。大部分低血糖發(fā)生時先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，還有相當部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識障礙或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三26低血糖引起腦損傷的機制腦組織缺糖早期出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑；而后，由于腦細胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進入腦細胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點狀壞死。嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細胞死亡，神經(jīng)細胞壞死、消失，形成腦組織軟化。嚴重、長期的低血糖癥還會引起興奮性氨基酸的釋放，進而引起神經(jīng)的損傷，包括大腦皮質、海馬、基底節(jié)等。從大腦的高級神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會由于血糖缺乏的嚴重程度及持續(xù)時間受到不同程度的影響。谷偉軍.藥品評價,2009,6(1):19-21.第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三27提綱●腦卒中與血糖的關系●腦卒中血糖管理指導規(guī)范第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三28

缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理

對于急性腦卒中/TIA患者，應盡快測量并監(jiān)測血糖；當血糖高于10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可、避免血糖過高第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三29缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理

對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應該做到盡早篩查血糖，應盡早查FPG和HbA1c，對FPG小于7mmol/L的患者急性期后應做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將HbA1c控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。

第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三30缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理

對于糖尿病病史短，預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L)。對于有嚴重低血糖事件發(fā)生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標HbA1c水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

自發(fā)性腦出血的血糖管理對于腦出血患者，應盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高，當血糖大于10.0mmol/L時應選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。對于腦出血急性期過后的患者，可參考缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三32

重癥腦卒中患者的血糖管理

對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三33靜脈胰島素治療的要點應監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1U每小時進行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三34

胰島素治療方案BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 8U/hIV,然后滴速

1U/h 11–15 滴速

0.5U/h

7–11 滴速不變

4–7 滴速

1U/h ≤4 暫停滴注X15min.

當血糖>8.7mmol/L時,

重新開始滴注胰島素，滴速

1U/h 第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

糖尿病與缺血性腦卒中對糖尿病人應采用綜合措施：用ACEI或ARB嚴格控制血壓可降低卒中的危險；控制血糖可降低微血管并發(fā)癥的危險，但嚴格控制血糖是否能降低卒中的發(fā)生風險還沒有證據(jù)；應用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒中的風險。生活方式的干預。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血