2013年-07-08-酒泉(revised)復(fù)旦卵巢腫瘤交界

概述卵巢交界性腫瘤（borderlineovariantumors,BOTs）1929年由Taylor首次報道1973年由FIGO和WHO正式命名并沿用至今發(fā)生率約為4.8/10萬人口，占上皮性卵巢腫瘤的10%～20%生物學(xué)行為介于良性和惡性之間10%～15%可發(fā)展為浸潤癌50％-80%為I期；總體預(yù)后良好：5年生存率90%-99%第一頁，共67頁。流行病學(xué)研究高危因素：原發(fā)性不孕未產(chǎn)婦高危及保護(hù)因素保護(hù)因素：口服避孕藥妊娠母乳喂養(yǎng)TropéCetal.,2009第二頁，共67頁。組織學(xué)分型病理類型文獻(xiàn)*OBGYN**漿液性43%-65%55%（158/289）粘液性35%-52%38%（111/289）其他4%-5%7%（27/289）注：*：ClaesGT等，ClinicalObstetricsandGynaecology，2012**：2002-2011年復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三頁，共67頁。漿液性交界性腫瘤雙側(cè)：1/3盆腔播散：35%浸潤性：75%為非浸潤性，10年生存率95%，惡變率2%25%為浸潤性，10年生存率60%～70%，惡變率30%SeidmanJDetal.,2004TinelliRetal.,2006漿液性交界性BOT雙側(cè)累及和非浸潤性種植對患者的預(yù)后影響不大，但是浸潤性種植的預(yù)后較差。第四頁，共67頁。粘液性交界性腫瘤TrillschFetal.,2010；TropéCetal.,2009TinelliRetal.,2006；BradleyRFetal.,2006第五頁，共67頁。特殊病理種植非浸潤性種植：上皮成分稀少,被四周反應(yīng)性纖維細(xì)胞圍繞,使上皮與間質(zhì)細(xì)胞常常融合,難以查見。

腹膜種植病灶下方組織未被累及，種植病灶和其下的良性組織（如大網(wǎng)膜或腸壁）之間的連接處有鮮明分界。浸潤性種植：

上皮成分較多,顯示高度復(fù)雜的增生或微乳頭結(jié)構(gòu)及小細(xì)胞巢,無規(guī)律的分布于間質(zhì)中。上皮不規(guī)則增生并浸潤?quán)徑蛳路降恼＝M織。微浸潤

主要反映的是卵巢腫瘤本身單個微浸潤灶最大徑≦5mm

第六頁，共67頁。卵巢交界性腫瘤分期采用FIGO分期，同卵巢癌第七頁，共67頁。臨床表現(xiàn)癥狀及體征盆塊不孕：10%～35%腹痛或腹部不適排便習(xí)慣改變持續(xù)疲勞體重減輕輔助檢查B超腫瘤標(biāo)記物：CA125,CA19-9,CEA等FauvetRetal.,2005；PaulsenTetal.,2005；PaulsenTetal.,2007第八頁，共67頁。腫瘤標(biāo)記物AFP:卵巢內(nèi)胚竇瘤鑒別第九頁，共67頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)(病理)①上皮復(fù)層>4層②每個高倍視野中有絲分裂細(xì)胞數(shù)≤4個③細(xì)胞核輕度不典型增生④細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比率增加⑤上皮乳頭和假乳頭輕度分支至復(fù)雜分支⑥上皮出芽樣突起和細(xì)胞脫落進(jìn)入腺腔⑦無明顯間質(zhì)浸潤（最基本的病理標(biāo)準(zhǔn)）允許“微浸潤”

第十頁，共67頁。治療2012NCCN有生育要求者：行保留生育功能和適當(dāng)?shù)姆制谑中g(shù)無生育要求者：行完全的分期手術(shù)無浸潤性種植者：術(shù)后密切隨訪伴浸潤性種植者：可術(shù)后密切隨訪或者跟上皮性卵巢癌處理相似，即行全面的分期手術(shù)。第十一頁，共67頁。治療根治性手術(shù)全子宮+雙附件腹腔多處活檢腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查大網(wǎng)膜、闌尾切除（粘液性交界性腫瘤）淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)累及多見于漿液性腫瘤，粘液性腫瘤少見；淋巴結(jié)是否累及不影響患者的復(fù)發(fā)率和生存率；保守性手術(shù)保留子宮和至少部分卵巢組織CamatteSetal.,2004；CadronIetal.,2007第十二頁，共67頁。保守性手術(shù)分類第十三頁，共67頁。卵巢囊腫剝除和一側(cè)附件切除的比較復(fù)發(fā)較少數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者無明顯差異；更多的臨床研究表明，卵巢囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)時間較短，且復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)方式復(fù)發(fā)（例數(shù)）總數(shù)是否囊腫剝除77885患側(cè)附件切除09797總數(shù)7175182P<0.05，2002至2011復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第十四頁，共67頁。卵巢囊腫剝除和一側(cè)附件切除的比較遠(yuǎn)期生存率：預(yù)后良好，且卵巢囊腫剝除并不增加術(shù)后的病死率妊娠率：妊娠率較高，50%以上；卵巢囊腫剝除術(shù)后是否能進(jìn)一步提高妊娠率，目前也無定論（TaejongSong

etal.,2011）雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)的術(shù)后妊娠率明顯高于一側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢囊腫剝除的患者，且術(shù)后距首次妊娠間隔時間較前者明顯縮短；但兩組的術(shù)后復(fù)發(fā)率并無明顯差異第十五頁，共67頁。卵巢囊腫剝除和一側(cè)附件切除的比較對于年輕的要求保留生育功能的患者，更多學(xué)者傾向于行患側(cè)附件切除手術(shù)，理由：復(fù)發(fā)率：單側(cè)囊剝>單側(cè)附件切除妊娠率：無差異預(yù)后：無差異單純的卵巢囊腫剝除也是可行的，尤其是在青春期患者，或雙側(cè)卵巢囊腫患者，或一側(cè)附件已行手術(shù)切除；第十六頁，共67頁。保守手術(shù)中是否必須行完全分期手術(shù)？與術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率無關(guān)大部分患者，其肉眼未見明顯病灶，多處腹膜活檢也大部分為陰性。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴清掃也并不需要。即便在晚期的BOT患者中，淋巴清掃與否也不影響其復(fù)發(fā)率和生存率。

（BenedicteL

etal.，2011）第十七頁，共67頁。單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)中是否需行對側(cè)卵巢活檢？大多數(shù)學(xué)者持否定態(tài)度術(shù)中肉眼所見基本正常的卵巢組織，其顯微鏡下病理學(xué)檢查也基本為正常組織；即使初次手術(shù)對側(cè)活檢示為正常組織，術(shù)后也易發(fā)生復(fù)發(fā)；多點活檢術(shù)后易因為發(fā)生創(chuàng)面粘連而導(dǎo)致不孕。第十八頁，共67頁。特殊病理/晚期BOT是否能行保留生育功能手術(shù)復(fù)發(fā)率極高，復(fù)發(fā)時間短，且較常見仍為浸潤性種植或可進(jìn)展為卵巢癌，也有死亡報道;年輕且有強烈生育意愿，則行保守手術(shù)仍是可行的;對于晚期BOT患者，尤其是伴有浸潤性腹膜種植或微浸潤，不建議行保守性手術(shù)。

（FerreroA

etal,2012）第十九頁，共67頁。復(fù)發(fā)性BOT再行保留生育功能的預(yù)后復(fù)發(fā)高危因素年齡術(shù)前CA125水平是否浸潤組織學(xué)類型（微乳頭型）殘余瘤體積切緣陽性

ShihKKetal.,2011處理原則強調(diào)腫瘤病灶的完全清除復(fù)發(fā)率升高，但絕大部分患者復(fù)發(fā)時仍為BOT仍可行保留生育功能手術(shù)，但術(shù)前必須告知術(shù)后需密切隨訪，仍有復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的可能第二十頁，共67頁。完成生育后是否應(yīng)立即行根治性手術(shù)

目前仍有爭議

主要決定因素：組織學(xué)亞型（是否有種植性浸潤）臨床分期保守手術(shù)類型（囊腫剝除或一側(cè)附件切除）患者自身意愿建議：可嚴(yán)密隨訪直至復(fù)發(fā)后再行手術(shù)治療復(fù)發(fā)病例或心理壓力過重的患者，也可在完成生育后再次手術(shù)一般認(rèn)為行附件切除也已足夠，無需行根治性手術(shù)

第二十一頁，共67頁。腹腔鏡手術(shù)在BOT保留生育功能中的應(yīng)用價值

術(shù)中囊腫破裂：腹腔鏡手術(shù)中也存在這個問題；但是否會影響其術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率，尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，術(shù)中囊腫更易破裂，且手術(shù)分期不完全或不準(zhǔn)確可能性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但并不影響生存率。第二十二頁，共67頁。腹腔鏡手術(shù)在BOT保留生育功能中的應(yīng)用價值隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，尤其隨著取物袋的使用，極大地降低了卵巢囊腫術(shù)中破裂囊液外溢及醫(yī)源性的切口種植轉(zhuǎn)移的可能性。

在經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作下進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)中檢查，腹腔鏡的保守手術(shù)是安全可行的第二十三頁，共67頁。腹腔鏡手術(shù)在BOT保留生育功能中的應(yīng)用價值大規(guī)模的研究表明，腹腔鏡和開腹手術(shù)術(shù)后妊娠率無明顯差異腹腔鏡下的保守手術(shù)：術(shù)后恢復(fù)快、粘連少，妊娠率高且未見妊娠合并癥；同時，妊娠過程對疾病本身也無明顯影響（FarrR.N

etal.，2010）第二十四頁，共67頁。隨訪開腹腹腔鏡P值例數(shù)10962術(shù)后月經(jīng)

情況正常4881.36%3376.74%P>0.05不正常1118.64%1023.26%更年期癥狀有2623.85%1117.74%P>0.05無7376.15%5182.26%妊娠有1773.91%1191.67%P>0.05無626.09%18.33%復(fù)發(fā)有54.59%46.45%P>0.05無10495.41%5893.55%I期BOT開腹和腹腔鏡手術(shù)術(shù)后比較2002-2011年復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第二十五頁，共67頁。小結(jié)平均發(fā)病年齡較輕，大部分患者有生育要求預(yù)后良好，尤其是I期患者，10年生存率極高，接近100％保留生育功能手術(shù)會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，但多數(shù)患者復(fù)發(fā)后仍為BOT，能再次成功手術(shù)治療，并不影響其遠(yuǎn)期生存率保留生育功能術(shù)后妊娠率較高，可達(dá)到50％以上保留生育功能手術(shù)對年輕的未生育的BOT患者是需要的而且是安全可行的第二十六頁，共67頁。ThankYou!第二十七頁，共67頁。博士生：李俊導(dǎo)師：鹿欣2013-07-08微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用第二十八頁，共67頁。女性生殖器解剖第二十九頁，共67頁。腹腔鏡陰道鏡宮腔鏡第三十頁，共67頁。婦科微創(chuàng)陰道鏡Colposcopy宮腔鏡Hysteroscopy腹腔鏡Laparoscopy達(dá)芬奇手術(shù)Roboticsurgery陰式手術(shù)Vaginalsurgery產(chǎn)科微創(chuàng)胎兒鏡羊膜鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用第三十一頁，共67頁。陰道鏡

Colposcopy第三十二頁，共67頁。宮頸糜爛分度

輕度

中度

重度宮頸糜爛分型

單純型

顆粒型

乳突型第三十三頁，共67頁。宮頸息肉Cervicalpolyps第三十四頁，共67頁。陰道鏡宮頸活組織檢查適應(yīng)證宮頸糜爛接觸出血，疑宮頸癌；宮頸防癌涂片III級或以上；宮頸防癌涂片II級，經(jīng)抗炎治療仍為II級；陰道鏡可疑陽性或陽性；宮頸贅生物；疑有外陰特異性感染，如尖銳濕疣需明確病變性質(zhì)；禁忌證外陰陰道急性炎癥；月經(jīng)期，妊娠期；

第三十五頁，共67頁。宮頸活組織檢查方法：體位：膀胱截石位；消毒，鋪巾；陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸；根據(jù)需要選取取材部位，剪取或鉗取組織；有蒂的自蒂部剪下；3，6，9，12點取材止血：壓迫，電凝，縫扎；病理：冷凍或固定后常規(guī)組織學(xué)檢查；第三十六頁，共67頁。宮頸錐切和陰道鏡第三十七頁，共67頁。宮腔鏡

Hysteroscopy第三十八頁，共67頁。宮腔鏡檢查適應(yīng)證縱隔子宮畸形宮腔占位子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜癌粘膜下子宮肌瘤宮腔內(nèi)組織殘留不孕癥疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核（非活動期）禁忌證生殖道急性或亞急性炎癥；術(shù)前體溫>37.5°C可疑妊娠；嚴(yán)重全身疾病，不能耐受手術(shù)；

第三十九頁，共67頁。腹腔鏡

Laparoscopy

第四十頁，共67頁。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦科中應(yīng)用的歷史1947法國RaoulPalmer,首次報道250例診斷性腹腔鏡1972JordanPhillips成立AAGL1979Phillips診斷來中國，診斷性腹腔鏡開展1988HarryReich第一例腹腔鏡下子宮切除1990Nezat第1例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)2006SertandAbelerdaVinci宮頸癌根治術(shù)第四十一頁，共67頁。腹腔鏡常用手術(shù)器械穿刺器Trocar：10mm,5mm,12mm,15mm鏡頭Camera顯示器Monitor超聲刀Harmonicscalpel持針器Needleholder雙極電凝BipolarCOAG單級電刀MonopolarCOAG第四十二頁，共67頁。腹腔鏡腹部穿刺孔選擇

臍孔

麥?zhǔn)宵c

反麥?zhǔn)宵c

恥骨上下腹正中

第四十三頁，共67頁。腹腔鏡在婦科中的應(yīng)用

LaparoscopyinGynecology不孕癥：檢查和治療宮外孕輸卵管切開取胚輸卵管切除子宮內(nèi)膜異位癥卵巢內(nèi)異癥深部內(nèi)異癥卵巢囊腫盆腔膿腫婦科良性腫瘤子宮肌瘤肌瘤剝出全子宮切除卵巢良性腫瘤畸胎瘤，纖維瘤等婦科惡性腫瘤：子宮內(nèi)膜癌早期宮頸癌早期卵巢癌交界性卵巢腫瘤第四十四頁，共67頁。不孕癥檢查和治療輸卵管結(jié)扎術(shù)后感染因素

輸卵管炎性粘連、積水粘連

闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管狹窄或阻塞

輸卵管妊娠藥物保守治療

/保守性手術(shù)治療輸卵管結(jié)核輸卵管遠(yuǎn)端和狹部均有阻塞曾行輸卵管傘端切除、輸卵管損害，長度<4cm結(jié)節(jié)型輸卵管積水

多發(fā)性、彌漫性輸卵管內(nèi)膜炎粘連活動性盆腔感染適應(yīng)癥禁忌癥第四十五頁，共67頁。腹腔鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備盆腔病變程度評估子宮及輸卵管通暢情況檢查子宮輸卵管碘油造影（HSG）

不孕原因評估排卵功能丈夫精液常規(guī)輸卵管因素子宮畸形第四十六頁，共67頁。LAPAROSCOPYinINFERTILITY第四十七頁，共67頁。第四十八頁，共67頁。輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)第四十九頁，共67頁。子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位生長病因尚未完全清楚為激素依賴性疾病病灶廣泛性，病理表現(xiàn)多樣性呈慢性病程，保守治療后常面臨復(fù)發(fā)問題良性疾病，惡性生物學(xué)行為（如浸潤、復(fù)發(fā)、播散、轉(zhuǎn)移）第五十頁，共67頁。影像學(xué)檢查

------超聲檢查巧克力囊腫超聲圖像子宮腺肌癥超聲圖像超聲是影像學(xué)診斷中最常使用的檢查方法第五十一頁，共67頁。子宮內(nèi)膜異位癥Endometriosis

第五十二頁，共67頁。子宮肌瘤Uterinemyoma肌瘤剝出

全子宮切除第五十三頁，共67頁。腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用子宮內(nèi)膜癌宮頸癌卵巢癌1991QuerleuinFrance首次報道腹腔鏡下盆腔淋巴清掃第五十四頁，共67頁。單孔腹腔鏡手術(shù)

SinglePortLaparoscopicSurgery

第五十五頁，共67頁。機器人手術(shù)RoboticsurgeryApril2005daVinci（達(dá)芬奇）SurgicalSystem得到美國FDA認(rèn)證；2006SertandAbeler盆腔淋巴清掃第五十六頁，共67頁。第五十七頁，共67頁。第五十八頁，共67頁。ObesityandHumanDiseasesObesityhasbeenimplicatedinthedevelopmentofType2diabetesHeartdiseaseStrokeHypertensionGallbladderdiseaseOsteoarthritisSleepapneaAsthmaPsychologicaldisordersordifficultiesSomecancers,includingendometrialbreast,ovariancaComplicationsofpregnancyHirsuitismMenstrualabnormalitiesStressincontinenceIncreasedsurgicalrisk

Microinvasivesurgery第五十九頁，共67頁。

微創(chuàng)在婦科廣泛應(yīng)用輸卵管不孕癥子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠卵巢囊腫盆腔炎性疾病婦科良惡性腫瘤盆底功能障礙

小結(jié)第六十頁，共67頁。GoalsofSurgicalTreatmentbenefitsrisksmicro-invasivebestlong-term

survivalQoLimprovementminimalcomplicationsfunctionpreservation

第六十一頁，共67頁。

LaparoscopyinGynecology

手術(shù)微創(chuàng)術(shù)后病率低傷口美觀術(shù)后恢復(fù)快住院時間短并發(fā)癥少經(jīng)濟成本？Microinvasivesurgery

Whatistheadvantage?第六十二頁，共67頁。簡介復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，由滬上首家婦孺醫(yī)院——西門婦孺醫(yī)院發(fā)展而來，是美國人MargaretWil